::: आ दे श :::
( पारित दिनांक : 26/09/2014 )
माननिय श्रीमती जे.जी. खांडेभराड, सदस्या, यांचे अनुसार : -
1. ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे, कलम : 12 अन्‍वये दाखल केलेल्‍या या तक्रारीचा सारांश खालीलप्रमाणे -
तक्रारकर्त्‍याने, विरुध्द पक्ष कंपनी कडून वैद्यकीय विमा काढलेला आहे. त्याचा पॉलिसी क्र. 280500/48/10/8500000498 व कालावधी दि. 28/07/2010 ते 27/07/2011 पर्यंत होता व विमा हप्‍ता रुपये 6,813/- भरणा केला होता. त्यामुळे तक्रारकर्ता हे विरुध्द पक्षाचे ग्राहक आहेत.
तक्रारकर्त्‍याची पत्‍नी नामे स्‍मीता प्रकाश शहा हिला स्‍तनांचा कॅन्‍सर झाल्‍यामुळे, तिला वेगवेगळया हॉस्‍पीटलमध्‍ये भरती करण्यांत आले, त्‍याकरिता औषधी व उपचाराकरिता तक्रारकर्त्‍याने रुपये 2,70,006/- खर्च केले. त्‍यानंतर तक्रारकर्त्‍याने विरुध्द पक्ष यांच्याकडे त्यांना झालेला खर्च मिळणेबाबत, क्लेम फॉर्म आवश्यक त्‍या सर्व कागदपत्रासह सादर केलेला आहे. परंतु विरुध्द पक्ष यांनी दिनांक 27/07/2011 रोजी एम.डी. इंडिया मार्फत पत्र पाठवून “ दाव्‍याची सुचना दिली नाही व कागदपत्रे मुदतीत पाठविली नाहीत म्हणून दाव्‍याची रक्‍कम देता येत नाही ” असे कळविले.
म्हणून तक्रारकर्ता यांनी दि. 08/07/2011 रोजी वकिलामार्फत रजिष्टर पोष्टाने विरुध्द पक्ष यांना नोटीस पाठविली. विरुध्द पक्ष यांना नोटीस मिळाली, तरीही त्यांनी तक्रारकर्त्याच्या विमा क्लेमची पुर्तता केली नाही. म्हणून तक्रारकर्त्‍याने दिनांक 10/11/2011 रोजी मध्‍यस्‍थ (ओम्‍बुडसमन) यांना रजिस्‍टर्ड नोटीस देवून मध्‍यस्‍थी करण्‍याची विनंती केली. परंतु त्‍याच्‍याही काही उपयोग झाला नाही. तक्रारकर्त्‍याची पत्‍नी दिनांक 20/06/2011 रोजी मरण पावली व त्‍यानंतर विरुध्द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याचा कायदेशीर क्लेम नामंजूर केला, म्हणून तक्रारकर्त्‍याला मानसिक त्रास सहन करावा लागला. त्यामुळे तक्रारकर्ता यांनी सदर तक्रार मंचामध्‍ये दाखल करुन, विनंती केली ती खालीलप्रमाणे . .
विनंती – तक्रारकर्त्‍यास, विरुध्द पक्षाकडून रुपये 2,70,006/- वसुल करुन देण्‍यात यावे. सदर रक्‍कम वसुल होईपर्यंत दरमहा, दरशेकडा 18 % प्रमाणे व्‍याज दयावे, तक्रारीचा खर्च तसेच तक्रारकर्त्‍याला झालेल्‍या मानसिक त्रासाबद्दल विरुध्द पक्षाकडून रुपये 10,000/- नुकसान भरपाई देण्‍याचा आदेश व्हावा, व इतर योग्‍य ती दाद देण्‍यात यावी.
सदर तक्रार शपथेवर दाखल असुन, त्‍यासोबत एकंदर 4 दस्तऐवज पुरावा म्हणून सादर केली आहेत.
