// जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच, अमरावती //
ग्राहक तक्रार क्रमांक : 252/2014
दाखल दिनांक : 21/11/2014
निर्णय दिनांक : 06/04/2015
गंगाप्रसाद रामधर निशाद
वय 54 वर्षे, व्‍यवसाय – व्‍यापार
रा. व्‍दारा हॉटेल मंगलम, जफरजीन प्‍लॉट
अमरावती ता.जि. अमरावती : तक्रारकर्ता
// विरुध्‍द //
द ओरीएंटल इंन्‍शुरन्‍स कं.लि.
तर्फे डिव्‍हीजलन मॅनेजर
सौभाग्‍य, दुसरा माळा, बडनेरा रोड,
अमरावती : विरुध्‍दपक्ष
गणपूर्ती : 1) मा. मा.के. वालचाळे, अध्‍यक्ष
2) मा. रा.कि. पाटील, सदस्‍य
तक्रारकर्ता तर्फे : अॅड. कलंत्री
विरुध्‍दपक्षा तर्फे : अॅड. मांडवगडे
: : न्‍यायनिर्णय : :
(पारित दिनांक 06/04/2015)
ग्राहक तक्रार क्रमांकः 252/2014
..2..
मा. मा.के. वालचाळे, अध्‍यक्ष
1. तक्रारदाराने हा अर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 12 प्रमाणे या मंचा समोर सादर केला.
2. तक्रारदाराचे कथना प्रमाणे त्‍याने विरुध्‍दपक्षा कडून दि. २९.६.२०१३ ते २८.६.२०१४ या कालावधीसाठी हॅपी फॅमिली फ्लोटर मेडिक्‍लेम पॉलिसी (यापुढे मेडिक्‍लेम पॉलिसी असे संबोधण्‍यात येईल) त्‍याच्‍या कुंटुबियासाठी काढली होती.
3. तक्रारदाराचे कथना प्रमाणे दि. १४.६.२०१४ रोजी त्‍याचा मुलगा कौस्‍तुभ याचा अपघात झाला, ज्‍यात त्‍याला बराच मार लागला होता. कौस्‍तुभ यास डॉ. सावदेकर यांच्‍या सुयेश हॉस्‍पीटल अमरावती येथे नेण्‍यात आले तेथे त्‍याला भरती करण्‍यात येऊन दि. २४.६.२०१४ पर्यंत त्‍याच्‍यावर औषध उपचार करण्‍यात आला. तक्रारदारास कौस्‍तुभ याच्‍या वैद्यकीय उपचारासाठी रु. ८२,२४१/- खर्च आला.
4. दि. २४.६.२०१४ रोजी कौस्‍तुभ याला दवाखान्‍यातून सुटी देण्‍यात आल्‍या नंतर तक्रारदाराने दि. १४.७.२०१४ रोजी विमा पॉलिसी अंतर्गत वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्ती मिळण्‍यासाठी अर्ज केला होता परंतु विरुध्‍दपक्षाने कौस्‍तुभ हा अपघाताच्‍या वेळेस दारुच्‍या अमलाखाली होता असे कारण देवून
ग्राहक तक्रार क्रमांकः 252/2014
..3..
प्रतिपुर्तीची रक्‍कम देण्‍याचे नाकारले, त्‍यांची ही कृती सेवेतील त्रुटी होते. वास्‍तविक डॉ. सावदेकर यांनी जो फॉर्म भरुन दिला होता तो विरुध्‍दपक्षाकडे पाठविण्‍यात आला होता. ज्‍यात हे स्‍पष्‍ट नमूद आहे की, कौस्‍तुभ हा अपघाताच्‍या वेळेस दारु पिलेला नव्‍हता, असे असतांना चुकीच्‍या कारणावरुन प्रतिपुर्तीची रक्‍कम देण्‍याचे विरुध्‍दपक्षाने टाळले. ज्‍यामुळे तक्रारदारास मानसिक त्रास झालेला आहे व त्‍यासाठी नुकसान भरपाई मिळावी म्‍हणून हा तक्रार अर्ज दाखल केला.
