(आदेश पारीत व्‍दारा - श्री नितीन मा. घरडे, मा.सदस्‍य)
(पारीत दिनांक : 22 डिसेंबर 2016)
1. तक्रारकर्त्‍याने सदरची तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 12 अंतर्गत दाखल केली असून तक्रारीचे थोडक्‍यात स्‍वरुप अशाप्रकारे आहे की, तक्रारकर्ता यांनी विरुध्‍दपक्ष यांचेकडून हेल्‍थ इंशुरन्‍स पॉलिसी काढली होती. तक्रारकर्ता 2001 ते 2010 या 10 वर्षाचे कालावधीमध्‍ये नियमाप्रमाणे पॉलिसीचे प्रिमीयम भरुन प्रत्‍येक वर्षी पॉलिसी रिन्‍युअर करीत असे, परंतु दिनांक 6.12.2010 ला तक्रारकर्त्‍याला हृदय विकाराचा म्‍हणजे (Inferior Lateral Wall Ischemiya) चा ञास झाल्‍यामुळे डॉक्‍टरांच्‍या रितसर सल्‍याने उपचार करण्‍याकरीता ‘बॉम्‍बे हॉस्‍पीटल’ येथे उपचार घेतले व डॉक्‍टरांच्‍या सल्‍यानुसार तक्रारकर्त्‍याला झालेला आजार याकरीता “Coronary Artery by Pass Graft Surgery” दिनांक 7.1.2011 ला T.P.A., M.D. India Health Services Dhantoli, Nagpur येथे शस्‍ञक्रिया करण्‍यात आली. त्‍यानुसार तक्रारकर्त्‍याची पॉलिसी क्रमांक 230200/48/09/97/00001419 या क्रमांकाच्‍या पॉलिसी नुसार तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍दपक्ष यांना विमा रक्‍कम मिळण्‍याबाबत दावा सादर केला.
2. तक्रारकर्ता पुढे असे नमूद करतो की, तक्रारकर्ता यांना शस्‍ञक्रीया करण्‍याकरीता एकूण रुपये 6,64,181/- ऐवढा खर्च आला व शस्‍ञक्रीया ज्‍या दवाखाण्‍यात करण्‍यात आली त्‍या दवाखाण्‍याचे संपूर्ण कागदपञ, बिल व रसिदा तसेच डिसचार्ज कार्ड इत्‍यादी संपूर्ण दस्‍ताऐवज विरुध्‍दपक्ष यांचेकडे पाठविण्‍यात आले. तक्रारकर्ता पुढे असे कथन करतो की, विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने तक्रारकर्त्‍याचा रुपये 3,25,000/- या रकमाकरीता मेडीक्‍लेम विमा पॉलिसी दिनांक 31.12.2009 ते 30.12.2010 या एक वर्षाच्‍या कालावधीकरीता होता. परंतु तक्रारकर्त्‍याला आश्‍चर्याचा धक्‍का बसला जेंव्‍हा दिनांक 27.1.2011 रोजी तक्रारकर्त्‍याला त्‍याच्‍या मोबाईलवर T.P.A., M.D. India Health Services, Pune यांनी रुपये 2,27,500/- चा दावा मंजूर झाल्‍याबाबतचा मॅसेज पाठविला. तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी यांनी कमी मंजूर झालेल्‍या रकमाबाबत विचारणा केली असता, त्‍यांनी काहीही उत्‍तर दिले नाही. तसेच, आश्‍चर्याची बाब अशी की, विरुध्‍दपक्ष विमा कपंनीने तक्रारकर्त्‍याला पाठविलेला विमा दावा रकमेचा धनादेश हा कुठेतरी गहाळ झाला म्‍हणून विमा कंपनीने त्‍याची दुसरी प्रत (डुब्‍लीकेट धनादेश) हा सुध्‍दा तक्रारकर्त्‍याला 4 महिन्‍यानंतर म्‍हणजे दिनांक 8.4.2011 रोजी उशिराने प्राप्‍त झाला. त्‍यावर सुध्‍दा तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍दपक्ष यांना विचारणा केली की, 97,500/- रुपये कां कमी करण्‍यात आले याचेही उत्‍तर विरुध्‍दपक्ष यांनी दिले नाही. सदरची कृती ही विरुध्‍दपक्ष यांची सेवेत ञुटी व अनुचित व्‍यापारीत प्रथेचा अवलंब करणारी आहे असे स्‍पष्‍ट होते. त्‍यामुळे, तक्रारकर्ता यांनी नाईलाजास्‍तव दिनांक 25.5.2011 रोजी कायदेशिर नोटीस पाठविला. तक्रारकर्ता यांनी विमा कंपनीला वारंवार विचारणा केली की, विमा दाव्‍याचे रकमेपैकी म्‍हणजे रुपये 97,500/- कां कमी करण्‍यात करण्‍यात आले, यावर तक्रारकर्त्‍याच्‍या कोणत्‍याही प्रश्‍नाचे उत्‍तर विरुध्‍दपक्ष यांनी दिले नाही, त्‍यामुळे सरते शेवटी तक्रारकर्त्‍याने सदरची तक्रार मंचात दाखल करुन खालील प्रमाणे प्रार्थना केलेली आहे.
