निकालपत्र :- (दि.27/07/2010) ( सौ. प्रतिभा जे. करमरकर,सदस्‍या)

(1)        तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी :-  तक्रारदार यांनी सामनेवाला विमा कंपनीकडून इंडिव्‍हीज्‍युअल हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स पॉलीसी घेतली होती. सदर पॉलीसीचा नं.160502/48/07/97/00001147 असा असून त्‍याचा कालावधी दि.17/12/2007 ते 16/11/2008 असा आहे. सदर विमा पॉलीसीच्‍या कालावधीत तक्रारदार हे दि.26/06/2008 ते 29/06/2008 इतके दिवस कृपलाणी हॉस्पिटल,ताराबाई पार्क येथे प्रकृती अस्‍वास्‍थ्‍यामुळे अ‍ॅडमिट होते. त्‍याकरिता त्‍यांना मेडिकलचा खर्च रक्‍कम रु.8,898/- इतका झालेला आहे. हॉस्पिटलमधून घरी आल्‍यावरही तक्रारदाराची तब्‍येत अधून मधुन बिघडत असे. त्‍यामुळे त्‍यानंतर दि.27/7/2008 रोजी तक्रारदार यांनी आवश्‍यक कागदपत्रांची पूर्तता करुन सामनेवाला विमा कंपनीकडे क्‍लेमपेपर्स कुरिअरने पाठवले. परंतु त्‍या सर्व तपशीलाचा विचारही न करता दि.22/01/2009 रोजी सामनेवालाने तक्रारदाराची कागदपत्रे वेळेवर पोचली नसल्‍यामुळे तक्रारदारचा न्‍याय्ययोग्‍य क्‍लेम नामंजूर केला आहे असे कळवले. तक्रारदाराची कुठलीही चूक नसताना सामनेवाला यांनी तक्रारदाराचा न्‍याय्ययोग्‍य क्‍लेम चुकीच्‍या कारणाने नामंजूर करणे ही सामनेवालाच्‍या सेवेतील गंभीर त्रुटी आहे म्‍हणून त्‍याविरुध्‍द दाद मागण्‍यासाठी तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार दाखल केली आहे व आपल्‍या पुढील मागण्‍या मान्‍य व्‍हाव्‍यात म्‍हणून मागणी केली आहे.तक्रारदाराची क्‍लेमची रक्‍कम रु.8,898/- दि.29/06/2008 पासून 18 टक्‍के व्‍याजासह मिळावी. मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.25,000/- व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.2,000/- सामनेवाला यांचेकडून वसुल होऊन मिळावेत अशी विनंती तक्रारदाराने सदर मंचास केली आहे.

(3)        तक्रारदाराने आपल्‍या तक्रारीसोबत सामनेवाला यांचे क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, पॉलीसी पेपर, सामनेवाला यांचे तक्रारदारांना आलेले पत्र, सामनेवाला यांना तक्रारदाराने पाठविलेले पत्र व त्‍याची पोहोच पावती इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत.