5. विरुध्‍दपक्ष यांनी निशाणी 11 ला त्‍यांचा लेखी जबाब दाखल केला ज्‍यात त्‍यांनी हे कबुल केले की, तक्रारदाराने मेडिक्‍लेम पॉलिसी काढली होती परंतु त्‍यांच्‍या कथना प्रमाणे ती सन २०११ पासुन घेण्‍यात आली होती. तक्रारदाराचा विमा पॉलिसी अंतर्गत वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपुर्ती मिळण्‍याचा अर्ज हा नामंजूर केल्‍याची बाब विरुध्‍दपक्षाने कबुल केली. त्‍यांनी असे कथन केले की, T.P.A. यांनी घेतलेल्‍या निर्णयाप्रमाणे प्रतिपुर्तीची रक्‍कम देण्‍याचे नाकारले. कौस्‍तुभ हा दवाखान्‍यात वैद्यकीय उपचार घेण्‍यासाठी आला असतांना दारुच्‍या अमलाखाली होता अशी नोंद डिस्‍चार्ज कार्डवर घेण्‍यात आली होती. पॉलिसीच्‍या अट क्र. 4.8 नुसार तक्रारदाराचा अर्ज हा नामंजूर करण्‍यात आला आहे. तसेच
ग्राहक तक्रार क्रमांकः 252/2014
..4..
तक्रारदाराने डिस्‍चार्ज कार्डची प्रत तक्रार अर्जासोबत दाखल केलेली नाही व ती या मंचासमोर आणण्‍यास त्‍यांनी हेतुपुरस्‍सर टाळलेआहे. विरुध्‍दपक्ष यांनी तक्रारदाराने केलेल्‍या नुकसान भरपाईची मागणी ही नाकारली व शेवटी असे कथन केलेले की, त्‍यांनी कोणतीही सेवेत त्रुटी केली नाही व त्‍यामुळे तक्रार अर्ज रद्द करण्‍यात यावा अशी विनंती केली.
6. तक्रारदाराने निशाणी 14 ला प्रतिउत्‍तर दाखल केले.
7. दोन्‍ही पक्षातर्फे वकीलांचा युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात आला व निशाणी 1 वर दि. ९.२.२०१५ रोजी आदेश करण्‍यात आला व त्‍या आदेशानुसार डॉ. सावदेकर यांनी निशाणी 18 ला त्‍यांचा अहवाल दाखल केला जो पुरसीस निशाणी 20 प्रमाणे तक्रारदाराने स्विकारला व विरुध्‍दपक्षाने निशाणी 21 प्रमाणे त्‍यावर आक्षेप नोंदविला.
8. तक्रार अर्ज, लेखी जबाब, तक्रारदारा तर्फे अॅड. श्री. कलंत्री व विरुध्‍दपक्षा तर्फे अॅड. श्री. मांडवगडे यांचा युक्‍तीवाद ऐकला त्‍यावरुन खालील मुद्दे विचारात घेण्‍यात आले.
मुद्दे उत्‍तरे
- विरुध्‍दपक्षाने तक्रारदाराचा प्रतिपुर्ती
मिळण्‍याचा अर्ज नामंजूर करुन सेवेत
त्रुटी केली आहे का ? .... होय
ग्राहक तक्रार क्रमांकः 252/2014
..5..
- आदेश ? ... अंतीम आदेशा प्रमाणे
कारणमिमांसा ः-
9. विरुध्‍दपक्ष यांनी तक्रारदाराने दि. २९.६.२०१३ ते २८.६.२०१४ या कालावधीची मेडिक्‍लेम पॉलिसी काढली होती जी तक्रारदार व त्‍यांचे कुटुंबिय यांच्‍यासाठी होती ही बाब कबुल केली आहे तसेच विरुध्‍दपक्षाने या पॉलिसी अंतर्गत प्रतिपुर्ती मिळण्‍याचा अर्ज T.P.A. यांनी घेतलेल्‍या निर्णयाप्रमाणे नामंजूर केला ही बाब देखील विरुध्‍दपक्षाने कबुल केली आहे.
