निकालपत्र

निकाल दिनांक – १२/०३/२०२०

(द्वारा मा.सदस्‍य : श्री.महेश निळकंठ ढाके)

___________________________________________________________

१.   तक्रारदार यांनी ग्राहक संरक्षण कायदा १९८६ कलम १२ प्रमाणे सदर तक्रार दाखल केलेली आहे.

२.   तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी की, तक्रारदाराने सामनेवालेकडुन मेडीक्‍लेम विमा पॉलिसी (वैयक्तिक) ही दिनांक ११-०१-२०१६ ते १०-०१-२०१७ या कालावधीसाठी घेतलेली होती. त्‍याबाबत तक्रारदाराने प्रिमीयमची रक्‍कम रूपये २५,५८४/- सामनेवाले कंपनीकडे भरले होते. त्‍यावेळी सामनेवालेने तक्रारदारास कुठल्‍याही आजराने ग्रस्‍त असल्‍यास त्‍याचे खर्चाबाबतची रक्‍कम तक्रारदाराला मिळेल, असे आश्‍वासन दिले होते. तक्रारदारास अचानक ह्दयविकाराचा त्रास झाला तपासणीच्‍या दरम्‍यान त्‍याला ‘unstable Angina – PTCA to Remus’ झाले व त्‍यादृष्‍टीने आवश्‍यक कारणांसाठी दाखल होण्‍यास सांगितले गेले. त्‍यानुसार पुना हॉस्‍पीटलशी संपर्क साधला आहे. दिनांक १३-०४-२०१६ रोजी पुना हॉस्‍पीटल येथे स्‍वतःला अॅडमीट केले. तक्रारदाराला ‘unstable Angina – PTCA to Remus’ नुसार उपचार प्रक्रीया पार पाडली आणि तक्रारदारास दिनांक १५-०४-२०१६ रोजी पुना हॉस्‍पीटल मधुन डिस्‍चार्ज देण्‍यात आला. तक्रारदारास या उपचारासाठी रक्‍कम रूपये २,९३,७८६/- इतका खर्च आला. या सामनेवाले कंपनीकडुन विक्रेत्‍याने पॉलिसी घेण्‍याबरोबरच तक्रारदार जैन इ्ंटरनॅशनल आर्गोनायझेशनचा सदस्‍य असल्‍यामुळे त्‍याने आय.सी.आय.सी.आय. लोम्‍बार्ड जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनीची पॉलिसी काढली होती. तक्रारदाराने वैद्यकीय उपचाराचा खर्च मिळावा म्‍हणुन या सामनेवाले कंपनीकडे आणि आय.सी.आय.सी.आय. लोम्‍बार्ड जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनीकडे इन्‍शुरन्‍सची मागणी खर्चाची मागणी केली. आय.सी.आय.सी.आय. लोम्‍बार्ड जनरल इन्‍शुरन्‍स  कंपनीतर्फे उपचाराच्‍या खर्चाबाबत झालेली एकुण रक्‍कम रूपये २,९३,७८६/- पैकी रक्‍कम रूपये १,७५,०००/- हे आय.सी.आय.सी.आय. लोम्‍बार्ड जनरल इन्‍शुरन्‍स  कंपनीने मंजुर केले. तक्रारदाराने उर्वरीत रक्‍कम मिळणेसाठी या सामनेवाले कंपनीकडे रक्‍कम रूपये १,१८,९८६/- अशी, पूर्णांकीत रक्‍कम रूपये १,१९,०००/- ची मागणी केली.