2) विरुध्द पक्षाचा लेखी जवाब -
वरील प्राप्‍त तक्रारीची विरुध्द पक्ष यांना नोटीस काढल्‍यानंतर विरुध्द पक्ष यांनी त्‍यांचा लेखी जबाब ( निशाणी- 14 प्रमाणे ) मंचात दाखल केला असुन, त्‍यानुसार त्यांनी तक्रारकर्ता यांचे बहुतांश कथन फेटाळले. विरुध्द पक्षाने अधिकचे कथनामध्‍ये पुढे नमुद केले की, तक्रार मोघम स्‍वरुपाची आहे, आवश्यक कागदपत्रे दाखल केलेली नाही, तक्रारकर्ता हा स्‍वच्‍छ व निर्मळ मनाने मंचासमोर आलेला नाही, तक्रार चालू शकत नाही, त्यामुळे तक्रारकर्त्‍याची तक्रार खर्चासह फेटाळावी. तक्रारकर्ता प्रकाश शाह, त्‍यांची पत्‍नी सौ. स्‍मीता शाह व त्‍यांचा मुलगा विनीत शाह यांनी विरुध्द पक्ष क्र. 1 कडून वैद्यकीय ऊपचाराकरिता प्रथम पॉलिसी ही दिनांक 28/07/2008 ते दिनांक 27/07/2009 या कालावधीसाठी काढून, त्‍यानंतर त्‍या पॉलिसीचे दिनांक 28/07/2009 ते दिनांक 27/07/2010 या कालावधीकरिता नुतनीकरण करण्‍यात आले होते व हयाच कालावधीत तक्रारकर्त्याच्या पत्नीचा दावा दाखल झाला होता. त्‍या दाव्‍यापोटी तक्रारकर्त्‍याला एकूण रुपये 78,585/- विमा पॉलिसीच्‍या शर्तीला व अटीला अधीन राहून विरुध्द पक्ष क्र. 1 यांनी दिले होते. त्‍यानंतर सदर पॉलिसीचे दुस-यांदा दिनांक 28/07/2010 ते दिनांक 27/07/2011 या कालावधीकरिता नुतनीकरण करण्‍यात आले होते. विमा पॉलिसीप्रमाणे तक्रारकर्ता व त्‍यांची पत्‍नी स्‍मीता यांची विमाकृत रक्‍कम ही प्रत्‍येकी रुपये 1,00,000/- होती व त्‍यांचा मुलगा विनीत याची रुपये 50,000/- इतकी होती. सदरहु बाब विमा पॉलिसीमध्‍ये नमुद असून ती विमा पॉलिसी तक्रारकर्त्‍याने तक्रारीमध्‍ये दाखल केली आहे, परंतु विमा पॉलिसीच्‍या शर्ती व अटी तक्रारकर्त्‍याने हेतुपुरस्‍सरपणे वि. मंचासमक्ष दाखल केलेल्‍या नाहीत. सदरची विमाकृत रक्‍कम रुपये 1,00,000/- ही विमा पॉलिसीच्‍या नियम शर्ती व अटीनुसारच देय आहे. तसेच सदरहू विमाकृत रक्‍कम ही पॉलिसीच्‍या नियमाप्रमाणे 3 शिर्षाखाली टक्‍केवारीनुसार विभागली जाते व प्रत्‍येक शिर्षाच्‍या टक्‍केवारी नुसारच देय असलेली रक्‍कमच विरुध्द पक्ष देण्‍यास जबाबदार असतो. जर ईलाजाचा खर्च हा प्रत्‍येक शिर्ष रक्‍कमेच्‍या वर जात असेल तर तो जास्‍तीचा खर्च त्‍या शिर्षाखाली, पॉलिसीच्‍या नियमाप्रमाणे देय नाही. परंतु सदरच्‍या दाव्‍यामध्‍ये हया गोष्‍टीचा विचार झालेला नाही कारण तक्रारकर्त्‍याचा क्लेम हा विमा पॉलिसीच्‍या क्‍लॉज 5.3 नुसार चालू शकत नसल्‍यामुळे व या अटीचे उल्‍लंघन झाल्‍यामुळे, नाकारण्‍यात आलेला आहे.
तक्रारकर्त्‍याने क्लेम फॉर्म व संबंधीत कागदपत्रे मुदतीत सादर केली नाहीत. विरुध्द पक्षाच्‍या दिनांक 28/01/2011, 28/02/2011 व 22/03/2011 च्‍या पत्रांना कोणतेही उत्‍तर दिलेले नाही. किंवा त्‍या पत्राची मुदतीच्‍या आत विमा पॉलिसीच्‍या नियमाप्रमाणे पुर्तता केलेली नाही. त्‍यानंतर तक्रारकर्त्‍याने क्लेम फॉर्म व काही कागदपत्रे त्‍यासोबत जोडून, दिनांक 30/03/2011 रोजी विरुध्द पक्षाच्‍या कार्यालयात सादर केली. त्‍यानंतर विरुध्द पक्षाने निर्णय घेण्‍यासाठी कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता, विरुध्द पक्षाच्‍या निदर्शनास आले की, तक्रारकर्त्याच्या पत्नीचा ईलाज जसे. केमोथेरपी, रेडिएशन हे मुंबई, अकोला, नागपूर येथे दिनांक 6/8/2010 पासून सुरु होवून तो दिनांक 10/02/2011 रोजी पूर्ण झालेला होता. परंतु तक्रारकर्त्‍याने विरुध्द पक्ष यांना प्रथम सुचना दिनांक 24/01/2011 ला दिली. म्‍हणजेच जवळपास 6 महिन्‍यानंतर, या ऊशिराबाबत कोणतेही सबळ व कायदेशीर कारण देण्‍यात आले नाही. त्यामुळे तक्रारकर्त्‍याने विमा पॉलिसीची अट क्र. 5.3 चे उल्‍लंघन केले. त्यामुळे विरुध्द पक्ष यांनी एम.डी.
