(मंचाचे निर्णयान्‍वये, सौ. मोहिनी जयंत भिलकर, सदस्‍या)

     (पारीत दिनांक : 29 मार्च 2011)

            अर्जदाराने सदरची तक्रार, पॉ‍लिसी नं.973479036 व 973477923 ची विम्‍याची रक्‍कम मिळण्‍याबाबत दाखल केली आहे.

1.           अर्जदार ही देलोडा येथील रहिवासी असून, ती संजय बाजीराव गावळे  यांची विधवा पत्‍नी आहे व ती कायदेशीर वारस आहे.  संजय बाजीराव गावळे याचा मृत्‍यु दि.27.2.09 रोजी आजाराने झालेला होता.  मय्यत संजय गावळे हा पोलीस विभागात

                          ... 2 ...                 (ग्रा.त.क्र.28/2010)

पोलीस शिपाई म्‍हणून कार्यरत होता.  मृतक संजय गावळे यांनी आपले हयातीमध्‍ये दि.13.10.2006 रोजी गै.अ.क्र.1 यांचेकडे पोलिसी नं. 973479036 ही रुपये 50,000/- ची विमा पॉलिसी, तसेच पालिसी नं. 973477923 ही रुपये 62,500/- ची विमा पॉलिसी काढलेली होती व त्‍या दोन्‍ही पॉलिसीमध्‍ये नियमितपणे विम्‍याचा हप्‍त भरलेला होता.

2.          अर्जदारास तिचे पतीचे विमा पॉलिसी बद्दल माहिती असल्‍यामुळे अर्जदार हिने गै.अ.क्र.1 यांचेकडे विमा क्‍लेम फार्म भरुन पाठविलेला होता.  परंतू, गै.अ.क्र.2 यांनी दि.29.3.2010 रोजी पञ पाठवून मय्यत संजय गावळे यास जुना आजार होता व त्‍यांनी त्‍याबद्दल माहिती लपवून ठेवली या कारणास्‍तव मृत्‍यु क्‍लेम देता येत नाही असे सुचविले.  गैरअर्जदारांनी सदर रक्‍कम देण्‍यास असमर्थ असल्‍याचे कळवून आपल्‍या कर्तव्‍यात कुचराई केलेली आहे.  त्‍यामुळे, अर्जदारास मानसिक व शारिरीक ञासापोटी रुपये 5000/- व विम्‍याची रक्‍कम रुपये 1,12,500/- असे एकूण रुपये 1,17,500/- गै.अ.कडून मिळण्‍याचा आदेश व्‍हावा, अशी विनंती केली आहे.

3.          अर्जदाराने, नि. 4 नुसार 3 दस्‍ताऐवज दाखल केले.  अर्जदाराची तक्रार नोंदणी करुन गै.अ. यांना नोटीस काढण्‍यात आला.  गै.अ.क्र.1 व 2 हजर होऊन नि. 12 नुसार लेखी बयान दाखल केले. 

4.          गै.अ.क्र.1 व 2 यांनी लेखी उत्‍तरात नमूद केले की, अर्जदाराचे पतीचा मृत्‍यु दि.27.2.09 रोजी झाला ह्याबद्दल सुचना व मृत्‍यु दाव्‍याचा विचार करण्‍यासाठी आवश्‍यक कागदपञांची आवश्‍यकता असल्‍यामुळे अर्जदारास त्‍याप्रमाणे वेळोवेळी सांगण्‍यात आले व त्‍याप्रमाणे, कागदपञांची अर्जदाराने पुर्तता केल्‍यानंतर गै.अ.नी त्‍याचे सर्व त-हेने अवलोकन करुन तपासून, पडताळून पूर्ण विचाराअंती सदर दोन्‍ही पॉलिसीतील विमा दावे देता येणार नाही असा निर्णय घेतला.  मृतक संजय बाजीराव गावळे यांनी सदर दोन्‍ही पॉलिसी घेतांना भरुन दिलेल्‍या प्रस्‍तावामध्‍ये त्‍यांच्‍या स्‍वास्‍थ्‍या संबंधीचा कथनात दिलेली माहिती खोटी होती.  पॉलिसी धारकाचा मृत्‍यु दोन्‍ही पॉलिसी घेण्‍याच्‍या तीन वर्षाच्‍या आंतच झाला असल्‍यामुळे, गै.अ. नी चौकशी केली असता, विमाधारक वरील पॉलिसीचे प्रस्‍ताव देण्‍याच्‍या पूर्वीपासूनच उच्‍च रक्‍तदाब व मानसिक चिंतेने ग्रस्‍त होते व त्‍याकरीता, गावठी वैद्याकडून व रजिस्‍टर्ड डॉक्‍टर, दुर्वासग.निनावे, पूर्व हाऊस ऑफीसर आणि रजिस्‍ट्रार, शासकीय आयुर्वेदिक रुग्‍णालय, नागपूर यांचेकडून वैद्यकीय उपचार दि.1.8.05 ते 11.8.05  व त्‍यापूर्वी केले होते, असे निदर्शनास आले.  त्‍याचप्रमाणे, अर्जदाराने महाराष्‍ट्र आरोग्‍य सेवा विकास प्रकल्‍प अंतर्गत औषधोपचार करुन घेतले होते व सदर महाराष्‍ट्र आरोग्‍य सेवा विकास प्रकल्‍प, भामरागड ग्रामीण रुग्‍णालयाने त्‍याला दि.18.9.06 रोजी जनरल हॉस्‍पीटल गडचिरोली येथे पुढील तपासणी व चांचण्‍यासाठी पाठविले होते.  याच प्रमाणपञात “Severe pain in Throat H/o Swelling in (Lt) Palate, Tonsiities with cancer of palate” असे निदान स्‍पष्‍ट नमूद केले आहे.  त्‍यावरुन, पॉलिसी धारकाला दि.18.9.06 पूर्वी पासून वरील

