निकालपत्र :- (दि.09/08/2010) (सौ.वर्षा एन.शिंदे,सदस्‍या)

(1)        प्रस्‍तुतची तक्रार स्विकृत करुन सामनेवाला यांना नोटीसीचा आदेश झाला. सामनेवाला त्‍यांचे वकीलांमार्फत हजर झाले. त्‍यांनी आपले लेखी म्‍हणणे दाखल केले. उभय पक्षांचा युक्‍तीवाद ऐकणेत आला. 

           सदरची तक्रार तक्रारदाराचा न्‍याय्य व योग्‍य विमा दावा सामनेवाला विमा कंपनीने नाकारुन सेवा त्रुटी केल्‍यामुळे दाखल करणेत आली आहे.

(2)        तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी:- अ) सामनेवाला ही विमा व्‍यवसाय करणारी वित्‍तीय संस्‍था असून तक्रारदार हे सामनेवालांकडे हॉस्पिटलायझेशन अन्‍ड डोमिसीलरी हॉस्पिटलायझेशन बेनेफीट पॉलीसीचे ग्राहक आहेत.सदर पॉलीसीचा नं.160502/48/08/97-00001243असून कालावधी हा दि.17/11/2008 ते 16/11/2009असा आहे.नमुद कालावधीत तक्रारदारांचेदि.08/02/2009 ते 16/02/2009 या कालावधीत गायत्री स्‍वरुप हिंदे पेंढारकर हॉस्पिटल,कोल्‍हापूर येथे हर्नियाचे ऑपरेशन झाले. सदर औषधोपचारासाठी रक्‍कम रु.53,416/- इतका खर्च आला. आवश्‍यक ती सर्व कागदपत्रे जोडून सामनेवालांकडे मागणी केली असता रक्‍कम रु.30,000/- सामनेवालांनी अदा केले व सदरची रक्‍कम तक्रारदाराने अंडर प्रोटेस्‍ट स्विकारली आहे. तसेच रक्‍कमेबरोबर हिशोबाचे पत्र पाठवून पॉलीसीच्‍या अटी व नियमाप्रामणे कपात केलेली रक्‍कम रु.23,416/- ची दि.20/03/2009 रोजी नोटीस वजा पत्र पाठवून मागणी केली असता दि.01/04/2009 रोजी सदर रक्‍कम पॉलीसीचे अटी वशर्तीचे नियमानुसार देता येणार नसलेचे सामनेवाला यांनी कळवले. तक्रारदाराने पॉलीसीचा प्रिमियम भरुन बराच कालावधी झाला असतानासुध्‍दा पॉलीसी दिलेली नाही. तसेच फोनवर मागणी करुनही पाठवलेली नाही. सबब पॉलीसीच्‍या तथाकथीत नियमांचा आधार घेऊन तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारुन सामनेवाला यांनी सेवेत त्रुटी ठेवलेने प्रस्‍तुतची तक्रार मे.मंचासमोर दाखल करणे भाग पडले. सबब तक्रारदाराची तक्रार खर्चासह मंजूर व्‍हावी. तक्रारदारास सामनेवाला यांचेकडून उर्वरित रक्‍कम रु.23,416/-दि.16/02/2009 पासून ते संपूर्ण रक्‍कम अदा होईपर्यंत द.सा.द.शे.18 व्‍याजासह मिळावी. मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.25,000/-व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.1,000/-सामनेवाला यांचेकडून वसूल होऊन मिळावेत अशी विनंती तक्रारदाराने सदर मंचास केली आहे.

(3)        तक्रारदाराने आपल्‍या तक्रारीसोबत सामनेवाला यांनी दिलेली रक्‍कमेची स्लिप, तक्रारदाराने दि.20/03/2009 रोजी पाठविलेले पत्र, दि.01/04/2009 रोजी सामनेवाला यांचे आलेले उत्‍तर इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच तक्रारदाराने रिजॉइन्‍डर दाखल केला आहे.

(4)        सामनेवालांनी दाखल केलेल्‍या लेखी म्‍हणणेनुसार तक्रारदारांची तक्रार चुकीची, खोटी दाखल केली असल्‍यामुळे चालणेस पात्र नाही. सामनेवालांनी परिच्‍छेद निहाय तक्रार नाकारलेली आहे. तक्रार अर्ज कलम 1 मधील पॉलीसी उतरविलेचा मजकूर मान्‍य केलेला आहे. तक्रारदाराने तक्रारीस अधीन राहून रक्‍कम रु.30,000/-स्विकारलेचा मजकूर नाकारलेला आहे. कलम 3 मधील पॉलीसी व अटी व शर्ती पाठविले नसलेचा मजकूर नाकारलेला आहे. सामनेवालाने नमुद पॉलीसी पाठविलेली होती. त्‍यास अनुसरुनच तक्रारदाराने हर्नियाचे ऑपरेशन केलेले आहे व सदर पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीप्रमाणे तक्रारदारास रक्‍कम रु.15,000/-किंवा रु.30,000/- जी रक्‍कम जास्‍त असेल ती देय होती. तक्रारदाराने रु.53,416/-ची मागणी केलेली आणि सामनेवालांनी जास्‍तीत जास्‍त रक्‍कम रु.30,000/-फुल अन्‍ड फायनल सेटलमेंट म्‍हणून अदा केली असलेने उर्वरित रक्‍क्‍म रु.23,416/-देणेचा प्रश्‍न उदभवत नाही. सदरची बाब दि.01/04/2009 चे पत्रानुसार स्‍पष्‍ट केलेली आहे.कलम 6 मधील केलेल्‍या मागण्‍या नाकारलेल्‍या आहेत. सबब तक्रारदाराची तक्रार खर्चासह नामंजूर व्‍हावी व रक्‍कम रु.5,000/- तक्रारदाराकडून सामनेवाला यांना कॉम्‍पेंसेंटरी कॉस्‍ट म्‍हणून अदा व्‍हावी अशी विनंती सदर मंचास केली आहे.