इंडिया हेल्‍थ केअर सर्व्हिसेस (टि.पी.ए.) प्रा.लि., नागपुर यांना दिनांक 19/05/2011 ला पत्र पाठवून, सदरचा क्लेम पॉलिसीची अट क्र. 5.3 नुसार देय नसल्‍यामुळे, खारिज करण्‍यात यावा, असे सुचविले. पॉलिसीची अट क्र. 5.3 खालीलप्रमाणे आहे.
“ Upon the happening of any event, which may give rise to claim under this policy notice with full particulars shall be sent to the company within 7 days from the date of injury / Hospitalisation / Domiciliary Hospitalisation ”
वरील अटीप्रमाणे तक्रारकर्त्‍याचा क्लेम कायदेशिररित्‍या नाकारण्‍यात आलेला आहे व तसे दिनांक 12/09/2011 रोजीच्‍या पत्राव्‍दारे विरुध्द पक्षाने तक्रारकर्त्‍यास कळविले. तसेच तक्रारकर्त्‍याने त्‍यांची पत्‍नी सौ. स्‍मीता ही दिनांक 20/06/2011 ला मरण पावल्‍याबाबतची कागदपत्रे किंवा मृत्‍यू प्रमाणपत्र या प्रकरणात दाखल केलेले नाही. वारसपत्र दाखल नाही तसेच संपुर्ण वारस पक्ष म्हणून तक्रारीमध्‍ये समाविष्‍ट नाही. विरुध्द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याचा क्लेम कायदेशीररित्‍या नाकारलेला आहे व त्‍यामध्‍ये अनुचीत प्रथेचा अवलंब झालेला नाही. त्यामुळे सदरहू तक्रार खर्चासहीत खारीज करण्यांत यावी.
सदर जबाब, विरुध्द पक्ष यांनी, शपथेवर, सादर केला व त्‍यासोबत एकंदर 13 दस्तऐवज पुरावे म्‍हणुन सादर केले.
3) कारणे व निष्कर्ष ::
या प्रकरणातील तक्रारकर्ता यांची तक्रार, विरुध्द पक्ष यांचा लेखी जबाब, उभय पक्ष यांनी दाखल केलेले दस्तऐवज, तक्रारकर्ता यांचे प्रतिउत्‍तर, उभय पक्षांचा तोंडी युक्तिवाद व दाखल केलेले न्‍यायनिवाडे यांचे काळजीपूर्वक अवलोकन मंचाने केले व खालील निष्कर्ष कारणे देऊन नमुद केला.
तक्रारकर्ता व विरुध्द पक्ष यांना मान्‍य असलेल्‍या बाबी म्‍हणजे तक्रारकर्ता प्रकाश नरोत्‍तमदास शहा रा. कारंजा, ता. कारंजा, जि. वाशिम आहे. तसेच तक्रारकर्ता यांनी विरुध्द पक्ष यांच्‍याकडून वैद्यकीय विमा पॉलिसी क्र. 280500/48/10/8500000498 जिचा कालावधी दि. 28/07/2010 ते 27/07/2011 होता. तसेच विमा हप्‍ता रुपये 6,813/- हा कंपनीला भरणा केला होता. तक्रारकर्ता यांच्‍या पत्‍नी सौ. स्‍मीता शहा यांना स्‍तनांचा कॅन्‍सर होता. त्यांना कॅन्‍सरच्‍या ऊपचारासाठी वेगवेगळया हॉस्‍पीटलमध्‍ये भरती करण्यांत आले होते. तक्रारकर्ता यांच्‍या पत्नीचा विरुध्द पक्षाकडे प्रथम वैद्यकीय विमा दिनांक 28/07/2008 ते दिनांक 27/07/2009 या कालावधीसाठी असून, त्‍यानंतर ती पॉलिसी दिनांक 28/07/2009 ते दिनांक 27/07/2010 या कालावधीसाठी नुतनीकरण करण्‍यात आली होती. हयाच कालावधीमध्‍ये तक्रारकर्त्याच्या पत्नीचा दावा दाखल झाला होता. त्‍या दाव्‍यापोटी तक्रारकर्ता यांना एकूण रुपये 78,585/- विमा पॉलिसीच्‍या शर्तीला व अटीला अधीन राहून मिळाले होते. परंतु हयाबाबत तक्रारकर्त्‍याने त्‍यांच्‍या तक्रारीमध्‍ये कोठेही ऊल्‍लेख केलेला नाही, असे दिसून येते. नंतर त्‍याच पॉलिसीचे दुस-यांदा नुतनीकरण दिनांक 28/07/2010 ते दिनांक 27/07/2011 हया कालावधीसाठी असून, त्याची ेेविमाकृत रक्‍कम ( Sum Insured ) ही प्रत्‍येकी रुपये 1,00,000/- होती. आधीच्‍या क्‍लेमबद्दल आता कोणताही वाद नाही, असे उभय पक्षाचे म्‍हणणे आहे. परंतु नविन पॉलिसीचा दावा मिळालेला नसून, त्‍याबद्दल ही तक्रार तक्रारकर्त्‍याने दाखल केलेली आहे.