     सदरील रकमेची परतफेड करण्‍याची जबाबदारी या सामनेवाले यांची होती. तक्रारदाराने याविषयी सामनेवाले कंपनीकडे पत्रव्‍यवहार केला. परंतु उपचाराच्‍या  कालावधीनंतर म्‍हणजे दिनांक १२-०१-२०१७ रोजी या सामनेवाले कंपनीने तक्रारदारास विमा दावा मागणी अर्ज नामंजुर केल्‍याचे पत्र पाठविले. सामनेवाले यांनी तक्रारदाराचा विमा दावा हा ` ground of contribution ’ असे कारण देऊन नाकारण्‍यात आला. सामनेवाले विमा कंपनीला आय.आर.डी.ए. च्‍या  परिपत्रकाविषयी संपुर्ण माहिती आहे. सदरचे परिपत्रकात विमा दाव्‍याची बेबाकी काढण्‍याचे दृष्‍टीने अधिक पॉलिसी असल्‍यास त्‍याचे निवडलेल्‍या पॉलिसी अंतर्गत कमी मिळालेल्‍या पैशांशी अन्‍य पॉलसी संदर्भातील दाव्‍यास प्राधान्‍य द्यावे. तसेच सामनेवाले कंपनीने तक्रारदाराची नुकसान दिले पाहिजे. आय.आर.डी.ए. नियमांचे उल्‍लंघन करून तयार असलेली रक्‍कम देण्‍याची कायदेशीर जबाबदारी सामनेवाले विमा कंपनीने नाकारलेली आहे. तक्रारदाराचा विमा दावा नाकारून सामनेवाले विमा कंपनीने सेवेत त्रुटी दिली असुन अनुचीत व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केला आहे. सामनेवाले विमा कंपनीने तक्रारदारास रक्‍कम रूपये १,१८,९८६/- ही उर्वरीत रक्‍कम व्‍याजासह अदा करावी याकरीता दिनांक १५-०३-२०१७ रोजी तक्रारदाराने सामनेवालेस वकिलामार्फत नोटीस पाठविली.  सामनेवाले विमा कंपनीने नोटीस मिळुनही उत्‍तर दिले नाही. सामनेवालेने तक्रारदारास वैद्यकीय उपचाराचा खर्च नाकारून तक्रारदारास द्यावयाचे सेवेत त्रुटी दिली आहे आणि अनुचवि व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केला आहे. म्‍हणुन तक्रारदाराने परिच्‍छेद क्रमांक ६ प्रमाणे मागणी केली आहे.

३.   तक्रारदाराने तक्रारीत अशी मागणी केली आहे की, तक्रारदारास सामनेवालेने फरकाची रक्‍कम रूपये १,१८,९८६/- ही १८ टक्‍के व्‍याज दराने अदा करावी. तसेच सामनेवाले यांनी तक्रारदारास झालेल्‍या शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रूपये २५,०००/- व सदर तक्रारीचा खर्च रक्‍कम रूपये १०,०००/- सामनेवाले यांच्‍याकडुन मिळावा.

४.   तक्रारदाराने तक्रारीसोबत नि.२ वर शपथपत्र दाखल केले आहे. निशाणी ६ वर दस्‍तएवेज यादीसोबत एकुण ७ कागदपत्र दाखल केले आहेत. त्‍यामध्‍ये   विमा पॉलिसीची प्रत, सेटलमेंट लेटरची प्रत, भारतीय बीमा विनियामे और विकास प्राधिकरण (आय.आर.डी.ए.) यांनी दिलेले पत्र, सामनेवाले कंपनीने तक्रारदारास दिलेले पत्र, तक्रारदाराने सामनेवालेस वकिलामार्फत पाठविलेली नोटीसची स्‍थळप्रत, रजिस्‍टर्ड पोस्‍टची पावती, सामनेवालेला नोटीस मिळाल्‍याची पोहोच पावती दाखल आहे. नि.२० वर लेखी युक्तिवाद दाखल केलेला आहे. निशाणी २१ सोबत मा.राष्‍ट्रीय आयोग, न्‍यु दिल्‍ली यांचा 2018 (3) CPR 623 (NC) – Religare Health Insurance Co.Ltd. Vs. Arpan Dhawan and Anr. हा न्‍यायनिवाडा दाखल केला आहे.  