   ... 3 ...                  (ग्रा.त.क्र.28/2010)

आजार सुध्‍दा होता व त्‍याचा मृत्‍यु देखील कॅन्‍सरनेच झाला असे डॉक्‍टरांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार स्‍पष्‍ट सिध्‍द झाले असून तक्रारकर्तीने सुध्‍दा मान्‍य केले आहे.  आजारा संबंधीची बाब त्‍याने पॉलिसी प्रस्‍तावात नमूद केली नाही व हेतुपुरस्‍पर त्‍याल त्‍याच्‍या व्‍याधीची पूर्व व पूर्ण माहिती असून देखील गै.अ.कडून  ही महत्‍वाची माहिती लपवून ठेवली व चुकीची व खोटी माहिती दिली. त्‍यामुळे, पॉलिसी संबंधी तक्रारीत कोणतीही रक्‍कम मिळण्‍यास पाञ नाही असा पञ दि.29.3.10 रोजी पाठवून दोन्‍ही पॉलिसी संबंधी कळविले आहे.   या पॉलिसीतील अटी व कराराप्रमाणे पूर्ण विचराअंती निर्णय घेतला असल्‍यामुळे ही कृती गै.अ.च्‍या सेवेतील ञुटी ठरत नाही व सदर प्रकरण या मंचाच्‍या अधिकार क्षेञा बाहेरील ठरते, तेंव्‍हा सदर तक्रार खर्चासह खारीज करण्‍यास पाञ असून, ती खारीज करण्‍यात यावी.

5.          गै.अ.ने नि.12 नुसार 15 दस्‍ताऐवज दाखल केले.  अर्जदार व गै.अ. यांनी दाखल केलेले दस्‍ताऐवज, शपथपञ व उभय पक्षाच्‍या वकीलांनी केलेल्‍या युक्‍तीवादावरुन खालील मुद्दे उपस्थित होतात.  

            मुद्दे                        :    उत्‍तर

(1)   गै.अ. यांनी बेकायदेशीरपणे विमा दावा नाकारुन    :  होय.

      सेवा देण्‍यात न्‍युनता केली आहे काय ?       

(2)   तक्रार मंजूर करण्‍यास पाञ आहे काय ?             :  होय.

(3)   या तक्रारीचा अंतिम निकाल काय ?                                     : अंतिम आदेशाप्रमाणे

//  कारणे व निष्‍कर्ष //

6.          अर्जदार ही मृतक संजय बाजीराव गावळे याची विधवा पत्‍नी आहे व संजय गावळे याचा मृत्‍यु दि.27.2.09 रोजी आजाराने झाला. अर्जदाराचे पती मृतक संजय गावळे यांनी आपल्‍या हयातीत गै.अ.क्र.1 कडून पॉलिसी क्र.973479036 पॉलिसी सुरु झाल्‍याचा दि.14.10.06 व पॉलिसी क्र.973477923 पॉलिसी सुरु झाल्‍याचा दि.15.9.06 अश्‍या दोन पॉलिसी काढल्‍या होत्‍या, त्‍यातील माहिती खालील प्रमाणे.

