निकालपत्र

निकाल दिनांक – २६/०६/२०२०

(द्वारा मा.सदस्‍य : श्री.महेश निळकंठ ढाके)

___________________________________________________________

१.   तक्रारदार यांनी ग्राहक संरक्षण कायदा १९८६ कलम १२ प्रमाणे सदर तक्रार दाखल केलेली आहे.

२.   तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी की, तक्रारदार हे मौजे अहमदनगर येथील रहिवासी असुन सामनेवाले हे दि. ओरिएंटल इन्‍शुरन्‍स कंपनीचे अहमदनगर येथील विभागीय शाखाधिकारी आहेत. सामनेवाले यांचे अधिकृत प्रतिनिधीने तक्रारदाराला व त्‍यांचे कुटुंबियांना विमा कालावधीत हॉस्‍पीटलमध्‍ये  अॅडमिट व्‍हावे लागल्‍यास त्‍याचा व औषधोपचाराचा संपुर्ण खर्च नुकसान भरपाईसह तक्रारदारास मिळेल अशी हमी व विश्‍वास दिलेला होता. तक्रारदार यांनी त्‍यांचेवर विश्‍वास ठेवुन स्‍वतःसाठी व त्‍यांचे कुटुंबियांसाठी सन २००९ मध्‍ये  सामनेवालेकडुन हॅपी फॅमिली फ्लोटर ही आरोग्‍य विमा इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी घेतली होती. सदर विमा पॉलिसी दरवर्षी नुतनीकरण करून सन २०१६ मध्‍ये  तक्रारदाराने विमा पॉलिसीचा रितसर हप्‍ता भरून सामनेवाले यांच्‍याकडुन हॅपी फॅमिली फ्लोटर २०१५ विमा पॉलिसीचा नंबर 163300/48/2017/3907 असा असून विमा कालावधी ०८-१२-२०१६ ते ०७-१२-२०१७ चे मध्‍यरात्रीपर्यंत होता. सदर विमा पॉलिसी अंतर्गत सामनेवाला कंपनीने तक्रारदार तसेच त्‍यांची पत्‍नी नामे सौ. वैशाली माणिक वाघ तसेच मुलगी नामे विशाख आणि मुलगा नामे सक्षम यांनादेखील सदर पॉलिसीचा लाभ मिळेल असे आश्‍वासन दिले होते. सदर विमा पॉलिसीची विमा रक्‍कम रूपये २,००,०००/- होती. तक्रारदाराची पत्‍नी नामे वैशाली हिला किडनी स्‍टोनचा अचानक त्रास होऊ लागल्‍याने तक्रारदाराने पुणे येथील महाराष्‍ट्र मेडिकल फौंडेशनचे रत्‍ना मेमोरियल हॉस्पिटल येथे दाखवले. त्‍यावेळी हॉस्पिटलचे डॉ. मिलींद बापट यांनी तक्रारदारास किडनी स्‍टोन विकारामुळे उपचारासाठी हॉस्पिटलमध्‍ये अॅडमिट होण्‍याचा सल्‍ला दिला. त्‍याप्रमाणे तक्रारदार हे दिनांक २२-०६-२०१७ ते दिनांक २३-०६-२०१७ पावेतो सदर हॉस्पिटलमध्‍ये  अॅडमिट झाले. सदरील तक्रारदाराचे पत्‍नीचा रूग्‍ण क्रमांक १०१२१९९ असा असुन तक्रारदाराने उपचाराकामी मोठ्या प्रमाणावर खर्च केलेला होता. तक्रारदाराने सदर हॉस्पिटमध्‍ये त्‍यांच्‍या बिलाप्रमाणे होणारी एकुण रक्‍कम रूपये १,०४,७२८/- जमा केलेली होती व त्‍याव्‍यतिरीक्‍त तक्रारदाराला औषधोपचाराचा व पुणे येथे जाणे-येणेचा खर्च आला होता. त्‍यानंतर तक्रारदाराने सर्व मुळ बील आणि कागदपत्रांसह सामनेवाले यांच्‍याकडे रक्‍कम रूपये १,१६,९०३/- चा विमा दावा मिळणेसाठी अर्ज केला त्‍यावेळी सामनेवाले यांनी विमा दावा संपुर्णपणे मंजुर करू असे सांगितले व तक्रारदार यांचा सी.सी.एन. नंबर एम.डी.आय.३३२०६६५ असा होता. सामनेवाले यांनी तक्रारदार यांचा संपुर्ण विमा दावा मंजुर न करता केवळ रक्‍कम रूपये ५३,९९६/- मंजुर करून परस्‍पर तक्रारदाराचे खात्‍यात वर्ग केलेला आहे. तक्रारदाराने याबाबत विचारणा केली असता सुरूवातीला सामनेवाले यांनी उर्वरीत राहीलेली रक्‍कम रूपये ६२,९०७/- ही काही दिवसानंतर जमा होईल, असे सांगितले परंतु रक्‍कम न मिळाल्‍यामुळे तक्रारदाराने चौकशी केली असता सामनेवाले यांनी तक्रारदारास उर्वरीत राहीलेली रक्‍कम देण्‍यास नकार दिला. वास्‍तविक पाहता तक्रारदाराची विमा पॉलिसी ही रक्‍कम रूपये २,००,०००/- ची असुनही आणि तक्रारदाराचा विमा दावा हा पॉलिसी रकमेपेक्षा कमी असुनही केवळ तक्रारदारास रक्‍कम रूपये ५३,९९६/- मंजुर करून परस्‍पर तक्रारदाराचे खात्‍यात वर्ग केलेली आहे. अशाप्रकारे सामनेवाले यांनी तक्रारदारास सदोष सेवा दिली आहे. त्‍यामुळे तक्रारदाराला सदर तक्रार अर्ज मे. मंचात दाखल करावा लागला आहे.