10. विरुध्‍दपक्षातर्फे अॅड. श्री. मांडवगडे यांनी असा युक्‍तीवाद केला की, कौस्‍तुभ याला डॉ. सावदेकर यांच्‍या सुयेश हॉस्‍पीटल मध्‍ये वैद्यकीय उपचार घेतल्‍यानंतर दि. २४.६.२०१४ रोजी सुटी देण्‍यात आली. त्‍यावेळेस डिस्‍चार्ज कार्ड देण्‍यात आले त्‍यावर अशी नोंद आहे की, कौस्‍तुभ हा अपघात नंतर दि. १४.६२०१४ रोजी वैद्यकीय उपचारासाठी आला असतांना तो दारु पिलेला होता अशी नोंद या डिस्‍चार्ज कार्डवर घेण्‍यात आली होती. त्‍यामुळे पॉलिसीच्‍या अट क्र. 4.8 नुसार विरुध्‍दपक्षाने योग्‍य कारणावरुन प्रतिपुर्तीचा अर्ज हा नामंजूर केला आहे.
11. तक्रारदारातर्फे अॅड. श्री. कलंत्री यांनी युक्‍तीवाद दरम्‍यान असे कथन केले की, डॉ. सावदेकर यांनी मेडिक्‍लेम
ग्राहक तक्रार क्रमांकः 252/2014
..6..
मेडिकल रिपोर्ट विरुध्‍दपक्ष यांच्‍याकडे पाठविला होता यातील कॉलम क्र. 15 व 22 मध्‍ये हे स्‍पष्‍ट आहे की, कौस्‍तुभ याला अपघातामध्‍ये जी इजा झाली ती तो दारु पिलेला होता त्‍यामुळे झालेली नाही. त्‍यात हे नमूद आहे की, कौस्‍तुभ हा अपघाताच्‍या वेळेस दारु पिलेला नव्‍हता, म्‍हणजेच विरुध्‍दपक्षाने डिस्‍चार्ज कार्ड वरील नोंदी शिवाय इतर कोणताही दस्‍त दाखल केला नाही. त्‍यावरुन हे शाबीत होते की, कौस्‍तुभ हा अपघाताच्‍या वेळेस दारु पिलेला नव्‍हता. डॉ. सावदेकर यांनी त्‍यांचा अहवाल निशाणी 18 मध्‍ये डिस्‍चार्ज कार्डवर कौस्‍तुभ दारु पिलेला होता ही नोंद चुकीने कशी आली याचे विवेचन केलेले आहे त्‍यामुळे तो अहवाल स्विकारुन विरुध्‍दपक्षाने प्रतिपुर्ती देण्‍याचे नाकारल्‍याची कृती ही योग्‍य नाही.
12. विरुध्‍दपक्षाने लेखी जबाबासोबत दाखल केलेले डिस्‍चार्ज कार्ड पाहिले असता त्‍यावर असे नमूद आहे की, कौस्‍तुभ हा अपघाता नंतर दि. १४.६.२०१४ रोजी डॉ. सावदेकर यांच्‍या दवाखान्‍यात वैद्यकीय उपचार घेण्‍यासाठी गेला असतांना त्‍यात अशी नोंद करण्‍यात आली की, कौस्‍तुभ हा दारु पिलेला होता. ही नोंद का करण्‍यात आली, याबद्दलचा खुलासा डॉ. सावदेकर यांनी
ग्राहक तक्रार क्रमांकः 252/2014
..7..
निशाणी 18 ला दिलेला आहे तो न स्विकारण्‍याचे कोणतेही कारण नाही.
