(द्वारा मा.सदस्‍या : श्रीमती.चारु विनोद डोंगरे)
___________________________________________________________
१. तक्रारदाराने ग्राहक संरक्षण कायदा १९८६ कलम १२ प्रमाणे सदर तक्रार दाखल केलेली आहे.
२. तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात अशी की, तक्रारदार हा राहुरी ता.राहुरी जि.अहमदनगर येथील रहिवासी असुन, सामनेवाले विमा कंपनी यांच्‍याकडे त्‍यांनी दि.१५-०६-२०१६ रोजी त्‍यांच्‍यासाठी व त्‍यांची पत्‍नी सौ.अफ्रीन भैय्या शेख हिच्‍यासाठी वैयक्‍तीक आरोग्‍य विमा पॉलिसी उतरविली होती. त्‍या पॉलिसीचा क्रमांक 1625032816/P103545373 असा होता. सदर विम्‍यासाठी रक्‍कम रूपये २,६२२/- प्रमाणे हप्‍ता भरलेला आहे. सदरहु विमा पॉलिसीचा कालावधी दिनांक १५-०६-२०१६ ते १४-०६-२०१७ पर्यंतचा होता. सदरहु विमा पॉलिसीनुसार तक्रारदार अथवा त्‍यांच्‍या पत्‍नी यांना काही गंभीर आजार उद्भवल्‍यास डॉक्‍टरांचा खर्च व औषधांचा खर्च, इतर खर्च कॅशलेस सुविधेद्वारे भरण्‍यात येईल हा हेतु होता. तक्रारदार यांची पत्‍नी ही गर्भवती असतांना तिला देशपांडे हॉस्‍पीटल, अहमदनगर येथे दि.२०-०९-२०१६ रोजी अॅडमीट करण्‍यात आले. तिची वैद्यकीय तपासणी केल्‍यानंतर तिच्‍या जिवीतास प्रसुतीच्‍या वेळी धोका येवू शकतो म्‍हणून डॉक्‍टरांनी सिझरींग केले. या कालावधीत तक्रारादाराला रक्‍कम रूपये ५६,६५८/- एवढा खर्च झाला. तक्रारदार यांनी सामनेवाले विमा कंपनीला सदरहू रक्‍कम देशपांडे हॉस्‍पीटल यांच्‍याकडे वर्ग करण्‍यात यावी असे कळविले. परंतु सामनेवाले कंपनीने त्‍यांच्‍या पत्राद्वारे त्‍यांच्‍या विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीमधील क्‍लॉज नं.४.११ चे कारण दाखवून सदरचा क्‍लेम नाकारला. तक्रारदाराकडे रकमेची कोणतीही तरतुद नव्‍हती त्‍यांनी नातेवाईकांकडुन रक्‍कम जमा करून वैद्यकीय खर्चाची पुर्तता केली. अशाप्रकारे सामनेवाले विमा कंपनीकडुन तक्रारदाराला आलेल्‍या खर्चाची रक्‍कम विमा कंपनीने विमा दावा नाकारल्‍याने तक्रादाराला सेवेत त्रुटी दिली. त्‍यामुळे तक्रारदाराला सदरची तक्रार मंचात दाखल करून नुकसानभरपाईच्‍या रकमेची मागणी करावी लागली.
३. सामनेवाले यांनी त्‍यांची लेखी कैफीयत नि.१० नुसार प्रकरणात दाखल केली आहे. त्‍यामध्‍ये त्‍यांनी तक्रारदाराने केलेले कथन नाकारले आहे. मात्र तक्रारदाराची विमा पॉलिसी उतरविली ही बाब सामनेवाले यांनी मान्‍य केली आहे. सामनवले यांनी पुढे असे कथन केले की, तक्रारदाराने विमा दावा सामनेवालेकडे सादर केला. परंतु सदरचा विमा दावा हा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती क्र.४.११ नुसार नाकारला आहे. त्‍यामध्‍ये पुढीलप्रमाणे नमुद केले आहे.