(4)        सामनेवाला यांनी आपल्‍या लेखी म्‍हणणेत तक्रारदाराची पॉलीसी मान्‍य केली आहे. परंतु इतर सर्व कथनाला तीव्र आक्षेप घेतला आहे. सामनेवाला आपल्‍या कथनात पुढे असे सांगतात, हॉस्पिटलमधून डिस्‍चार्ज मिळाल्‍यानंतर पॉलीसीधारकाने विमा कंपनीला 24 तासाच्‍या आत सर्व कागदपत्रांसह क्‍लेमपेपर्स सामनेवाला विमा कंपनीकडे दाखल करणे आवश्‍यक आहे. सामनेवालाचा पत्‍ता बदलल्‍यामुळे तक्रारदाराची कागदपत्रे सामनेवालांकडे विलंबाने पोचली या तक्रारदाराच्‍या कथनात कुठलाही सबळ पुरावा तक्रारदाराने दिला नाही. त्‍याचप्रमाणे पॉलीसीतील अट क्र.4.1 प्रमाणे पॉलीसी घेण्‍यापूर्वी किंवा घेतेवेळी पॉलीसी धारकाला एखादा विकार असेल तर त्‍याबद्दलच्‍या उपचाराचा खर्च पॉलीसीधारकाला मागता येणार नाही. तक्रारदाराला पॉलीसी घेण्‍यापूर्वी तीन वर्षापासून मधुमेहाचा विकार होता. तक्रारदाराने ज्‍या क्‍लेमसाठी सामनेवालाकडे मागणी केली आहे. तो विकारही तक्रारदाराला असलेल्‍या मधुमेहाच्‍या विकाराचीच परिमिती आहे. त्‍यामुळे त्‍या विकारावरील उपचाराचा खर्च तक्रारदाराला सामनेवाला विमा कंपनीकडून मागता येणार नाही. वरील दोन्‍ही बाबींचा विचार करुन व संपूर्ण जबाबदारीनिशीच सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम नामंजूर केला आहे व त्‍यामध्‍ये सामनेवाला विमा कंपनीची कुठलीही सेवात्रुटी नाही. त्‍यामुळे तक्रारदाराची सदर तक्रार खर्चासह फेटाळून टाकावी अशी मागणी सामनेवाला यांनी केली आहे.

(5)        सामनेवाला यांनी आपल्‍या लेखी म्‍हणणेसोबत तक्रारदाराला दिलेली इन्‍डीव्‍हीज्‍युअल हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स पॉलीसी क्र.160502/48/07/97/ 00001147 दाखल केली आहे.

(6)        या मंचाने दोन्‍ही बाजूंच्‍या वकीलांचे युक्‍तीवाद ऐकले. तसेच त्‍यांनी दाखल केलेली कागदपत्रेही तपासले. सामनेवाला विमा कंपनीने सर्व कागदपत्रे क्‍लेमफॉर्म सह विलंबाने पोचली म्‍हणून पॉलीसीच्‍या अट क्र.5.3 या अटीचा भंग झाला या कारणामुळे तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर केला आहे. तसेच तक्रारदाराला असणारा मधुमेहाचा विकार पॉलीसी घेण्‍यापूर्वीपासून असल्‍यामुळे सामनेवालाने पॉलीसीचा 4.1 या अटीचाही भंग झाला असल्‍यामुळे तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम नामंजूर केला असल्‍याचे युक्‍तीवादाच्‍या वेळी सांगितले. या मंचासमोर दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांवरुन तक्रारदाराला असलेला विकार हा पॉलीसी घेण्‍यापूर्वीपासूनचा असल्‍याचे सामनेवालाने दाखवून दिले नाही. त्‍यामुळे याबाबतीतले सामनेवालाचे कथन हे मंच ग्राहय धरु शकत नाही.

(7)        तसेच सामनेवाला यांनी पॉलीसीतील ज्‍या 5.3 व 4.1 यसा अटींचा भंग झाल्‍यामुळे तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर कोला आहे त्‍या अटी व शर्ती मार्गदर्शक स्‍वरुपाच्‍या आहेत (direcotry) अनिवार्य स्‍वरुपाच्‍या नाहीत (mandatory) त्‍यामुळे त्‍या अटींच्‍या आधारे तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर करणे ही सामनेवालाच्‍या सेवेतील निश्चित त्रुटी आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे व पुढीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे.

                           आदेश

1)  तक्रारदाराची तक्रार मंजूर करण्‍यात येते.

2) सामनेवाला कंपनीने तक्रारदारास विमा क्‍लेमचे रु.8,898/-(रु.आठ हजार आठशे अठयान्‍नव फक्‍त) दि.22/01/2009 पासून द.सा.द.शे.9 टक्‍के व्‍याजासह दयावेत.

3) सामनेवाला यांनी तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.1,000/-(रु.एक हजार फक्‍त) व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.1,000/-(रु.एक हजार फक्‍त) दयावेत.