३.   तक्रारदाराने तक्रारीत अशी मागणी केलेली आहे की, विमा प्रस्‍तावानुसार एकुण रक्‍कम रूपये १,१६,९०३/- पैकी तक्रारदारास दिलेली रक्‍कम रूपये ५३,९९६/- वजा जाता उर्वरीत राहीलेली रक्‍कम रूपये ६२,९०७/- सामनेवाले यांच्‍याकडुन तक्रारदारास मिळावी. सदर रकमेवर दिनांक २३-०६-२०१७ पासुन प्रत्‍यक्ष रक्‍कम तक्रारदारास देवुन होईपावेता द.सा.द.शे. रक्‍कम रूपये २४% दराने व्‍याज मिळावे, सदर विकारावरील उपचाराकरीता वेळोवेळी पुणे येथे जाणे-येणे व प्रवास खर्चापोटी तसेच इतर तदानुषंगिक खर्चापोटी होणारी एकुण रक्‍कम रूपये १,००,०००/- सामनेवालेकडुन मिळावे, आर्थिक, शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रूपये १,००,०००/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रक्‍कम रूपये २०,०००/- सामनेवालेकडुन मिळावा.           

४.   तक्रारदाराने तक्रारीसोबत नि.२ वर शपथपत्र दाखल केले आहे. निशाणी ६ वर दस्‍तएवेज यादीसोबत एकुण ८ कागदपत्रांचे छायांकीत प्रती दाखल केलेल्‍या  आहेत. त्‍यामध्‍ये तक्रारदाराने उतरविलेली इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी, पॉलिसीचा हप्‍ता  भरलेची पावती, रत्‍ना मेमोरीयल हॉस्‍पीटलचे बील, ग्‍लोबस डायग्‍नोस्टिक सेंटरचे पैसे भरल्‍याची पावती दि.१५-०६-२०१७, १४-०६-२०१७ रत्‍ना मेमोरीयलचे दि.२२-०६-२०१७, २३-०६-२०१७ रोजीचे हॉस्‍पीटलचे दाखल केले आहे. नि.१३ ला पुराव्‍याचे प्रतिज्ञापत्र दाखल केले आहे. निशाणी १४ अ ला तक्रारदारातर्फे त्‍यांचे वकील मुंदडा यांनी जादा पुरावा देणे नाही, अशी पुरसीस दाखल केलेली आहे.