1) विरुध्‍दपक्ष विमा कपंनीला अप्रामाणिकपणाचा व्‍यवहार केल्‍याबद्दल व सेवेत ञुटी आणि अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केला असे घोषीत करावे.
2) विरुध्‍दपक्ष कंपनीने दिनांक 27.1.2011 च्‍या भ्रमणयंञाव्‍दारे मेडीक्‍लेम विमा पॉलिसी अंतर्गंत दाव्‍यातील पैसे कमी करण्‍याचा निर्णय बेकायदेशिर व अयोग्‍य असल्‍याचे गृहीत धराव व रक्‍कम रुपये 97,500/- कमी दिलेली रक्‍कम दिनांक 27.1.2011 पासून प्रत्‍यक्ष देय तारखेपर्यंत 24 टक्‍के व्‍याजासह विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्त्‍यास द्यावे, असे आदेश करावे.
3) तसेच, तक्रारकर्त्‍याला झालेल्‍या शारिरीक व मानसिक ञासापोटी रुपये 50,000/- व तक्रारीचा खर्च रुपये 30,000/- देण्‍याचे आदेश करावे.
3. तक्रारकर्तीचे तक्रारीला अनुसरुन विरुध्‍दपक्ष क्र.1 ते 4 यांना मंचाची नोटीस बजावण्‍यात आली. विरुध्‍दपक्ष क्र.4 यांना मंचाची नोटीस प्राप्‍त होऊन सुध्‍दा मंचात हजर झाले नाही करीता दिनांक 26.7.2016 रोजी त्‍याचे विरुध्‍द प्रकरण एकतर्फा चालविण्‍याचा आदेश निशाणी क्र.1 वर पारीत करण्‍यात आला. तसेच विरुध्‍दपक्ष क्र.2 व 3 यांचेविरुध्‍द सुध्‍दा दिनांक 25.4.2012 रोजी प्रकरण एकतर्फा चालविण्‍याचा आदेश निशाणी क्र.1 वर पारीत करण्‍यात आला.
4. विरुध्‍दपक्ष क्र. 1 यांनी तक्रारकर्त्‍याच्‍या तक्रारीला लेखीउत्‍तर दाखल करुन त्‍यात नमूद केले की, तक्रारकर्ता याची विमा रक्‍कम रुपये 3,25,000/- असली तरी विमा संरक्षण रक्‍कम विमा पॉलिसीमधील नमूद परिक्रमा 1.2 प्रमाणे क्रमांक (d) प्रमाणे विमाकृत रकमेच्‍या 70 टक्‍के किंवा अधिकतम रुपये 2,00,000/- व (e) प्रमाणे प्री व पोस्‍ट ऑपरेशन खर्च म्‍हणून लागलेला खर्च अधिकतम 10 टक्‍के विमाकृत रकमेएवढी रक्‍कम देय आहे. याबाबतची संपूर्ण माहिती तक्रारकर्त्‍याला पूर्वीच दिलेली असून सदरची माहिती विमा पॉलिसीवर नमूद आहे, तसेच तक्रारकर्त्‍याला हे संपूर्ण माहिती आहे त्‍यामुळे जाणून-बुजून तक्रारकर्त्‍याने पॉलिसीची नक्‍कल तक्रारीसोबत जोडली नाही. विरुध्‍दपक्षाने पुढे तक्रारकर्त्‍याचे आरोप प्रत्‍यारोप नाकरले असून तक्रारकर्त्‍याशी कोणत्‍याही प्रकारचा अनुचित व्‍यापार प्रथेचा अवलंब किंवा सेवेत ञुटी दिलेली आहे, ही बाब नाकारली. विरुध्‍दपक्ष पुढे असे नमूद करतो की, तक्रारकर्ता यांनी रुपये 