विरुध्द पक्षाचे दस्तऐवज व त्‍यांच्‍या अधिकच्‍या कथनावरुन असे निदर्शनास येते की, विरुध्द पक्ष यांना हे माहित होते की, कँन्‍सर रुग्‍णाचा ऊपचार हा प्रदिर्घ काळ म्‍हणजे खूप दिवस चालणारा असतो. तक्रारकर्त्याच्या पत्नीचा ईलाज जसे. केमोथेरपी, रेडिएशन हे मुंबई, अकोला, नागपूर येथे दिनांक 6/8/2010 पासून सुरु होता, तो दिनांक 10/02/2011 रोजी पूर्ण झालेला होता. तक्रारकर्त्‍याने विरुध्द पक्ष यांना रुग्‍णाचा ईलाज सुरु असतांना म्‍हणजेच दिनांक 24/01/2011 ला माहिती दिलेली होती, असे विरुध्द पक्षाच्‍या कथनात नमुद आहे. तक्रारकर्ता यांनी रुग्‍णाचा ईलाज सुरु असतांना माहिती दिलेली असल्‍यामुळे विरुध्द पक्ष यांच्‍या नियम शर्ती व अटीनुसार 5.3 हया अटीचे ऊल्‍लंघन झालेले नाही, असे मंचाचे मत आहे. तक्रारकर्त्‍याने क्लेम फॉर्म भरुन तसेच संपूर्ण कागदपत्रांची पूर्तता करुन आणि संपूर्ण ईलाजाची माहिती देवून संपूर्ण नियम व अटींचे पालन केलेले आहे. तसेच तक्रारकर्त्याच्या पत्नीचा उपचार त्‍याने माहिती दिल्‍यानंतर देखील सुरुच होता, असे ऊपलब्‍ध कागदपत्रांवरुन दिसून येते. त्यामुळे उभय पक्षाने दाखल केलेल्‍या संपूर्ण दस्‍तऐवजांवरुन मंचाने असा निष्कर्ष काढला आहे की, तक्रारकर्ता हा सदर पॉलिसीच्‍या नियम शर्ती व अटीनुसार विमा रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र आहे. त्यामुळे विरुध्द पक्षाने त्‍यांच्‍या बचावाच्‍या कथनात नमूद केलेल्‍या नियमानुसार सदर पॉलिसीची रक्‍कम तक्रारकर्त्‍याला दिल्‍यास ते न्‍यायोचित होईल. सबब या पॉलिसीच्‍या नियमाप्रमाणे पॉलिसीची रक्‍कम ही 3 शिर्षाखाली टक्‍केवारीनुसार व प्रत्‍येक शिर्षाच्‍या टक्‍केवारी नुसार विभागून दयावी, या निष्‍कर्षाप्रत मंच आलेले आहे. उभय पक्षाने दाखल केलेले न्‍यायनिवाडे भिन्‍न वस्‍तुस्थितीवर आधारीत आहेत.
सबब, पुढीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारित करत आहे.
अंतिम आदेश
- तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशत: मंजूर करण्यांत येते.
- विरुध्द पक्ष यांनी, तक्रारकर्ता यांना विमा पॉलिसीची रक्‍कम ही नियम शर्ती व अटी यानुसार तीन शिर्षाखाली, प्रत्‍येक शिर्षाच्‍या टक्‍केवारी नुसार विभागून दयावी.
- विरुध्द पक्ष यांनी तक्रारकर्त्‍यास शारीरिक, मानसिक, आर्थिक नुकसान भरपाईपोटी रुपये 5,000/- (रुपये पाच हजार फक्‍त) व तक्रारीचा खर्च रुपये 2,000/- (रुपये दोन हजार फक्‍त) दयावा.
- विरुध्द पक्ष यांनी या आदेशाचे पालन, आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍यापासून 45 दिवसाचे आत करावे.
- उभय पक्षांना या आदेशाच्या प्रती निशुल्‍क पुरवाव्या.
(श्रीमती जे.जी. खांडेभराड) ( सौ. एस.एम. उंटवाले )
सदस्या. अध्‍यक्षा.
![]()
जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण न्याय मंच, वाशिम.
