रायगड जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, अलिबाग.
तक्रार क्रमांक ५१/२०११
तक्रार दाखल दि. २७/०७/११
न्यायनिर्णय दि.- ०१/०१/२०१५.
डॉ. सुभाष शिवराम म्हात्रे,
रा. “स्नेह”, गुंजाळ आळी,
मु. पो. थळ, ता. अलिबाग, जि. रायगड. ..... तक्रारदार.
विरुध्‍द
१. डिव्हीजनल मॅनेजर,
युनायटेड इंडिया इन्शुरन्स कं. लि.,
एस.टी. स्टँड जवळ, अलिबाग, जि. रायगड.
२. मेडसेव्ह हेल्थकेअर (टी.पी.ए.) लि.,
२६५, इंजिनिअर बिल्डींग, तिसरा मजला,
पारशी डेअरीचे वर, एस. जी. मार्ग,
प्रिन्सेस स्ट्रीट, मुंबई – ४००००२. ..... सामनेवाले क्र. १ व २
समक्ष - मा. अध्‍यक्ष, श्री. उमेश वि. जावळीकर,.
मा. सदस्य, श्री. रमेशबाबू बी. सिलीवेरी,
उपस्‍थ‍िती – तक्रारदार तर्फे अॅड. वैभव मयेकर
सामनेवाले तर्फे अॅड. आर.व्ही. ओक
- न्यायनिर्णय -
द्वारा- मा. अध्‍यक्ष, श्री. उमेश वि. जावळीकर
१. सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी तक्रारदारांचा कराराप्रमाणे वैद्यकीय उपचार प्रतिपूर्ती विमा दावा नाकारुन सेवा सुविधा पुरविण्यात कसूर केल्याने तक्रारदारांनी प्रस्तुत तक्रार दाखल केली आहे.
२. तक्रारदारांनी सामनेवाले क्र. १ व २ यांचेकडून दि. २६/०२/१० ते दि. २५/०२/११ या कालावधीसाठी वैद्यकीय विम्याचे संरक्षणाबाबत करार केला होता. करारातील अटी व शर्तींप्रमाणे तक्रारदारांनी सामनेवाले क्र. १ व २ यांचे तज्ञ वैद्यकीय अधिकाऱ्याकडून दि. ११/०२/१० रोजी तपासणी करुन अहवाल प्राप्त केला. सदर अहवालामध्ये तक्रारदारांनी कर्करोगाचे निदान केल्याबाबत नमूद केले होते. सदर अहवालावरुन सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी तक्रारदारांस विमा सरंक्षण दिले. सदर कराराप्रमाणे सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी तक्रारदाराचा वैद्यकीय उपचार प्रतिपूर्ती रकमेचा दावा विलंबाने सादर केला असल्याने अमान्य करण्यात येत असल्याचे कळविल्याने तक्रारदारांनी प्रस्तुत तक्रार दाखल केली आहे.
३. तक्रारदारांची तक्रार दाखल झाल्‍यानंतर मंचाने सामनेवाले क्र. १ व २ यांना नोटीस पाठवून लेखी जबाब दाखल करण्‍याचे निर्देश दिले. नोटीस प्राप्त झाल्यावर सामनेवाले क्र. १ यांनी मंचासमक्ष हजर होऊन लेखी जबाब दाखल केला. परंतु सामनेवाले क्र. २ यांना मंचाची नोटीस प्राप्त होऊनही ते मंचासमक्ष गैरहजर राहिल्याने व त्यांनी लेखी जबाब दाखल न केल्याने त्यांचेविरुध्द एकतर्फा आदेश पारीत करण्यात आले. सदर आदेश आज रोजी अबाधित आहेत. लेखी जबाबात सामनेवाले क्र. १ यांनी तक्रारीतील मुद्दयांचे खंडन करुन तक्रारदारांना सेवा सुविधा पुरविण्यात कसूर केला नसून तक्रारदारांनी विमा कराराच्या अट क्र. ५.४ प्रमाणे वैद्यकीय उपचार पूर्ण होताच तात्काळ विमा दावा दाखल करणे आवश्यक असून देखील तक्रारदारांनी विलंबाने विमा दावा दाखल केला असल्याने सामनेवाले क्र. १ यांनी उचित कारणामुळे विमा दावा नाकारला असून तक्रार अमान्य करण्यात यावी असे कथन केले आहे.
४. तक्रारदारांची तक्रार, त्यांनी दाखल केलेली कागदपत्रे, पुरावा शपथपत्र, सामनेवाले क्र. १ यांनी दाखल केलेला लेखी जबाब, पुरावा शपथपत्र, लेखी युक्‍तीवाद व उभयपक्षांची वादकथने यावरुन तक्रार निकालकामी खालील मुद्दे कायम करण्यात येतात.
मुद्दा क्रमांक १ - सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्या
कराराप्रमाणे तक्रारदारांचा वैद्यकीय उपचार प्रतिपूर्ती विमा दावा
नाकारुन सेवा सुविधा पुरविण्यात कसूर केल्याची बाब तक्रारदार
सिध्द करतात काय ॽ
उत्‍तर - होय.