97,500/- विमा दावा रक्‍कम एकूण रकमेपैकी कमी देण्‍यात आलेली आहे असा दावा करतात, परंतु तक्रारकर्त्‍याला रुपये 5,000/- कमी देण्‍यात आलेले आहे, ही बाब विरुध्‍दपक्ष मान्‍य करतो. तक्रारकर्त्‍याने प्री व पोस्‍ट ऑपरेशनचे बिले कालमर्यादेच्‍या आत नसल्‍याने रुपये 5,000/- कमी देण्‍यात आले होते, तरीही ती रक्‍कम देण्‍यास विरुध्‍दपक्ष यांनी तयार दर्शविली, परंतु तक्रारकर्ता त्‍याला राजी नव्‍हता. तसेच, TPA यांनी दिलेला चेक पोस्‍ट डिस्‍पॅच ट्रांझीटमध्‍ये गहाळ झाला होता, त्‍याकरीता विरुध्‍दपक्ष दोषी नाही. तसेच ही बाब मान्‍य आहे की, कंपनीला आवश्‍यक दस्‍ताऐवजाची पाहणी करणे व स्विकारणे याकरीता वेळ लागला, परंतु ही प्रक्रीया पूर्ण करणे गरजेचे असते त्‍यासाठी झालेला विलंब हा क्रमप्राप्‍त होतो. विरुध्‍दपक्ष तक्रारकर्त्‍याला रुपये 5,000/- ची रक्‍कम पूर्वीही देण्‍यास तयार होते व आजही तयार आहे. परंतु, तक्रारकर्त्‍याने ती घेण्‍यास नकार दिल्‍यामुळे त्‍यांना शारिरीक व मानसिक ञास व नुकसान भरपाई मागण्‍याचा अधिकार नाही. करीता तक्रारकर्त्‍याची सदरची तक्रार दंडासह खारीज होण्‍यास पाञ आहे.
5. तक्रारदाराने सदरच्‍या तक्रारीबरोबर 1 ते 13 दस्‍ताऐवज दाखल केले असून त्‍यात प्रामुख्‍याने विरुध्‍दपक्ष यांनी निर्गमीत केलेली पॉलिसी 2001 पासून 2010 पर्यंतच्‍या छायांकीत प्रती, तसेच विरुध्‍दपक्ष यांना सादर करण्‍यात आलेला क्‍लेम फॉर्म, क्‍लेम पेमेंट सेटलमेंट व विरुध्‍दपक्ष यांनी तक्रारकर्त्‍यास दिलेला धनादेश व तक्रारकर्ता यांनी विरुध्‍दपक्षास दिलेल्‍या नोटीसची प्रत इत्‍यादी दस्‍ताऐवज दाखल केले. तसेच, विरुध्‍दपक्ष यांनी दिनांक 31.12.2009 ते 30.12.2010 दरम्‍यानच्‍या पॉलिसीची प्रत दाखल केलेली आहे.
6. तक्रारकर्ता व विरुध्‍दपक्ष यांनी सदर प्रकरणात लेखी युक्‍तीवाद प्रतिज्ञापञ दाखल केले. तसेच दोन्‍ही पक्षांचा मंचासमक्ष मौखीक युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात आला व अभिलेखावर दाखल केलेल्‍या दस्‍ताऐवजाचे अवलोकन करण्‍यात आले, त्‍याप्रमाणे खालील प्रमाणे मुद्दे व निष्‍कर्ष देण्‍यात येते.
मुद्दे : निष्‍कर्ष
1) तक्रारकर्ता हा विरुध्‍दपक्ष यांचा ग्राहक होतो काय ? : होय
2) विरुध्‍दपक्षाने तक्रारदारास सेवेत ञुटी व अनुचित व्‍यापार : होय
प्रथेचा अवलंब केला असे सिध्‍द होते काय ?
