न्‍या य नि र्ण य

(व्‍दाराः- मा. सौ. रुपाली धै. घाटगे, सदस्‍या)

1.     तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे.  तक्रार अर्जातील थोडक्‍यात कथन पुढीलप्रमाणे—

      तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे Happy Family Floater Policy ता. 23/7/2020 रोजीपासून उतरविलेली होती. त्‍याचा पॉलिसी क्र.162602/48/2015/535 असून कालावधी दि.23/06/2014 ते दि. 22/6/2015 असा होता.  तसेच सदर पॉलिसीची मुदत संपलेनंतर तक्रारदार यांनी वेळोवेळी नियमितपणे वि.प. यांचेकडे पॉलिसीचे नूतनीकरण करुन घेतलेले असून ता. 23/6/2017 ते 22/6/18 या कालावधीकरिता पॉलिसी नं. 132602/48/2018/322 अशी पॉलीसी घेतलेली असून सदर पॉलिसी अंतर्गत विमा सरक्षणाची हमी रक्‍कम रु. 5 लाख इतकी होती. तक्रारदार हे अजूनही उपचार घेतले असलेमुळे तक्रारदार यांना सदरकामी हजर राहून काम चालविणेचे अडचणीचे होत असलेने त्‍यांनी आपले जावई परवेज सलाऊद्दीन काजी यांना वटमुखत्‍यारधारक म्‍हणून नेमले आहे.  यातील तक्रारदार यांना अचानकपणे डोळे दुखण्‍याचा व चक्‍कर येण्‍याचा त्रास झाला. तसेच ते बोलताना अडखळू लागले, चालताना याचे असंतुलन होवू लागले. म्‍हणून त्‍यांना विन्‍स हॉस्‍पीटल कोल्‍हापूर येथे ता. 2/12/2017 रोजी अॅडमिट करण्‍यात आले.  सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये आवश्‍यक उपचार देण्‍यात आले. त्‍यानंतर 19/12/2017 रोजी डॉ कोराने यांचे सनराईज हॉस्‍पीटल येथे अॅडमिट करण्‍यात आले. सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये तक्रारदार हे दि.5/1/2018 पर्यंत अॅडमिट होते. त्‍यानंतर तक्रारदार यांचेवर डॉ ऋतुराज शिंदे यांचेकडे फिजिओथेरपीचा उपचार करण्‍यात आले.  तक्रारदारावर अद्यापही वैद्यकीय उपचार चालू आहेत.  सबब, तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे पॉलिसी अंतर्गत क्‍लेम मिळणेकरिता संबंधीत कागदपत्रे जोडून क्‍लेमची मागणी केली असता वि.प. यांनी तक्रारदार यांना झालेला आजार हा पॉलिसी शेडयुलमधील Exclusion 4.15 अनुवंशिक रोग असलेने सदर पॉलिसी अंतर्गत कव्‍हर होत नाही.   तसेच तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनीचे पत्र मिळालेनंतर 15 दिवसांचे आत आजाराबाबत योग्‍य ते स्‍पष्‍टीकरण कागदपत्रांसहीत न दिलेने तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकारला.  सबब, वि.प. यांनी सदर कारणास्‍तव तक्रारदार यांचा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे.  सबब, वि.प. यांचेकडून विमा संरक्षणाची हमी रक्‍कम रु. 5 लाख मिळावेत, सदर रकमेवर 12 टक्‍केप्रमाणे व्‍याज मिळावे, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.40,000/- व तक्रारअर्जाचा खर्च रु.20,000/- देणेचा आदेश वि.प. यांना व्‍हावा अशी मागणी तक्रारदाराने केली आहे. 

2.    तक्रारदाराने सदरकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादी सोबत वटमुखत्‍यारपत्र, पॉलिसी, वि.प. यांचे क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, ट्रीटमेंट पेपर, बिले, फायनल बिल इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

3.    वि.प. यांनी याकामी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जास म्‍हणणे दाखल केले आहे.  वि.प. यांचे कथनानुसार, वि.प.क्र.1 यांच्‍या प्रोसिजरप्रमाणे सदर तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांची पडताळणी केली असता असे खात्रीशीररित्‍या दिसून आले की, तक्रारदार यांना झालेला त्रास हा अचानक झालेला नसून तो त्‍यांच्‍यामध्‍ये अनुवंशिक आहे.  सबब, Exclusion 4.15 प्रमाणे अनुवंशिक रोग सदर पॉलिसी अंतर्गत कव्‍हर होत नसलेने तक्रारदार यांचा दावा मान्‍य करणे अशक्‍य होते. 15 दिवसांच्‍या आत तुमचे स्‍पष्‍टीकरण न आलेस अंतरिम दावा नाकारला जाईल अशी लेखी सूचना तक्रारदार यांना वि.प. यांनी दिलेली होती.  परंतु तक्रारदार हे आजतागायत कोणतेही स्‍पष्‍टीकरण अथवा कागदपत्रे घेवून वि.प. क्र.1 यांचेकडे आलेले  नाहीत.  सबब, वि.प. क्र.1 यांनी तक्रारदार यांचा दावा न्‍यायोचितरित्‍या नाकारला आहे.  सबब, तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करण्‍यात यावा अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.