मुद्दा क्रमांक २ - सामनेवाले क्र. १ व २ वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्या तक्रारदारांस
नुकसानभरपाई देण्यास पात्र आहेत काय ॽ
उत्‍तर - होय.
मुद्दा क्रमांक ३ - आदेश ॽ
उत्‍तर - तक्रार मंजूर.
कारणमीमांसा -
५. मुद्दा क्रमांक १ - सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी दि. ११/०२/१० रोजी तज्ञ वैद्यकीय मत प्राप्त करुन घेतल्यानंतर तक्रारदार यांना विमा संरक्षण दि. २६/०२/१० ते दि. २५/०२/११ या कालावधीसाठी दिले होते. तक्रारदार यांनी विमा संरक्षण घेतेवेळी दिलेल्या वैयक्तिक माहितीमध्ये तक्रारदारांस कर्करोग या आजाराचा उपचार चालू असल्याबाबत नमूद केले होते. सामनेवाले क्र. १ व २ यांचेकडून विमा संरक्षण घेतल्यानंतर दि. १७/०५/१० रोजी वैयक्तिक तपासणी केल्यानंतर तक्रारदाराच्या डाव्या स्तनास कर्करोग या आजाराचा उपचार घेणे आवश्यक असल्याची बाब तक्रारदाराच्या निदर्शनास आली. त्यामुळे तक्रारदाराने दि. १७/०५/१० ते दि. २१/०५/१० या कालावधीत सामनेवाले यांच्या मान्यताप्राप्त वैद्यकीय तज्ञाकडे डाव्या स्तनाच्या आजारावर न्यायोचित उपचार घेतले. तक्रारदाराने सामनेवाले क्र. १ व २ यांना उपचार घेत असल्याबाबत दि. २०/०५/१० रोजी ई- मेल द्वारे कळविले. तसेच दि. २१/०५/१० ते दि. १०/१०/१० पर्यंत पुढील उपचार घेतले. तक्रारदारांनी सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी सदरील उपचार घेत असताना दि. २९/०९/१० रोजी उपलब्ध कागदपत्रांची यादी व विमा दावा विधीवत सादर केला होता. त्याबाबत पोच कागदोपत्री दाखल आहे. सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी तक्रारदाराने विमा दावा दाखल केल्यानंतर कागदपत्रांची पडताळणी करुन तात्काळ विमा दावा मान्य अथवा अमान्य केल्याबाबत तक्रारदारांस कळविणे आवश्यक होते. परंतु सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी तक्रारदारांस दि. २४/०५/१० रोजी विमा करारातील अट क्र. ५.४ प्रमाणे तक्रारदारांनी तात्काळ विमा दावा सादर केला नसल्याने विमा दावा अमान्य करण्यात येत आहे असे लेखी कळविले. तक्रारदारांनी सदर पत्रास लेखी आक्षेप नोंदवून सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी पुन्हा विमा दाव्याची पडताळणी करावी व विमा दावा मंजूर करावा असे कळवूनही सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी कोणतेही प्रतिउत्तर तक्रारदारांस दिलेले नाही. सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी तक्रारदाराने दाखल केलेल्या विमा दाव्याबाबत विलंबाने निर्णय घेऊन तक्रारदारांस सेवा सुविधा पुरविण्यात कसूर केल्याची बाब सिध्द होते. तसेच सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी तक्रारदाराने विलंबाने विमा दावा दाखल केला आहे ही बाब सिध्द करणारा कोणताही पुरावा दाखल केला नाही. कारण तक्रारदाराने सदर उपचार घेतेवेळी दि. २०/०५/१० रोजी सामनेवाले क्र. १ व २ यांस ई – मेलद्वारे कळविले होते व दि. २९/०९/१० रोजी संपूर्ण कागदपत्रांसह विमा दावा सामनेवाले क्र. १ व २ यांचेकडे सादर केला होता. तक्रारदाराने दि. १०/१०/१० पर्यंत उपचार घेतला व दि. २४/०५/११ रोजी सामनेवाले क्र. १ व २ तक्रारदारांस विमा दावा नाकारल्याबाबत लेखी कळविले आहे. सबब, सामनेवाले क्र. १ व २ यांच्याकडे तक्रारदाराने विमा दावा सादर करतेवेळी तक्रारदाराचे उपचार चालूच होते. त्यामुळे तक्रारदाराने विमा कराराच्या अटी व शर्तींमधील अट क्र. ५.४ प्रमाणे तक्रारदाराने विलंबाने सामनेवाले क्र. १ व २ यांचेकडे विमा दावा दाखल केला असे कळविणे ही बाब न्यायोचित नाही असे मंचाचे मत आहे. सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी तक्रारदारांचा वैद्यकीय उपचार प्रतिपूर्ती विमा दावा अयोग्य कारणावरुन अमान्य करुन सेवा सुविधा पुरविण्यात कसूर केल्याची बाब उपरोक्त निष्कर्षावरुन सिध्द होते. सबब, मुद्दा क्रमांक १ चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येते.