५.   सामनेवालेने नि.११ वर वकिलपत्र व नि.१२ कैफियत मुदाखल करणेसाठी मुदतीचा अर्ज दाखल केला आहे. सामनेवालेने नि.१४ वर कैफीयत दाखल केली आहे. त्‍यामध्‍ये त्‍यांनी तक्रारदाराने त्‍याचे व त्‍याचे कुटुंबाकरीता विमा पॉलिसीचा रितसर हप्‍ता भरून सामनेवाले यांच्‍याकडुन हॅपी फॅमिली फ्लोटर २०१५ विमा पॉलिसीचा नंबर 163300/48/2017/3907 ही घेतल व तिचा विमा कालावधी ०८-१२-२०१६ ते ०७-१२-२०१७ चे मध्‍यरात्रीपर्यंत होता, ही बाब मान्‍य केली आहे. पुढे खरी वस्‍तुस्थितीमध्‍ये असे कथन केले आहे की, तक्रारदाराने सामनेवालेकडुन रक्‍कम रूपये २,००,०००/- ची विमा पॉलिसी घेतली होती. सदर पॉलिसीतील अटी व शर्तीनुसार ज्‍या रकमेएवढी पॉलिसी घेतली आहे [Sum insured] त्‍याच्‍या १ टक्‍क्‍यापर्यंत दवाखान्‍यातील रूमचे भाडे म्‍हणजे रक्‍कम रूपये २,०००/-पर्यंत मर्यादेचे रूम खर्च सामनेवाला देणेस बांधील आहे व त्‍याच्‍या हिस्‍स्‍याप्रमाणे पुढील खर्च हा देणेचे ठरलेले होते. तक्रारदाराने रूम ही प्रतिदिन रूपये ३,५००/- चे भाडे असलेली घेतलेली होती व त्‍यामुळे त्‍याचा संपुर्ण खर्च ५५ टक्‍के अधीक वाढला होता. तक्रारदाराने एकुण मागणी केलेल्‍या रकमेच्‍या ५५ टक्‍के जास्‍त मागणी केलेला क्‍लेम वजा करून उर्वरित रक्‍कम रूपये ५३,९९६/- ही सामनेवाले यांनी पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती अधिन राहुन अदा केलेली आहे. तक्रारदाराचा क्‍लेम सेटल करणेकामी कोणत्‍याही प्रकारचा हलगर्जीपणा व निष्‍काळजीपणा झालेला नाही. तसेच तक्रारदारास विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती सांगुन त्‍याला क्‍लेम मंजुरीच्‍या रकमेचे स्‍पष्‍टीकरणही दाखविलेले होते व त्‍यानंतरच तक्रारदाराने सदरचा क्‍लेमचे सेटलमेंट व्‍हाउचरवर क्‍लेम संपुर्ण मिळालेबाबत सही केलेली आहे व त्‍यानंतरच सामनेवाला यांनी त्‍याचे खात्‍यावर रक्‍कम जमा केली. सबब तक्रारदाराचा अर्ज हा विनाकारण व गैरउद्देशाने दाखल केलेला आहे, असे दिसुन येते. सबब तक्रारदाराचा अर्ज खर्चासह रद्द करण्‍यात यावा, अशी विनंती सामनेवाले यांनी केली आहे.

६.   तक्रारदाराने दाखल केलेली तक्रार तक्रार व त्‍यांनी दाखल केलेले कागदपत्र, तक्रारदाराने दाखल केलेला निशाणी १३ वरील पुराव्‍याचे प्रतिज्ञापत्र, तसेच सामनेवाले यांनी दाखल केलेला लेखी युक्तिवाद व तोंडी युक्तिवाद यांचे अवलोकन केले असता मंचासमोर न्‍यायनिर्णयासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात व त्‍यांचे उत्‍तर आम्‍ही सकारण खालील कारणमिमंसेप्रमाणे देत आहोत.

कारणमिमांसा

७.  मुद्दा क्र. (१) : तक्रारदार हा विमाधारक वैशालीचा पती आहे. सदरचे तक्रार अर्जात तक्रारदार हे Beneficiary असल्‍याने तसेच तक्रारदाराने सामनेवालेकडुन हॅपी फॅमिली फ्लोटर ही पॉलिसी घेतली असल्‍याने सदर तक्रारदार हा सामनेवालेचा ग्राहक आहे. सबब मुद्दा क्रमांक १ चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येत आहे. 