4.    वि.प. यांनी याकामी पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

5.   तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज, वि.प.यांचे म्‍हणणे, दाखल केलेली अनुषंगिक कागदपत्रे, तक्रारदाराचे व वि.प. यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र, लेखी युक्तिवाद यांचा विचार करता निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

कारणमिमांसा –

मुद्दा क्र. 1 व 2 –

6.    तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे Happy Family Floater Policy ता. 23/7/2020 रोजीपासून उतरविलेली होती. त्‍याचा पॉलिसी क्र.162602/48/2015/535 असून कालावधी दि.23/06/2014 ते दि. 22/6/2015 असा होता.  तसेच सदर पॉलिसीची मुदत संपलेनंतर तक्रारदार यांनी वेळोवेळी नियमितपणे वि.प. यांचेकडे पॉलिसीचे नूतनीकरण करुन घेतलेले असून ता. 23/6/2017 ते 22/6/18 या कालावधीकरिता पॉलिसी नं. 132602/48/2018/322 अशी पॉलीसी घेतलेली असून सदर पॉलिसी अंतर्गत विमा सरक्षणाची हमी रक्‍कम रु. 5 लाख इतकी होती.  प्रस्‍तुतची पॉलिसीच्‍या नूतनीकरणाबाबत वाद नाही.  सदरची पॉलिसी वि.प. यांनी नाकारलेली नाही.  सबब, तक्रारदार हे वि.प. यांचे ग्राहक आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.   सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

7.    तक्रारदार हे सद्यपरिस्थितीत उपचार घेतले असलेमुळे तक्रारदार यांना सदरकामी हजर राहून काम चालविणेचे अडचणीचे होत असलेने त्‍यांनी आपले जावई परवेज सलाऊद्दीन काजी यांना वटमुखत्‍यारधारक म्‍हणून नेमले आहे.  तक्रारदार यांना अचानकपणे डोळे दुखण्‍याचा व चक्‍कर येण्‍याचा त्रास झाला. तसेच ते बोलताना अडखळू लागले, चालताना याचे असंतुलन होवू लागले. म्‍हणून त्‍यांना विन्‍स हॉस्‍पीटल कोल्‍हापूर येथे ता. 2/12/2017 रोजी अॅडमिट करण्‍यात आले.  सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये आवश्‍यक उपचार देण्‍यात आले. त्‍यानंतर 19/12/2017 रोजी डॉ कोराने यांचे सनराईज हॉस्‍पीटल येथे अॅडमिट करण्‍यात आले. सदर हॉस्‍पीटलमध्‍ये तक्रारदार हे दि.5/1/2018 पर्यंत अॅडमिट होते. त्‍यानंतर तक्रारदार यांचेवर डॉ ऋतुराज शिंदे यांचेकडे फिजिओथेरपीचा उपचार करण्‍यात आले.  तक्रारदारावर अद्यापही वैद्यकीय उपचार चालू आहेत.  सबब, तक्रारदार यांनी वि.प. यांचेकडे पॉलिसी अंतर्गत क्‍लेम मिळणेकरिता संबंधीत कागदपत्रे जोडून क्‍लेमची मागणी केली असता वि.प. यांनी तक्रारदार यांना झालेला आजार हा पॉलिसी शेडयुलमधील Exclusion 4.15 अनुवंशिक रोग असलेने सदर पॉलिसी अंतर्गत कव्‍हर होत नाही.   तसेच तक्रारदार यांनी वि.प. कंपनीचे पत्र मिळालेनंतर 15 दिवसांचे आत आजाराबाबत योग्‍य ते स्‍पष्‍टीकरण कागदपत्रांसहीत न दिलेने तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकारला.  सबब, वि.प. यांनी सदर कारणास्‍तव तक्रारदार यांचा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली का ?  हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो. 