६. मुद्दा क्रमांक २ - सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी “तक्रारदाराने विहीत मुदतीत सादर केलेला विमा दावा केवळ विलंबाने सादर केला” या एकच कारणाने नाकारुन तक्रारदाराचे आर्थिक नुकसान केल्याची बाब कागदोपत्री पुराव्यावरुन सिध्द होते. सामनेवाले क्र. १ व २ यांच्याकडे तक्रारदाराने आवश्यक असणारी संपूर्ण कागदपत्रे सादर केली आहेत. सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी तक्रारदारांचा विमा दावा नाकारताना तक्रारदार हे विमा करारामधील अट क्र. ५.४ ची पूर्तता करीत नसल्याबाबत नमूद करुन लेखी युक्तीवादामध्ये तक्रारदाराने विमा संरक्षण घेण्याअगोदर केलेल्या उपचाराबद्दल सत्य माहिती नमूद केली नाही असे कथन करुन विमा करार अट क्र. ४.१ चे उल्लंघन केले आहे असे नमूद केले आहे. परंतु तक्रारदाराने दि. २७/०३/१२ रोजी डॉ. राजेंद्र अच्युत बडवे यांचे शपथपत्र दाखल केले असून तक्रारदाराने सामनेवाले क्र. १ व २ यांचेकडून विमा संरक्षण घेण्याअगोदर तक्रारदाराने कर्करोग या आजारासाठी केलेला उपचार विमा संरक्षण करार केल्यानंतरच्या उपचारात साधर्म्य नाही असे नमूद केले आहे. त्यावरुन तक्रारदाराने विमा संरक्षण करार करण्याअगोदर केलेला उपचार करार केल्यानंतर केलेल्या उपचारापेक्षा भिन्न आहे ही बाबही सिध्द होते. सबब, सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी लेखी युक्तीवादात नमूद केलेली बाब सिध्द होत नाही. तसेच विमा दावा नाकारताना दिलेली कारणेही तक्रारदाराने उपचारा दरम्यानच दि. २९/०९/१० रोजी सामनेवाले क्र. १ व २ कडे संपूर्ण कागदपत्रांसह विमा दावा सादर करुन दि. २२/०५/१० नंतरही सातत्याने उपचार घेतल्याची बाबही कागदोपत्री पुराव्यावरुन सिध्द झाल्याने सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी तक्रारदाराचा वैद्यकीय उपचार विमा रक्कम प्रतिपूर्ती दावा तांत्रिक कारणावरुन नाकारल्याने सामनेवाले क्र. १ व २ हे वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्या तक्रारदारास नुकसानभरपाई देण्यास पात्र आहेत असे मंचाचे मत आहे. सबब, मुद्दा क्रमांक २ चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येते.
७. उपरोक्त निष्कर्षावरुन खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करण्यात येतो.
-: अंतिम आदेश :-
१. तक्रार क्र. ५१/२०११ मंजूर करण्यात येते.
२. सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्या तक्रारदार यांचा कराराप्रमाणे वैद्यकीय उपचार विमा रक्कम प्रतिपूर्ती दावा तांत्रिक कारणावरुन नाकारुन तक्रारदारांना सेवा सुविधा पुरविण्यात कसूर केल्याची बाब जाहीर करण्यात येते.
३. सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्या तक्रारदार यांना वैद्यकीय उपचार विमा दावा प्रतिपूर्ती रक्कम रु. २,४५,५३२/- (रु. दोन लाख पंचेचाळीस हजार पाचशे बत्तीस मात्र) या आदेशप्राप्‍ती दिनांकापासून ३० दिवसांत अदा करावी.
४. सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्या तक्रारदार यांना वर नमूद क्र. ३ मधील वैद्यकीय उपचार विमा दावा प्रतिपूर्ती रक्कम रु. २,४५,५३२/- (रु. दोन लाख पंचेचाळीस हजार पाचशे बत्तीस मात्र) विहीत कालमर्यादेत अदा न केल्‍यास सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्या सदर आदेशाचे पालन करेपर्यंत रक्कम रु. २,४५,५३२/- (रु. दोन लाख पंचेचाळीस हजार पाचशे बत्तीस मात्र) दि. २४/०५/२०११ पासून द.सा.द.शे. ९% व्‍याजासह तक्रारदार यांना अदा करावेत.
५. सामनेवाले क्र. १ व २ यांनी वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्या यांनी तक्रारदार यांना तक्रार खर्च, मानसिक त्रास व शारिरिक त्रासापोटी एकत्रित रक्कम रु. २०,०००/- (रु. वीस हजार मात्र) या आदेशप्राप्‍ती दिनांकापासून ३० दिवसांत अदा करावेत.
६. न्याय निर्णयाच्या सत्यप्रती उभयपक्षांना तात्काळ पाठविण्यात याव्यात.
ठिकाण- रायगड-अलिबाग.
दिनांक – ०१/०१/२०१५.
(रमेशबाबू बी. सिलीवेरी) (उमेश वि. जावळीकर)
सदस्य अध्‍यक्ष
रायगड जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, अलिबाग.