८.  मुद्दा क्र. (२) : तक्रारदाराने स्‍वतःसाठी व त्‍यांचे कुटुंबियांसाठी सन २००९ मध्‍ये  सामनेवालेकडुन हॅपी फॅमिली फ्लोटर ही आरोग्‍य विमा इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी घेतली होती. सदर विमा पॉलिसी दरवर्षी नुतनीकरण करून सन २०१६ मध्‍ये   तक्रारदाराने विमा पॉलिसीचा रितसर हप्‍ता भरून सामनेवाले यांच्‍याकडुन हॅपी फॅमिली फ्लोटर २०१५ विमा पॉलिसीचा नंबर 163300/48/2017/3907 असा असून विमा कालावधी ०८-१२-२०१६ ते ०७-१२-२०१७ चे मध्‍यरात्रीपर्यंत होता. तक्रारदाराची पत्‍नी नामे वैशाली हिला किडनी स्‍टोनचा अचानक त्रास होऊ लागल्‍याने तक्रारदाराने पुणे येथील महाराष्‍ट्र मेडिकल फौंडेशनचे रत्‍ना मेमोरियल हॉस्पिटल येथे दाखवले. त्‍यावेळी हॉस्पिटलचे डॉ. मिलींद बापट यांनी तक्रारदारास किडनी स्‍टोन विकारामुळे उपचारासाठी हॉस्पिटलमध्‍ये अॅडमिट होण्‍याचा सल्‍ला   दिला. त्‍याप्रमाणे तक्रारदार हे दिनांक २२-०६-२०१७ ते दिनांक २३-०६-२०१७ पावेतो सदर हॉस्पिटलमध्‍ये अॅडमिट झाले. सदरील तक्रारदाराचे पत्‍नीचा रूग्‍ण क्रमांक १०१२१९९ असा असुन तक्रारदाराने उपचाराकामी मोठ्या प्रमाणावर खर्च केलेला होता. त्‍यानंतर तक्रारदाराने सर्व मुळ बील आणि कागदपत्रांसह सामनेवाले यांच्‍याकडे रक्‍कम रूपये १,१६,९०३/- चा विमा दावा मिळणेसाठी अर्ज केला. मात्र सामनेवाले यांनी तक्रारदार यांचा संपुर्ण विमा दावा मंजुर न करता केवळ रक्‍कम रूपये ५३,९९६/- मंजुर करून परस्‍पर तक्रारदाराचे खात्‍यात वर्ग केला व उर्वरीत राहीलेली रक्‍कम रूपये ६२,९०७/- देण्‍यास नकार दिला.

        सामनेवाले यांनी रक्‍कम रूपये ६२,९०७/- ची वजावट कशा प्रकारे केली याबद्दल कुठलाही पुरेसा पुरावा मंचासमक्ष दाखल केलेला नाही. त्‍याचप्रमाणे टी.पी.ए. ने एकुण रक्‍कम रूपये १,१६,९०३/- च्‍या क्‍लेमवर ६२,९०७/- रूपयाची वजावट केल्‍याचे त्‍यांचे रिपोर्टवरून दिसुन येते. तसेच Remark मध्‍ये '‘as per policy terms clause number 1, 2 section A mentionednumberf Days of stay I & II’ असू नमुद केले आहे. परंतु पॉलिसीच्‍या Terms नमुद केलेल्‍या नाही. सामनेवालेनी टी.पी.ए. यांचे शपथपत्र दाखल केलेले नाहीत. तसेच साक्षही घेतलेली नाही. त्‍यामुळे टी.पी.ए.ने दाखल केलेले कागदपत्र हे ग्राह्य धरता येणार नाही. सामनेवाले यांनी त्‍यांचे कैफियतीत हॉस्‍पीटलचे रूम भाडे हे रूपये २,०००/- पर्यंत मर्यादेचे रूममध्‍ये देणेस बांधील आहे व त्‍याच्‍या  हिस्‍सयाप्रमाणे पुढील खर्च देणेचे ठरले होते. परंतु तक्रारदाराने प्रतिदिन रूपये ३,५००/- चे भाडे असलेली रूम घेतली होती. त्‍यामुळे संपुर्ण खर्च ५५ टक्‍के पेक्षा अधिक वाढला होता हे दर्शवण्‍यासाठी कुठलाही पुरेसा पुरावा सामनेवालेने दाखल केलेला नाही. त्‍यामुळे सामनेवालेचे म्‍हणणे सिध्‍द झालेली नाही. त्‍याचप्रमाणे तक्रारदाराने सामनेवालेकडुन उपचारासाठी पुणे येथे वेळावेळी जाणे-येणे व प्रवास खर्चापोटी एकुण रक्‍कम रूपये १,००,०००/- मिळण्‍याची मागणी केली आहे. परंतु त्‍या संदर्भात कुठलाही पुरेसा पुरावा तक्रारदाराने दाखल केलेला नाही. त्‍यामुळे तक्रारदार उर्वरीत विमा क्‍लेमची रक्‍कम रूपये ६२,९०७/- तसेच तक्रारदाराचा उर्वरीत विमा दावा सामनेवालेने चुकीचे कारणामुळे नाकारलेला असुन तक्रारदारास झालेल्‍या शारीरिक मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रूपये १०,०००/- व तक्रारदार अर्जाचा खर्च रक्‍कम रूपये ५,०००/- मिळणेस पात्र आहे. सबब मुद्दा क्र.२ चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येत आहे.

९.  मुद्दा क्र. (३) : मुद्दा क्रमांक १ व २ वरील विवेचनावरून खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करण्‍यात येत आहे. 

आदेश