   ... 4 ...                  (ग्रा.त.क्र.28/2010)

7.          वरील दोन्‍ही पॉलिसीच्‍या वर्णनावरुन एक बाब स्‍पष्‍ट होते की, इंशुरन्‍स अॅक्‍टच्‍या कलम 45 नुसार पॉलिसीधारक संजय गावळे याचा मृत्‍यु 2 वर्षानंतर झाला.  त्‍यामुळे, अर्ली क्‍लेम या सदरात मोडत नाही.  अशा परिस्थितीत, पॉलिसी धारकाने विमा प्रस्‍तावात खोटी, बनावटी माहिती सादर करुन विमा पॉलिसी घेतली असे म्‍हणता येत नाही.  या कारणावरुन गै.अ.यांनी बेकायदेशीरपणे विमा दावा नाकारला, ही गै.अ.यांच्‍या सेवेतील न्‍युनता आहे, असे या न्‍यायमंचाचे मत आहे.

8.          गै.अ.चे लेखी बयाणतील कथनाचे अवलोकन केले असता, पॉलिसी धारकाने पॉलिसी काढतांना आजारासंबंधी माहिती लपवून ठेवलेली होती व पॉलिसी धारकाचा मृत्‍यु दोन्‍ही पॉलिसी घेतल्‍यावर तीन वर्षाच्‍या आंत झाला.  पॉलिसी धारक पॉलिसी प्रस्‍ताव देण्‍याच्‍या पूर्वी पासूनच उच्‍च रक्‍तदाब व मानसिक चिंतेने ग्रस्‍त होते, त्‍यामुळे दि.29.3.2010 रोजी विमा दावा नामंजूर केला.  परंतू, गै.अ. कंपनी विमा पॉलिसी काढतेवेळी विमाधारकाची आपल्‍या पॅनलवरील डॉक्‍टर कडून वैद्यकीय तपासणी करुन घेवून आरोग्‍य प्रमाणपञ प्राप्‍त करुन घेतो, अश्‍या परिस्थितीत, पॉलिसी धारक संजय गावळे हा पॉलिसी काढण्‍याच्‍या आधी पासूनच  उच्‍च रक्‍तदाब व मानसिक चिंतेने ग्रस्‍त होता व कॅन्‍सरने मृत्‍यु पावला, ही बाब संयुक्‍तीक नाही.  गैरअर्जदाराने विमा दावा नाकारल्‍याचे कारण उच्‍च रक्‍तदाब व कॅन्‍सर हा विमा धारकास प्रस्‍ताव सादर करण्‍याचे पूर्वीपासूनच होता, तरीही त्‍यांनी विमा प्रस्‍तावात नमूद केले नाही हे आहे.  जेंव्‍हा, अर्जदाराकडून दस्‍ताऐवज विमा दाव्‍याकरीता प्राप्‍त झाल्‍यानंतर चौकशी केली असता, ही बाब आढळून आली हे गै.अ.चे म्‍हणणे ग्राह्य धरण्‍यास पाञ नाही. गै.अ. यांनी सादर केलेले दस्‍ताऐवज हे झेरॉक्‍स प्रतीत आहेत. तसेच, संबंधीत डॉक्‍टर यांचा शपथेवर पुरावा सादर केलेला नाही.  गै.अ.यांनी दाखल केलेले दस्‍ताऐवज ठोस पुरावा म्‍हणून ग्राह्य धरण्‍यास पाञ नाही, याच आशयाचे मत मा. राज्‍य ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, चंदीगढ यांनी लखवींदरसींग व इतर विरुध्‍द युनायटेड इंडिया इंशुरन्‍स कंपनी लि. व अन्‍य, II (2010) CPJ 265 या प्रकरणात दिले आहे त्‍यात दिलेले मत या प्रकरणातील बाबीला लागू पडतो.

9.          गै.अ.यांनी बेकायदेशीरपणे, चुकीचा निष्‍कर्ष काढून अर्जदाराचा विमा दावा नाकारला.  मृतक संजय गावळे याला कॅन्‍सर व उच्‍च रक्‍तदाब हे आजर असल्‍याची माहिती लपविली, असे दाखल दस्‍ताऐवजावरुन सिध्‍द होत नाही.  मा.राज्‍य ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, नवी दिल्‍ली यांनी एका प्रकरणात निकाल दिला.  त्‍यात दिलेले मत या प्रकरणाला लागू पडते, त्‍यातील महत्‍वाचा भाग येणे प्रमाणे.