(5)        सामनेवाला यांनी आपल्‍या लेखी म्‍हणणेसोबत तक्रारदारचे नावाची इन्‍शुरन्‍स पॉलीसी दाखल केली आहे.

(6)        तक्रारदाराची तक्रार,दाखल कागदपत्रे, सामनेवाला यांचे लेखी म्‍हणणे व दाखल कागदपत्रे उभय पक्षांचा युक्‍तीवाद इत्‍यादीचे बारकाईने अवलोकन केले असता पुढील महत्‍वाचे मुद्दे निष्‍कर्षासाठी येतात.

1. सामनेवाला यांनी सेवेत त्रुटी ठेवली आहे काय ? ---  नाही.

2. काय आदेश ?                                                         --- शेवटी दिलेप्रमाणे

मुद्दा क्र.1 :- तक्रारदार हे सामनेवालांचे हॉस्पिटलायझेशन अन्‍ड डोमिसीलरी हॉस्पिटलायझेशन बेनेफीट पॉलीसीचे ग्राहक आहेत. सदर पॉलीसीचा नं.160502/48/08/ 97-00001243असून कालावधी हा दि.17/11/2008 ते 16/11/2009असा आहे. पॉलीसीची रक्‍कम रु.2,00,000/- आहे ही वस्‍तुस्थिती निर्विवाद आहे.

           विमा कालावधीत तक्रारदारांचे दि. 08/02/2009 ते 16/02/2009 या कालावधीत गायत्री स्‍वरुप हिंदे पेंढारकर हॉस्पिटल,कोल्‍हापूर येथे हर्नियाचे ऑपरेशन झाले व त्‍यासाठी तक्रारदारांना रक्‍कम रु.53,416/- इतका खर्च आला व सदर खर्चाची मागणी पॉलीसी अंतर्गत तक्रारदाराने सामनेवालांकडे मागणी केलेचे मान्‍य केलेले आहे. सामनेवालांनी रक्‍कम रु.30,000/-नमुद विमा मागणीपोटी फुल अन्‍ड फायनल सेटलमेंटपोटी अदा केलेले आहेत. त्‍याबाबतची दि.09/03/2009ची रिसीट प्रस्‍तुत प्रकरणी दाखल आहे. तक्रारदाराने तक्रारीत प्रस्‍तुत रक्‍कम अंडर प्रोस्‍टेट स्विकारलेचे नमुद केले आहे. मात्र तशी नोंद नमुद पावतीवर दिसून येत नाही.दि.20/03/2009 रोजी तक्रारदाराने सामनेवालांना तक्रारीस अधीन राहून रक्‍कम रु.30,000/-स्विकारलेचे दिसून येते. तक्रारदाराने हे विचारान्‍ती उचलेले पाऊल आहे असे या मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे.

           तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रारीत रक्‍कम रु.23,416/-या कपात केलेल्‍या रक्‍केमची व्‍याजासहीत मागणी केलेली आहे. तसेच टर्म अन्‍ड कंडीशन तक्रारदारास पाठवल्‍याच नव्‍हत्‍या असा आक्षेप घेतला आहे. मात्र सदर टर्म अन्‍ड कंडिशन मध्‍येच कोणकोणत्‍या आजारासाठी नमुद बेनेफिट मिळेल हे नमुद आहे. व त्‍यास अनुसरुनच हर्नियाच्‍या ऑपरेशनच्‍या खर्चाची मागणी केलेली आहे. सबब सदर पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती तक्रारदारास मिळालेल्‍या नाहीत. त्‍याबाबत तक्रारदाराने प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल होईपर्यंत कोणतीही अटी व शर्ती मिळणेबाबत लेखी मागणी केलेबाबत दिसून येत नाही.  याबाबत कोणताही स्‍वयंस्‍पष्‍ट पुरावा दाखल केलेला नाही. सबब तक्रारदाराचा आक्षेप हे मंच फेटाळत आहे. याचा विचार करता सामनेवालांनी दाखल केलेले प्रस्‍तुत पॉलीसीमध्‍ये क्‍लॉज 1.2 मध्‍ये हॉस्पिटलायझेशन बेनेफिटClause b Hernia- 15 % of S.I. or Max. Rs. 30,000/- असे स्‍पष्‍ट नमुद केलेले आहे. सदर बाबींचा विचार करता एकूण विमा रक्‍कम ही रु.2,00,000/-आहे. सदर रक्‍कमेचा 15 टक्‍के रु.30,000/-किंवा जास्‍तीतजास्‍त रक्‍कम रु.30,000/-यापैकी जी जास्‍त असेल ती रक्‍कम नमुद बेनेफिटपोटी देय आहे. सबब सदर नियमाप्रमाणे सामनेवालाने तक्रारदारास रु.30,000/-दिलेले आहेत व तक्रारदाराने सदर रक्‍कम फुल अन्‍ड फायनल सेटलमेंट म्‍हणून स्विकारलेले आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.

           सबब सामनेवाला यांनी सेवेत कोणतीही त्रुटी ठेवली नलसेचे निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे व खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे.

                           आदेश

(1) तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करण्‍यात येते.

(2) खर्चाबाबत कोणतेही आदेश नाही.