8.    सदर मुद्याचे अनुषंगाने वि.प. यांनी दाखल केलेल्‍या म्‍हणण्‍याचे अवलोकन करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांची तक्रार परिच्‍छेदनिहाय नाकारलेली आहे.  वि.प.क्र.1 यांच्‍या प्रोसिजरप्रमाणे सदर तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांची पडताळणी केली असता असे खात्रीशीररित्‍या दिसून आले की, तक्रारदार यांना झालेला त्रास हा अचानक झालेला नसून तो त्‍यांच्‍यामध्‍ये अनुवंशिक आहे.  सबब, Exclusion 4.15 प्रमाणे अनुवंशिक रोग सदर पॉलिसी अंतर्गत कव्‍हर होत नसलेने तक्रारदार यांचा दावा मान्‍य करणे अशक्‍य होते. 15 दिवसांच्‍या आत तुमचे स्‍पष्‍टीकरण न आलेस अंतरिम दावा नाकारला जाईल अशी लेखी सूचना तक्रारदार यांना वि.प. यांनी दिलेली होती.  परंतु तक्रारदार हे आजतागायत कोणतेही स्‍पष्‍टीकरण अथवा कागदपत्रे घेवून वि.प. क्र.1 यांचेकडे आलेले  नाहीत.  सबब, वि.प. क्र.1 यांनी तक्रारदार यांचा दावा न्‍यायोचितरित्‍या नाकारला आहे असे वि.प. यांनी म्‍हणणे दाखल केले आहे.  सबब, वि.प. यांचे म्‍हणणे, तक्रारदार यांचे पुरावा शपथपत्र तसेच दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन करता, प्रस्‍तुत तक्रारदार यांनी तक्रारीसोबत तक्रारदार यांचे वटमुखत्‍यारपत्र, वि.प. यांनी तक्रारदार यांना दिलेली पॉलिसीची प्रत, तसेच वि.प. यांचे क्‍लेम नाकारलेचे पत्र इ. कागदपत्रे दाखल केलेली आहेत.  सदरची कागदपत्रे वि.प. यांनी नाकारलेली नाहीत.  प्रस्‍तुकामी अ.क्र.4 ला तक्रारदार यांनी विन्‍स हॉस्‍पीटल येथील ट्रान्‍स्‍फर समरी दाखल केलेली असून सदर समरीचे अवलोकन करता,

      History – 35 years old male brought by relatives with

                            sudden onset of headache and giddiness since today 9.15 p.m.

                            Difficulty in speaking since then

                            Imbalance while walking since then

            On Exam – Patient is drowsy, confused, disoriented occasionally obeying

                               Commands

            Diagnosis – Right temporo Parietal acute on chronic SDH with Chronic Renal

                                Failure

            Patient stable but increased urea 199 and createnine 6.0 so medication was rationalised.  Nephrologist Dr. Abhijit Korane was consulted and case was discussed with relatives. 

सबब सदरच्‍या समरीवरुन तक्रारदार यांना अचानक डोकेदुखी सुरु लागल्‍यामुळे आणि चक्‍कर येवू लागली (giddiness) बोलताना अडखळू लागले, असंतुलन होऊ लागले. त्‍याकरिता तक्रारदार यांना वैद्यकीय उपचार देणेत आले. तसेच तक्रारदार हे तदनंतर स्‍थीर झालेले होते. तथापि तक्रारदार यांची युरिया व क्रिएटीनीन यांचेमध्‍ये वाढ झालेने तक्रारदार यांना डॉ अभिजीत कोराने यांचेकडे उपचारासाठी पाठविण्‍यात आलेले होते ही बाब दिसून येते.  सदरची ट्रान्‍स्‍फर समरी वि.प. यांनी नाकारलेली नाही.  तसेच सदर ट्रान्‍स्‍फर समरीमध्‍ये तक्रारदार यांना झालेला आजार हा अनुवंशिक आजार होता असे नमूद नाही.  परंतु वि.प. यांनी त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांची पडताळणी केली असता खात्रीशीररित्‍या दिसून आले की तक्रारदार यांना झालेला हा त्रास अचानक नसून तो त्‍यांच्‍यामध्‍ये अनुवंशिक आहे असे नमूद केले आहे.  तथापि वि.प. यांनी सदर कथनाच्‍या अनुषंगाने कोणताही वैद्यकीय पुरावा अथवा त्याअनुषंगाने डॉक्‍टरांचे पुरावा शपथपत्र सदरकामी दाखल केलेले नाही.  वि.प. यांनी त्‍यांची कथने पुराव्‍यानिशी शाबीत केलेली नाहीत. 