Life Insurance Policy – Claim for policy amount – Allowed – Sustainability of – Appreciation of evidence – Suffered from hypertension from last 15 years – And diabetic from 10 years – Died due to cardio respiratory arrest and acute renal

   ... 5 ...                   (ग्रा.त.क्र.28/2010)

failure – Medical certificate for leave of one year produced –O.P. examined and certified that the deceased possessed good health at the date of policy – Failure to establish repudiation – Consideration of – Held – No reason to held other opinion – Upheld the order – Petition dismissed. (Para—2,3 and 4)

Life Insurance Corporation of India –Vs.- Sajida Begum

                                    2008 NCJ 84 (NC)

10.         गैरअर्जदार यांनी पॉलिसी धारक संजय गावळे यांच्‍या रजे संबंधी तपशील नि.क्र.13 रेकॉर्डवर दाखल केला आहे.  परंतु, अर्जदाराचे पती शासकीय नोकरीत होते व ते कामावर रुजू होतांना फिटनेस सर्टीफिकेट देवूनच कामावर रुजू होत होते.  मृतक संजय गावळे यांनी विमा पॉलिसी काढली त्‍या काळात 2006 मध्‍ये ते कामावरच होते.  पॉलिसी काढण्‍याच्‍या आधी सुट्यांचा या प्रकरणांशी काहीही संबंध नाही.  मृतक संजय गावळे यांनी काढलेल्‍या पॉलिसीचे विमा हप्‍ते नियमित भरलेले आहेत. विमा धारकाला कॅन्‍सर होता ही बाब पॉलिसी काढते वेळी माहीत होती तरी त्‍यांनी प्रस्‍तावात माहिती दिली नाही हे गै.अ. सिध्‍द करु शकला नाही. उलट, पॉलिसी काढल्‍यापासून दोन वर्षापेक्षा जास्‍त कालावधीनंतर मरण पावला.  तसेच, विमा धारकाचा मृत्‍यु हा उच्‍च रक्‍तदाब व कॅन्‍सरनेच झाला असे गै.अ.सिध्‍द करु शकला नाही. त्‍याचप्रमाणे, मृत्‍युचे कारण दर्शविणारा पुरावा रेकॉर्डवर नाही. अश्‍यास्थितीत, गै.अ.याचे म्‍हणणे संयुक्‍तीक नाही.  एकंदरीत, अर्जदाराचा विमा दावा आजाराची माहीती लपविल्‍याच्‍या कारणावरुन नाकारुन, सेवेत न्‍युनता केली, या निर्णयाप्रत हे न्‍यायमंच आले आहे. 

11.          राष्‍ट्रीय तक्रार निवारण आयोग, नवी दिल्‍ली यांनी, लाईफ इंशुरन्‍स कार्पोरेशन ऑफ इंडिया –विरुध्‍द – रुपींदर कौर, 2011 CTJ 259 (CP) (NCDRC)  यातील न्‍यायनिवाडयात दिलेले मत, या प्रकरणाला लागू पडते.

Insurance – Deficiency in service – Consumer Protection Act, 1986 – Section 2(1)(g) – Section 2(1)(o)—Complainant’s husband, a police constable obtained a life  insurance policy for Rs. 3 lakhs on 14.2.2004 – He died less than a month later on 10.3.2004 – Repudiation of her claim – Insured allegedly suppressed from disclosing that he took treatment for hypertension and suffered a fracture – Complaint allowed by the Forum – Held, no attempt made to prove the pre-existing disease – Appeal dismissed – Hence, the revision – Grounds for repudiation of the claim found not travelling beyond the stage of allegations before the District Forum/State Commission – Order passed by the State Commission Confirmed – Revision dismissed.

Life Insurance Corporation of India –Vs.- Rupinder Kaur (Smt.)

                        2011 CTJ 259 (CP)(NCDRC)

  ... 6 ...                    (ग्रा.त.क्र.28/2010)

12.         वरील मुद्दा क्र. 1 व 2 च्‍या विवेचनावरुन तक्रार अशंतः मंजूर करुन, खालील प्रमाणे आदेश पारीत करण्‍यात येत आहे. 

                    //  अंतिम आंदेश  //

(1)  अर्जदाराची तक्रार अशंतः मंजूर.  

(2)   गैरअर्जदार क्र.1 यांनी मृतक संजय गावळे यांचे विमा पॉलिसी क्र. 973479036 चे रुपये 50,000/- व विमा पॉलिसी क्र.973477923 चे रुपये 62,500/- हे विमा दावा नाकारल्‍याचा दि.29.3.2010 पासून 9 % व्‍याजाने रक्‍कम अर्जदाराचे पदरी पडेपर्यंत आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍यापासून 30 दिवसाचे आंत अर्जदारास द्यावे.

(3)   गैरअर्जदाराने, अर्जदारास मानसिक, शारिरीक ञासापोटी रुपये 2000/- व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रुपये 1000/- आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍यापासून 30 दिवसाचे आंत द्यावे.

(3)   उभय पक्षांना आदेशाची प्रत देण्‍यात यावी.  

गडचिरोली.

दिनांक :- 29/3/2011