५.   तक्रारदाराची तक्रार स्विकृत करून सामनेवाले यांना मे. मंचातर्फे नोटीस काढण्‍यात आली. त्‍यानुसार सामनेवाले हजर होऊन त्‍यांची कैफीयत निशाणी १३ वर दाखल केलेली आहे. त्‍यामध्‍ये तक्रारदाराचे तक्रारीतील मजकुर खरा व बरोबर नाही व सामनेवाले यांना मान्‍य नाही, असे नमुद केले आहे. तसेच सदरील तक्रार मर्यादेचे कालावधीत दाखल केली नाही, असे नमुद करून तक्रारदाराने पुना हॉस्‍पीटल येथे उपचाराबाबत रक्‍कम रूपये २,९३,७८६/- खर्च केला, ही बाब सामनेवालेला मान्‍य नाही. त्‍याचप्रमाणे तक्रारदारास मेडीक्‍लेम पॉलिसीबाबत आय.सी.आय.सी.आय. लोम्‍बार्ड जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनीकडुन रक्‍कम रूपये १,७५,०००/- हे अॅन्‍जीओप्‍लॅस्‍टीचे शस्‍त्रक्रियेसाठी मिळालेबाबत सांगितले व उर्वरित रक्‍कम रूपये १,१८,९८६/- ही रक्‍कम दिली नाही, याबाबतचा तक्रारदाराने सबळ व पुरेसा पुरावा द्यावा. तसेच तक्रारदारास दिलेल्‍या पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार एखाद्या व्‍यक्‍तीने एकापेक्षा अधिक पॉलिसी एखाद्या व्‍यक्‍तीने घेतल्‍या असल्‍यास आणि त्‍या एखाद्या व्‍यक्‍तीने त्‍यापैकी एका विमा कंपनीकडे विमा दाव्‍याची रकमेचा दावा केला असल्‍यास त्‍यास रक्‍कम देणे लागु होणार नाही. तक्रारदार व सामनेवालेमध्‍ये झालेल्‍या करारानुसार अटी व शर्ती या उभयपक्षांवर बंधनकारक असतात. विमा कंपनीच्‍या अटी व शर्तीमधील कलम ५.१० मध्‍ये  पुढीलप्रमाणे नमुद केले आहे.

     ‘ Contribution is essentially the right of an insurer to call upon the other insurer liable to the same sinsured to share the cost of and indemnity claim on a rateable proportion of sum insured. If two or more policies are taken by the insured during the period from one or more insurer, the contribution clause shall not be applicable wherethe cover/ benefit offered:

1. Is fixed in nature.
2. Does not have any relation to the treatment costs.  

सामनेवाले कंपनीने जारी केलेल्‍या विमा पॉलिसी धोरणांचा संदर्भ लक्षात घेता उभय पक्षांमध्‍ये करारनामा असल्‍यामुळे त्‍यातील अटी व शर्तींचा विचार करता आय.आर.डी.ए.चे मार्गदर्शक तत्‍वे विचारात घेता येत नाही. तक्रारदाराने इतर विमा कंपनीची सुविधा घेऊन मर्यादा यापुर्वीच संपविलेली आहे. त्‍यामुळे सामनेवाले तक्रारदारास कोणत्‍याही प्रकारची नुकसान भरपाई देण्‍यास मुळीच जबाबदार नाही. तक्रारदाराकडुन विमा दाव्‍याचा मागणी अर्ज मिळाल्‍यानंतर दाव्‍याची पडताळणी व प्रकिया करण्‍यासाठी मे. एम.डी. हेल्‍थकेअर सर्व्हिसेस टी.पी.ए. प्रा.लि. या संस्‍थेला फाईल पाठविली. सदर टी.पी.ए. कंपनीने सदरील विमा दाव्‍याबाबत निरीक्षण नोंदवुन अटी व शर्तीप्रमाणे विमा दावा नाकारण्‍याची शिफारस केली. त्‍यानुसार तक्रारदाराचा विमा दावा योग्‍यरित्‍या नाकारला आहे. सामनेवालेने कुठलीही सेवेत त्रुटी दिली नाही. सामनेवाले तक्रारदारास कुठल्‍याही प्रकारची नुकसान भरपाई देणे लागत नाही. सदरील तक्रारीस कुठल्‍याही प्रकारचे कारण घडलेले नाही. सदरील तक्रार खारीज करण्‍यात यावी, अशी विनंती सामनेवाले यांनी केली आहे.  