‘ Treatment arising from or traceable to pregnancy, child birth, miscarriage, abortion or complications of any of these including caesarean section except abdominal operation for extra-uterine preganancy (Ectopic pregnancy) which is proved by submission of ultra-sonographic report and certificate of gynaecologist that it is life threatening one if left untreated.’
सदरच्‍या अटीनुसार सिझेरींग ही बाब पॉलिसीनुसार नियमात बसत (कव्‍हर) होत नाही. त्‍यामुळे सदरचा दावा हा योग्‍य कारणाने सामनेवाले यांनी नाकारलेला आहे. त्‍यामुळे सामनेवाले यांनी त्‍यांच्‍या सेवेत कोणतीही त्रुटी केली नाही. सबब तक्रारदाराची तक्रार ही चुकीची आहे, ती खर्चासह खारीज करण्‍यात यावी, अशी सामनेवाल यांनी मंचाला विनंती केली आहे.
४. तक्रारदाराने दाखल केलेले कागदपत्र तसेच त्‍यांचे वकील श्री.देशमुख यांनी केलेला युक्तिवाद तसेच सामनेवाले यांचे वकील श्रीमती गुंदेचा यांनी केलेला युक्तिवाद व दाखल केलेले कागदपत्र यावरून न्‍यायनिर्णयासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात व त्‍यांचे उत्‍तर आम्‍ही सकारण खालील विवेचनाप्रमाणे देत आहोत.
अ.नं. | मुद्दे | निष्‍कर्ष |
(१) | तक्रारदार हे ग्राहक आहेत काय ? | होय |
(२) | सामनेवाले यांनी सेवेत त्रुटी केली आहे काय ? | नाही |
(३) | तक्रारदार हे नुकसान भरपाईची रक्‍कम मिळणेस पात्र आहे काय ? | नाही |
(४) | आदेश काय | अंतिम आदेशा प्रमाणे |
कारणमिमांसा
५. मुद्दा क्र. (१) : तक्रारदार यांनी त्‍यांनी व त्‍यांच्‍या पत्‍नीच्‍या नावे सामनेवाले विमा कंपनीकडे वैयक्तिक आरोग्‍य विमा पॉलिसी उतरविली होती. त्‍या विमा पॉलिसीचा क्रमांक 1625032816/P103545373 असा आहे व त्‍याचा कालावधी दि.१५-०६-१६ ते दि.१४-६-२०१७ असा होता. सदरहु विमा पॉलिसीसाठी रक्‍कम रूपये २,६२२/- असा हप्‍ता तक्रारदार यांनी भरलेला होता ही बाब स्‍पष्‍ट करण्‍यासाठी तक्रारदाराने प्रकरणात विमा पॉलिसीची प्रत दाखल केलेली आहे. त्‍यावर या सर्वबाबींची नोंद आहे व हप्‍त्‍याची रक्‍कम भरल्‍याची पावती तक्रारदाराने प्रकरणात दाखल केली आहे. यावरून हे स्‍पष्‍ट होते की तक्रारदार यांनी सामनेवालेकडे त्‍यांचा व त्‍याची पत्‍नीचा विमा उतरविला होता. त्‍यामुळे तक्रारदार हे सामनेवाले यांचे ग्राहक आहेत. सबब मुद्दा क्र.१ चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येत आहे.
