निकालपत्र :- (दि.11.02.2011)(द्वारा - श्री.एम्.डी.देशमुख, अध्‍यक्ष) (1) प्रस्‍तुतची तक्रार स्विकृत करुन सामनेवाला यांना नोटीसीचा आदेश झाला. सामनेवाला यांनी म्‍हणणे दाखल केले. सुनावणीचेवेळेस, दोन्‍ही बाजूंच्‍या वकिलांनी युक्तिवाद केला. (2) तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी, तक्रारदारांनी सामनेवाला विमा कंपनीकडून ‘हेल्‍थवाईज’ पॉलीसी घेतली असून तिचा नं. 28251005955501 असा असून कालावधी हा दि.15.10.2008 ते दि.11.10.2009 असा आहे. सदर पॉलीसीच्‍या दरम्‍यान दि.15.06.2009 ते दि.30.06.2009 या कालावधीमध्‍ये हॉस्पिटलमध्‍ये अ‍ॅडमिट होवून उपचार घ्‍यावे लागले. सदर उपचारास त्‍यांना रुपये 32,671/- इतका खर्च आलेला आहे. याकरिता तक्रारदारांनी सामनेवाला यांचेकडे आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रांसहीत रक्‍कम रुपये 32,671/- इतक्‍या क्‍लेमची मागणी केली असता दि.07.09.2009 रोजी चुकीच्‍या कारणाने तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारला. सबब, सामनेवाला विमा कंपनीने त्‍यांच्‍या सेवेत त्रुटी केली असल्‍याने क्‍लेम रक्‍कम रुपये 32671/- दि.30.06.2009 रोजीपासून व्‍याजासह देणेचे सामनेवाला यांना आदेश व्‍हावेत. तसेच, मानसिक त्रासापोटी रुपये 25,000/- व तक्रारीच्‍या खर्च रुपये 1,000/- देणेचे आदेश व्‍हावेत अशी विनंती केली आहे. (3) तक्रारदारांनी त्‍यांच्‍या तक्रारीसोबत दि.08.09.2009 रोजी सामनेवाला विमा कंपनीने क्‍लेम नाकारलेबाबतचा पत्र व शपथपत्र दाखल केले आहे. (4) सामनेवाला विमा कंपनीने त्‍यांच्‍या म्‍हणण्‍यान्‍वये तक्रारदारांची तक्रार नाकारली आहे. ते त्‍यांच्‍या म्‍हणण्‍यात पुढे सांगतात, दि.15.06.2009 ते दि.30.06.2009 या कालावधीत अ‍ॅडमिट होवून उपचार घ्‍यावा लागला व त्‍याचा खर्च रुपये 32,671/- इतका झाला इत्‍यादी सर्व म्‍हणणे चुकीचे व खोटे आहे. तक्रारदारांनी पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार त्‍यांचे आजारपणाबाबत व त्‍यांचे हॉस्पिटल अ‍ॅडमिशन वैद्यकिय उपचार इत्‍यादीबाबतची संपूर्ण व खरी माहिती सामनेवाला कंपनीस देणे बंधनकारक आहे. असे असताना तक्रारदाराने केलेल्‍या क्‍लेमचे पेपर पाहता व सामनेवाला कंपनीने या कामी केलेले इन्‍व्‍हेस्टिगेशनचा निष्‍कर्ष पाहता तक्रारदाराने सामनेवाला कंपनीस खोटी माहिती दिली आहे. अशा परिस्थितीत पॉलीसीतील अट क्र.15 प्रमाणे चुकीची माहिती दिलेमुळे तक्रारदारांचा क्‍लेम सामनेवाला विमा कंपनीने पॉलीसीतील अटी व शर्तीनुसार कायदेशीरपणे नाकारला आहे. तसेच, सामनेवाला यांच्‍या इन्‍व्‍हेस्‍टीगेशन रिपोर्टप्रमाणे हॉस्पिटलमधील इनडोअर पेशंटचे केसपेपर्समधील अ‍ॅडमिशन डेट व डिस्‍चार्ज टेड यामध्‍ये