     सामनेवालेने खुलाश्‍याचे पुष्‍ट्यर्थ नि.१४ वर शपथपत्र दाखल केले आहे. निशाणी १५ वर दस्‍तऐवज यादीसोबत पॉलिसीची सर्टिफाईड कॉपी व कंपनीचा ई-मेल दाखल केलेला आहे. निशाणी १७ वर लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.

६.   तक्रारदाराने दाखल केलेली तक्रार, शपथपत्र व दाखल कागदपत्र पाहता तसेच सामनेवाले यांचा खुलासा, शपथपत्र व दाखल कागदपत्र पाहता तसेच उभयपक्षांचा युक्तिवाद ऐकला असता मंचासमोर  न्‍यायनिर्णयासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात व त्‍यांचे उत्‍तर आम्‍ही सकारण खालील कारणमिमंसेप्रमाणे देत आहोत.

कारणमिमांसा

७.  मुद्दा क्र. (१) : तक्रारदार यांनी सामनेवालेकडुन मेडीक्‍लेम विमा पॉलिसी (वैयक्तिक) दिनांक ११-०१-२०१६ ते १०-०१-२०१७ या कालावधीसाठी घेतलेली होती. तक्रारदाराने सदर पॉलिसीच्‍या प्रिमीयमची रक्‍कम रूपये २५,५८४/- सामनेवाले कंपनीकडे भरली होती. सदर पॉलिसीची प्रत तक्रारदाराने निशाणी ६/१  दाखल केली आहे. तसेच सदर बाब सामनेवाले यांना मान्‍य आहे. यावरून तक्रारदार हे सामनेवालेचा कंपनीचा ग्राहक आहे, हे मंचाचे मत आहे. सबब मुद्दा क्रमांक १ चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येत आहे.

८.  मुद्दा क्र. (२) : तक्रारदार यांनी सामनेवालेकडुन मेडीक्‍लेम विमा पॉलिसी (वैयक्तिक) दिनांक ११-०१-२०१६ ते १०-०१-२०१७ या कालावधीसाठी घेतली होती. तक्रारदाराला ह्दयविकाराचा त्रास झाला असता तपासणीच्‍या दरम्‍यान त्‍याला ‘unstable Angina – PTCA to Remus’ झाला असल्‍यामुळे तक्रारदार पुना हॉस्‍पीटलमध्‍ये दिनांक १३-०४-२०१६ रोजी अॅडमीट झाला व त्‍याला उपचारानंतर दिनांक १५-०४-२०१६ रोजी  डिस्‍चार्ज दिला. तक्रारदारास सदर उपचारासाठी रक्‍कम रूपये २,९३,७८६/- इतका खर्च आला. तक्रारदाराने वैद्यकीय उपचाराचा खर्च मिळावा म्‍हणुन या सामनेवाले कंपनीकडे आणि आय.सी.आय.सी.आय. लोम्‍बार्ड जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनीकडे इन्‍शुरन्‍सची मागणी खर्चाची मागणी केली. आय.सी.आय.सी.आय. लुम्‍बार्ड जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनीतर्फे उपचाराच्‍या खर्चाबाबत झालेली एकुण रक्‍कम रूपये २,९३,७८६/- पैकी रक्‍कम रूपये १,७५,०००/- मंजुर केले. तक्रारदाराने उर्वरीत रक्‍कम मिळणेसाठी या सामनेवाले कंपनीकडे रक्‍कम रूपये १,१८,९८६/- ची मागणी केली. सामनेवाले विमा कंपनीच्‍या अटी व शर्तीमधील कलम ५.१० चे अटीनुसार व मे. एम.डी. हेल्‍थकेअर सर्व्हिसेस टी.पी.ए. प्रा.लि. यांचे शिफारसीनुसार विमा दावा नाकारला आहे, असे नमुद केले.