६. मुद्दा क्र. (२ व ३ ) : तक्रारदार यांनी सामनेवाले यांच्‍याकडे पॉलिसी उतरविल्‍यानंतर त्‍यांची पत्‍नी सौ. अफ्रीन ही गर्भवती असतांना तिला देशपोंडे हॉस्‍पीटल येथे दिनांक २०-०९-२०१६ रोजी अॅडमीट करण्‍यात आले व तिची वैद्यकीय तपासणी केल्‍यानंतर तिच्‍या जिवीतास प्रसुतीच्‍यावेळी असणारा धोका टाळण्‍यासाठी सिझेरींग केले. तक्रारदार यांच्‍या पत्‍नीच्‍या उपचारासाठी एकुण आलेला खर्च रक्‍कम रूपये ५६,६५८/- एवढा होता. तक्रारदाराने सदरची रक्‍कम सामनेवाले यांन हॉस्‍पीटलमध्‍ये कॅशलेस सुविधेद्वारे भरणेसाठी तक्रारदार यांनी विमा कंपनीस कळविले. परंतु विमा कंपनी यांनी तक्रारदाराचा विमा दावा त्‍यांच्‍या पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार एक्‍सक्‍लुझन क्‍लॉज क्र.४.११ मध्‍ये ‘ Treatment arising from or traceable to pregnancy, child birth, miscarriage, abortion or complications of any of these including caesarean section except abdominal operation for extra-uterine preganancy (Ectopic pregnancy) which is proved by submission of ultra-sonographic report and certificate of gynaecologist that it is life threatening one if left untreated.’ असे नमुद केलेले आहे, या कारणास्‍तव तक्रादाराचा विमा दावा नाकारला, ही बाब सामनेवाले यांनी त्‍यांच्‍या लेखी कैफीयतीत मान्‍य केली आहे व पुढे कथन केले आहे की, सिझेरींग ही बाब या पॉलिसीमध्‍ये कव्‍हर्ड होत नाही व तक्रारदाराने जीवीतास धोका असल्‍याचे कोणतेही कागदपत्र दाखल केलेले नाही. ही बाब सामनेवाले यांच्‍या इन्‍वहेस्‍टीगेशननुसार स्‍पष्‍ट झाली आहे की, याबाबतचे वैद्यकीय कागदपत्र तसेच डॉक्‍टरांचे कोणतेही सर्टीफीकेट की ज्‍यामुळे तक्रारदाराच्‍या पत्‍नीच्‍या जिवीतास धोका आहे किंवा सोनोग्राफी रिपोर्ट प्रकरणात दाखल केलेला नाही. त्‍यामुळे तक्रारदार यांच्‍या पत्‍नीच्‍या जिवीतास धोका होता व त्‍यामुळे सिझरींग करावे लागले, ही बाब स्‍पष्‍ट झाली नाही. त्‍याबातचे कागदपत्र दाखल करण्‍यास तक्रारदार असमर्थ ठरले. तक्रारदाराच्‍या पत्‍नीचे कोणत्‍या कारणामुळे सिझरींग करावे लागले, ही बाब स्‍पष्‍ट करणेसाठी तक्रारदाराने कागदपत्र दाखल केलेले नाही. पॉलिसीनुसार गंभीर आजार व इतर बाबी कव्‍हर्ड होत असल्‍या तरी तक्रारदाराच्‍या पत्‍नीच्‍या जिवीतास धोका असल्‍याचे कागदपत्र किंवा सर्टीफीकेट प्रकरणात दाखल करणे आवश्‍यक होते. तसा कोणताही पुरावा तक्रारदाराने दाखल केलेला नाही. त्‍यामुळे सामनेवाले विमा कंपनीने त्‍यांच्‍या अटी व शर्तीनुसार सदरचा विमा दावा नाकारला आहे. त्‍यामुळे सामनेवाले यांनी सेवेत त्रुटी केली नाही, ही बाब स्‍पष्‍ट होते व तक्रारदाराने त्‍यांच्‍या पत्‍नीच्‍या उपचारासाठी आलेल्‍या खर्चाची बिले प्ररकणात दाखल केली. परंतु सदरचा विमा दावा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीमध्‍ये बसत नसल्‍यामुळे खर्चाबाबत कोणताही आदेश करता येणार नाही. सबब मुद्दा क्र. २ व ३ चे उत्‍तर नकारार्थी देण्‍यात येत आहे.
७. मुद्दा क्र. (४) : मुद्दा क्र.१,२ व ३ यांच्‍या विवेचनावरून आम्‍ही खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोत.
आदेश
१. तक्रारकर्ताची तक्रार खारीज करण्‍यात येत आहे.
२. उभय पक्षकार यांनी तक्रारीचा खर्च स्‍वतः सहन करावा.
३. या आदेशाची प्रथम प्रत उभय पक्षकार यांना नि:शुल्‍क देण्‍यात यावी.
४. तक्रारकर्ता यांना या प्रकरणाची ‘’ब’’ व ‘’क’’ फाईल परत करावी.