13. विरुध्‍दपक्षाने डिस्‍चार्ज कार्ड वरील या नोंदी व्‍यतिरिक्‍त इतर कोणताही समाधानकारक पुरावा ज्‍यावरुन हे शाबीत होऊ शकले असते की, कौस्‍तुभ हा अपघाताच्‍या वेळेस दारु पिलेला होता, ते दाखल केलेले नाही. डॉ. सावदेकर यांनी मेडिक्‍लेम मेडिकल रिपोर्ट तक्रारदाराकडे दिलेला आहे तो रिपोर्ट तक्रारदाराने प्रतिपुर्तीची रक्‍कम मिळण्‍यासाठी जो अर्ज केला त्‍या सोबत जोडलेला होता. त्‍यातील कॉलम 15 व 22 मध्‍ये डॉ. सावदेकर यांनी असे नमूद केले आहे की, कौस्‍तुभ हा दवाखान्‍यात वैद्यकीय उपचारासाठी आला होता त्‍यावेळी तो दारु पिलेला नव्‍हता याचा अर्थ या नोंदी बद्दल विरुध्‍दपक्ष यांना माहिती होती अशा परिस्थितीत त्‍यांनी स्‍वतः डॉ. सावदेकरकडून, प्रतिपुर्तीचा अर्ज नामंजूर करण्‍यापुर्वी खुलासा मागणे उचित झाली असते परंतु या नोंदीतील मजकूर विरुध्‍दपक्षाने का स्विकारला नाही याचे कोणतेही कारण विरुध्‍दपक्षाने दिलेले नाही. अशा परिस्थितीत विरुध्‍दपक्षाने प्रतिपुर्तीचा तक्रारदाराचा अर्ज योग्‍य कारणावरुन नाकारला नाही असा निष्‍कर्ष काढण्‍यात येतो त्‍यामुळे त्‍यांनी सेवेत त्रुटी केलेली
ग्राहक तक्रार क्रमांकः 252/2014
..8..
आहे. वास्‍तविक कॉलम नंबर 15 व 22 चा विचार विरुध्‍दपक्षाने करुन प्रतिपुर्तीचा अर्ज मंजूर केला असता तर ते योग्‍य झाले असते.
14. तक्रारदाराच्‍या कथना प्रमाणे कौस्‍तुभ याचा वैद्यकीय उपचाराचा एकूण रु. ८२,२४१/- खर्च आलेला आहे. परंतु तक्रारदाराने जे दस्‍त दाखल केले ते फक्‍त रु. ४२,०००/- बाबतचे आहे. तक्रारदाराने इतर रक्‍कमे बाबतची बिले दाखल केलेली नाही त्‍यामुळे असा निष्‍कर्ष काढण्‍यात येतो की, तक्रारदार हा मेडिक्‍लेम पॉलिसी अंतर्गत वैद्यकीय उपचारासाठी आलेला खर्च रु. ४२,०००/- प्रतिपुर्ती मिळण्‍यास पात्र होतो.
15. वरील विवेचनावरुन असा निष्‍कर्ष काढण्‍यात येतो की, विरुध्‍दपक्षाने तक्रारदाराचा प्रतिपुर्तीचा अर्ज हा योग्‍य कारणा शिवाय नाकारला असल्‍यामुळे तक्रारदारास मिळणारी प्रतिपुर्तीची रक्‍कमे पासुन वंचित राहावे लागले व त्‍यास जो मानसिक त्रास झाला त्‍यासाठी विरुध्‍दपक्ष हे नुकसान भरपाई देण्‍यास जबाबदार होतात.
16. वरील नमूद कारणावरुन मुद्दा क्र. 1 ला होकारार्थी उत्‍तर देण्‍यात येते. व खालील आदेशा प्रमाणे तक्रार अर्ज अंशतः मंजूर करण्‍यात येतो.
ग्राहक तक्रार क्रमांकः 252/2014
..9..
अंतीम आदेश
- तक्रारदाराचा अर्ज अंतशः मंजूर करण्‍यात येतो.
- विरुध्‍दपक्षाने तक्रारदारास, मेडिक्‍लेम पॉलिसी अंतर्गत कौस्‍तुभ यास आलेला वैद्यकीय खर्च रु. ४२,०००/- त्‍यावर दिनांक १४.७२०१४ पासुन द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याज दराने या निकालाची प्रत मिळाल्‍यापासुन 30 दिवसाचे आत द्यावे.
- विरुध्‍दपक्षाने तक्रारदाराला मानसिक त्रासाबद्दल रु. १०,०००/- नुकसान भरपाई तसेच या तक्रार अर्जाचा खर्च रु. २,०००/- द्यावा व स्‍वतःचा खर्च स्‍वतः सोसावा.
- आदेशाच्‍या प्रती दोन्‍ही पक्षांना विनामुल्‍य द्यावीत.
दि. 06/04/2015 (रा.कि. पाटील) (मा.के. वालचाळे)
SRR सदस्‍य अध्‍यक्ष