     सदर प्रकरणात तक्रारदाराने नि.६/२ सोबत आय.सी.आय.सी.आय. लोम्‍बार्ड जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनीचे सेटलमेंट लेटर दाखल केले आहे. यामध्‍ये तक्रारदाराने मागणी केलेली रक्‍कम रूपये २,९३,७८९/- पैकी रक्‍कम रूपये १,७४,८००/- इतकी मंजुर करण्‍यात आली आहे. उर्वरीत रकमेचा दावा सामनेवालेकडे केला असता त्‍यांनी विमा पॉलिसीटील Contrubution clause no.5.10 नुसार तक्रारदाराचा विमा दावा नकारला आहे. सदर Contrubution clause no.5.10 मध्‍ये पुढीलप्रमाणे नमुद आहे.

     ‘ Contribution is essentially the right of an insurer to call upon the other insurer liable to the same sinsured to share the cost of and indemnity claim on a rateable proportion of sum insured. If two or more policies are taken by the insured during the period from one or more insurer, the contribution clause shall not be applicable wherethe cover/ benefit offered:

1. Is fixed in nature.
2. Does not have any relation to the treatment costs. 

     तसेच तक्रारदाराने तक्रारीसोबत निशाणी ६/३ वर भारतीय बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण (आय.आर.डी.ए.) यांनी सर्व विमा कंपन्‍यांना दिलेले दिनांक १०-०१-२०१७ रोजीचे पत्र दाखल केले आहे. सदरचे पत्रामध्‍ये The following clarifications/ further provisions shall be effected in CHAPTER – II of the Guidelines  या अंतर्गत (xvii) मध्‍ये पुढीलप्रमाणे नमुद आहे.

     (xvii) ‘ Norms for settlement of claims under multiple policies: On the norms prescribed in Regulation 24(ii)(2) (Multiple Policies) of IRDAI (Health Insurance) Regulations, 2016, it is further clarified that the policyholder having multiple policies  shall also have the right to prefer claims from other policy/ policies for the amounts disallowed under the earlier chosen policy/ poliies, even if the sum insured is not exhausted. Then the Insurer(s) shall settle the claim subject to the terms and conditions of the other policy/ policies so chosen.  

     सदर मार्गदर्शक तत्‍व हे सर्व विमा कंपन्‍यांना बंधनकारक असुन याप्रमाणे सामनेवाले यांनी घेतलेला Contrubution clause no.5.10 हा येथे लागु होऊ शकत नाही. त्‍यामुळे सामनेवालने तक्रारदाराचा विमा दावा नाकारतांना जे कारण दिले ते अयोग्‍य आहे. योग्‍य कारण नसतांनासुध्‍दा तक्रारदाराचा विमा दावा नाकारून सामनेवाले यांनी तक्रारदाराप्रती सेवेत त्रुटी केली आहे, या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब मुद्दा क्र.२ चे होकारार्थी देण्‍यात येत आहे.

९.   सदर प्रकरणात तक्रारदाराने 2018(3) CPR 623 (NC)– Dt.24-07-2018

    Religare Health Insurance Co.Ltd.Vs. Arpan Dhawan and Anr. हा न्‍यायनिवाडा दाखल केला आहे. सदर न्‍यायनिवाडा या प्रकरणात लागु होत नाही, असे मंचाचे मत आहे.

१०.  तक्रारदाराचा विमा दावा चुकीचे कारणाने नाकारला म्‍हणुन सदरील मंचात तक्रार दाखल करावी लागली आहे व मानसिक व शारीरिक त्रास सहन करावा लागला, या त्रासापोटी काही रक्‍कम तक्रारदारास देणे न्‍यायाचे ठरेल. त्‍यामुळे तक्रारदार विमा दाव्‍याची उर्वरीत रक्‍कम रूपये १,१८,९८६/- ही दावा नाकारलेची दिनांक १२-०१-२०१७ पासुन व्‍याजासह मिळण्‍यास पात्र आहे, असे मंचाचे मत आहे. 

११  मुद्दा क्र. (३) : मुद्दा क्रमांक १ व २ वरील विवेचनावरून खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करण्‍यात येत आहे. 

आदेश