3) आदेश काय ? : खालील प्रमाणे
// निष्‍कर्ष //
7. तक्रारकर्त्‍याची सदरची तक्रार ही त्‍याचेवर झालेली शस्‍ञक्रीया याचा एकूण खर्च विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीकडे पूर्ण दस्‍ताऐवजासह पाठविला असता, त्‍यांनी एकूण दावा रक्‍कम रुपये 3,25,000/- पैकी फक्‍त रुपये 2,27,500/- मंजूर केली व उर्वरीत रक्‍कम रुपये 97,500/- कमी दिली, याबाबत कोणताही खुलासा दिला नाही. तसेच तक्रारकर्त्‍याला दावा रकमेचा धनादेश दावा मंजूर दिनांकापासून 4 महिन्‍याने उशिरा मिळाला याबाबतची आहे. विरुध्‍दपक्षाने आपल्‍या उत्‍तरात ही बाब नमूद केली आहे की, तक्रारकर्त्‍याला विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती प्रमाणे शस्‍ञक्रीयेसाठी लागणा-या खर्चापैकी टक्‍केवारी रक्‍कम कपात करुन अटी व शर्ती प्रमाणे दिलेली आहे. तसेच, त्‍यांनी शस्‍ञक्रीया होण्‍यापूर्वी व शस्‍ञक्रीया झाल्‍यानंतर येणा-या खर्चाची 10 टक्‍के रक्‍कम मंजूर केली. परंतु बिलाची पुर्तता व तपासणी होण्‍यास वेळ लागल्‍यामुळे रुपये 5000/- ची रक्‍कम कमी देण्‍यात आली त्‍याबाबत तंनी तक्रारकर्त्‍याला कळविले होते, पंरतु तक्रारकर्ता स्‍वतः रक्‍कम घेण्‍यास नाकारत होता त्‍याला झालेल्‍या विलंबास तक्रारकर्ता स्‍वतः जबाबदार आहे. तसेच, विरुध्‍दपक्ष क्र.1 यांनी ही बाब मान्‍य केलेली आहे की, दावा रकमेचा धनादेश पोस्‍ट डिस्‍पॅच ट्रांझीटमध्‍ये गहाळ झाल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याला तो उशिरा प्राप्‍त झाला, त्‍याबद्दल विरुध्‍द दोषपाञ ठरत नाही. सदरच्‍या प्रकरणात दोन्‍ही पक्षकारांनी दाखल केलेल्‍या दस्‍ताऐवजाचे अवलोकन केले असता व विरुध्‍दपक्ष यांनी आपल्‍या उत्‍तरात मान्‍य केलेल्‍या बाबी गृहीत धरता असे दिसून येते की, तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा रक्‍कम ही पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीप्रमाणे बरोबर दिलेला आहे. तसेच, विरुध्‍दपक्ष यांनी मान्‍य केल्‍याप्रमाणे शस्‍ञक्रीया होण्‍या आधीचा खर्च व शस्‍ञक्रीया झाल्‍यानंतरचा खर्च या खर्चाची रक्‍कम रुपये 5000/- जी कमी गणण्‍यात आली होती ती विरुध्‍दपक्ष देण्‍यास तयार होते व आहे. तसेच, दावा रकमेचा धनादेश तक्रारकर्त्‍याला विलंबाने प्राप्‍त झाला, ही बाब विरुध्‍दपक्षाने सुध्‍दा मान्‍य केली आहे. त्‍यामुळे, तक्रारकर्ता झालेल्‍या शारिरीक व मानसिक ञासाला मिळणा-या नुकसान भरपाईस पाञ आहे, असे मंचाला वाटते.
करीता, सबब खालील प्रमाणे आदेश पारीत करण्‍यात येते.
// अंतिम आदेश //
(1) तक्रारकर्त्‍यांची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.
(2) विरुध्‍दपक्ष यांना आदेशीत करण्‍यात येते की, तक्रारकर्त्‍याची विमा दाव्‍यातील उर्वरीत रक्‍कम रुपये 5000/- तक्रार दाखल दिनांकापासून द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याज दराने येणारी रक्‍कम तक्रारकर्त्‍यास द्यावी.
(3) विरुध्‍दपक्ष विरुध्‍दपक्ष यांना आदेशीत करण्‍यात येते की, तक्रारकर्ता यांना झालेल्‍या शारिरीक व मानसिक ञासापोटी रुपये 5,000/- व तक्रार खर्च म्‍हणून रुपये 3,000/- तक्रारकर्त्‍याला द्यावे.
(4) विरुध्‍दपक्ष यांनी आदेशाचे पालन निकाल पारीत दिनांकापासून 30 दिवसाचे आंत करावे.
(5) उभय पक्षकारांना आदेशाची प्रत निःशुल्‍क पाठविण्‍यात यावी.
नागपूर.
दिनांक :- 22/12/2016