9.    सबब, तक्रारदार यांनी त्‍यांच्‍या पुरावा शपथपत्रामध्‍ये तक्रारदार यांना सदरचा त्रास हा ऑक्‍टोबर 2017 मध्‍ये उद्भवला होता.  त्‍यानंतर ते सदर त्रासापोटी ता. 2/12/2017 रोजी पहिल्‍यांदा विन्‍स हॉस्‍पीटलमध्‍ये उपचारासाठी अॅडमिट दाखल झाले होते ही बाब पुरावा शपथपत्राने कथन केलेले आहे.  त्‍याकारणाने सदरचा त्रास अथवा आजार तक्रारदार यांना पूर्वीपासून होता अगर अनुवंशिक होता ही बाब सिध्‍द होत नाही.  तसेच तक्रारदार यांनी सदर पॉलिसीचे नियमितपणे नूतनीकरण सन 2014 पासून सन 2018 पर्यंत केलेले असलेने तक्रारदार यांची पॉलिसी ही अद्याप अस्तित्‍वात आहे.  त्‍या कारणाने तक्रारदार हे सदर पॉलिसीचा लाभ मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षास हे आयेाग येत आहे.  सबब वि.प. यांनी पॉलिसीचा मूळ हेतू विचारात न घेता चुकीच्‍या कारणास्‍तव तक्रारदार यांचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.3     

10.   उपरोक्‍त मुद्दा क्र.1 व 2 मधील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प. यांनी तक्रारदार यांचा विमा क्‍लेम नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे.  प्रस्‍तुकामी तक्रारदार यांनी आयोगामध्‍ये रक्‍कम रु. 5 लाखाची मागणी वि.प. यांचेकडून केलेली आहे.  त्‍याअनुषंगाने तक्रारदार यांनी विन्‍स हॉस्‍पीटलकडील आय.पी.डी. फायनल बिल दाखल केलेले असून सदर बिलामध्‍ये रक्‍कम रु.2,22,400/- नमूद आहे तसेच श्री स्वामी समर्थ फिजिओथेरपी, डॉ ऋतुराज शिंदे यांचेकडील ता. 17/4/2018 रोजीचे व ता. 27/6/2018 रोजीची बिले दाखल असून सदर बिलांवर अनुक्रमे रु.58,800/- व रु.70,000/- असे नमूद आहे.  सदरची बिले वि.प. यांनी नाकारलेली नाहीत.    तक्रारदार यांचे वकीलांनी सनराईज हॉस्‍पीटलचे बिलामध्‍ये रु. 2,23,900/- इतके असून त्‍यापैकी paid amount Rs.2,20,000/- इतकी आहे व नजरचुकीने रु.1,75,000/- नमूद केलेची पूरसीस दाखल केली आहे.  त्‍यानुसार सदर सनराईज हॉस्‍पीटलचे बिल दाखल केलेले आहे. सदरची बाब वि.प. यांनी नाकारलेली नाही.  परंतु श्री साईदत्‍त एंटरप्राइझेस यांचेकडून उपकरणे खरेदी केली व त्‍यासाठी एकदंरीत रु.2,70,000/- इतका खर्च आला, अशी मागणी आयोगात केलेली आहे.  तथापि त्‍याअनुषंगाने तक्रारदार यांनी कोणतेही हॉस्‍पीटलचे बिल अथवा उपकरणे खरेदी केलेची पावती सदरकामी दाखल केलेली नाहीत.  सबब, तक्रारदार हे रक्‍कम रु. 2,70,000/- पुराव्‍याअभावी मिळणेस अपात्र आहेत या निष्‍कर्षास हे आयोग येत आहे. 

12.   सबब, वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाच्‍या सेवेत त्रुटी केलेली आहे.  तक्रारदार यांनी Happy Family Floater Policy अंतर्गत वैद्यकीय उपचारापोटी रक्‍कम रु.5,00,000/- ची पॉलिसी उतरविलेली आहे. सदरचे विमा पॉलिसीचे अवलोकन करता  Sum insured Rs.5,00,000/- आहे.  त्‍याबाबत वाद नाही.  सबब, तक्रारदार हे वि.प. विमा कंपनी यांचेकडून Happy Family Floater Policy अंतर्गत रक्‍कम रु. 5,00,000/- मिळणेस पात्र आहेत.  तसेच सदर रकमेवर तक्रार दाखल तारीख 21/01/2019 पासून सदरची संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदार यांना मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 6 टक्‍के प्रमाणे व्‍याज मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब, मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.4

13.   वि.प. यांनी तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेने तक्रारदार हे वि.प. यांचेकडून मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.8,000/- व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.5,000/- मिळणेस पात्र आहेत.  सबब, मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर हे आयोग होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र.5  -  सबब आदेश.