स्‍पष्‍टपणे खाडाखोड दिसते; तारखा मुद्दामपणे गिरवल्‍या आहेत. तसेच, हॉस्पिटलचे बिलातील डिस्‍चार्ज डेटमध्‍येसुध्‍दा खाडाखोड करुन गिरवले आहेत. यावरुन तक्रारदार नेमके किती तारखेस दवाखन्‍यात अ‍ॅडमिट झाले व केंव्‍हा डिस्‍चार्ज दिला गेला हे स्‍पष्‍ट होत नाही. तक्रारदारांनी महत्‍त्‍वाची व खरी माहिती न देता खोटे रेकॉर्ड हजर करुन पॉलीसीतील अट क्र.15 चा भंग केला असल्‍याने तक्रारदारांचा क्‍ेलम नाकारला आहे. सबब, तक्रारदारांची तक्रार खर्चासह नामंजूर करणेत यावी अशी विनंती केली आहे. (5) सामनेवाला विमा कंपनीने त्‍यांच्‍या म्‍हणण्‍याच्‍या पुष्‍टयर्थ निरामय बालरुग्‍णालय यांचेकडील केसपेपर्स, मेडिक्‍लेम पॉलीसी नं. 28251005955501, डॉ.रमेश खाडे यांनी दिलेला इन्‍व्‍हेस्‍टीगेशन रिपोर्ट इत्‍यादीच्‍या प्रती दाखल केलेल्‍या आहेत. (6) या मंचाने दोन्‍ही बाजूंच्‍या वकिलांचा युक्तिवाद सविस्‍तर व विस्‍तृतपणे ऐकला आहे. तक्रारदारांनी सामनेवाला विमा कंपनीकडून हेल्‍थ पॉलीसी घेतली होती ही वस्‍तुस्थिती निर्विवाद आहे. तक्रारदारांचा मुलगा, शिवम अनिल चौगुले हा दि.15.06.2009 ते दि.30.06.2009 या कालावधीत डॉ.नरेंद्र नानीवडेकर यांचे ‘निरामय बालरुग्‍णालय’ मध्‍ये अ‍ॅडमिट होता. त्‍यासंबंधीचे संपूर्ण केसपेपर्स प्रस्‍तुत प्रकरणी दाखल आहेत. सदर केसपेपर्सचे अवलोकन केले असता केसपेपर्समध्‍ये कुठेही खाडाखोड केलेचे दिसून येत नाही. तसेच, जी वैद्यकिय उपचाराची बिले दाखल केलेली आहेत, त्‍यामध्‍येही कुठे खाडाखोड केल्‍याचे दिसून येत नाही. त्‍यामुळे अत्‍यंत तांत्रिकपणे तक्रारदारांचा क्‍लेम सामनेवाला विमा कंपनीने नाकारलेला आहे. हॉस्पिटलमधील केसपेपर्सचे अवलोकन केले असता तसेच, उपचाराकरिता झालेल्‍या खर्चाची वैद्यकिय बिले इत्‍यादीचे अवलोकन केले असता तक्रारदार हे अ‍ॅडमिट नव्‍हते, त्‍यांचेवर वैद्यकिय उपचार झालेले नाहीत असा सामनेवाला कंपनीने निष्‍कर्ष काढणे हे चुकीचे व अयोग्‍य आहे. सबब, सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदारांना क्‍लेम रक्‍कम द्यावी या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब आदेश. आदेश 1. तक्रारदारांची तक्रार मंजूर करणेत येते. 2. सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदारांना दि.32,671/- (रुपये बत्‍तीस हजार सहाशे एकाहत्‍तर फक्‍त) द्यावेत व सदर रक्‍कमेर दि.30.06.2009 रोजीपासून संपूर्ण रक्‍कम अदा होईपावेतो द.सा.द.शे.9 टक्‍के व्‍याज द्यावे. 3. सामनेवाल विमा कंपनीने तक्रारदारांना तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रुपये 1,000/- (रुपये एक हजार फक्‍त) द्यावेत.
| | [HONABLE MRS. Mrs.V.N.Shinde] MEMBER[HONABLE MR. Mr.M.D.Deshmukh] PRESIDENT | | 
