जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच, नांदेड प्रकरण क्र.13/2009. प्रकरण दाखल दिनांक – 15/01/2009. प्रकरण निकाल दिनांक – 18/04/2009. समक्ष - मा.श्री.बी.टी. नरवाडे,पाटील अध्यक्ष. मा. श्री.सतीश सामते. सदस्‍य. गुस बानो भ्र. प्‍यारअली जीवाणी वय वर्षे 69, व्‍यवसाय घरकाम, रा. करीमाबाद सोसायटी, नांदेड. अर्जदार विरुध्‍द 1. व्‍यवस्‍थापक, नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि. शाखा नांदेड. 2. प्‍यारा माऊंट हेल्‍थ सर्व्‍हीसेस प्रा.लि. भाग्‍यश्री बिल्‍डींग,996, शुक्रवार पेठ, गैरअर्जदार अभिनव गोकुळ हॉस्‍पीटल, 2 रा माळा, टिळक रोड, पुणे-411 002. अर्जदारा तर्फे. - अड.व्‍ही.डी. पाटनुरकर. गैरअर्जदार क्र.1 तर्फे - अड.रियाजउल्‍लाखॉन. निकालपत्र (द्वारा,मा.श्री.बी.टी.नरवाडे,पाटील,अध्यक्ष) गैरअर्जदार नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कंपनी यांच्‍या ञूटीच्‍या सेवे बददल अर्जदार यांनी खालील प्रमाणे तक्रार दाखल केली आहे. अर्जदाराचे पती प्‍यारअली जीवाणी यांचे दिनांक 28.06.2006 रोजी नीधन झाले. अर्जदाराचे पती हयातीत असताना त्‍यांनी गैरअर्जदाराकडे पॉलिसी नंबर 48/05/8500002027 ही पॉलिसी मेडीक्‍लेम रु.1,08,000/- ची काढली होती. हया पॉलिसीच्‍या पूर्वी यूनायटेड इन्‍शूरन्‍स कंपनी यांचेकडे पॉलिसी काढली होती व त्‍या पॉलिसीचे वर्ष,2004-05, 2005706, 2007-08 या कालावधीसाठीचे प्रिमियम गैरअर्जदार क्र.1 यांचेकडे जमा केलेले आहेत. गैरअर्जदार यांचेकडे मेडीक्‍लेमची रक्‍कम रु,1,08,000/- ची मागणी केली असता व सर्व कागदपञाची पूर्तता केल्‍यानंतरही गैरअर्जदार क्र.2 यांनी दि.03.07.2007 रोजी अर्जदाराचा मेडीक्‍लेम नामंजूर केला, यांचे कारण त्‍यांनी विमेदार यांना जूना आजार होता असे कारण दाखवलेले आहे. मेडीक्‍लेम नामंजूर करताना गेरअज्रदार क्र.2 यांनी अर्जदाराच्‍या पतीची मेडीक्‍लेम पॉलिसी ही 4-6 वर्षापासून चालू असल्‍या बददलची बाब दूर्लक्षीत केली आहे. वास्‍तविक पाहता ज्‍या अर्जदारासाठी मेडीक्‍लेम घेण्‍यात आला. गैरअर्जदार यांनी मेडीक्‍लेमची रक्‍कम नाकारुन सेवेत ञूटी केलेली आहे. अर्जदाराची मागणी आहे की, रु.1,08,000/- तसेच मानसिक ञासापोटी रु.25,000/- व दावा खर्च म्‍हणून रु.5,000/- गैरअर्जदाराकडून मिळण्‍यास ते पाञ आहेत. गैरअर्जदार क्र.1 हे वकिलामार्फत हजर झाले व त्‍यांनी आपले लेखी म्‍हणणे दाखल केलेले आहे. अर्जदारांनी पॉलिसी घेतली याबददल वाद नाही. परंतु ती मेडीक्‍लेम पॉलिसी रु.1,08,000/- ची आहे हे त्‍यांना मान्‍य नाही. अर्जदार यांचे पतीने पॉलिसी एक वर्षापूर्वी दि.03.01,2006 ते दि.02.01.2007 या कालावधीसाठी घेतली होती. अर्जदारांनी कागदपञ सादर केली परंतु वैद्यकीय खर्चाची बिले व रु.1,08,000/- खर्च आल्‍याबददल पूरावा दिलेला नाही त्‍यामूळे त्‍यांची तक्रार ही खोटी व जाणीवपूर्वक केलेली आहे. गैरअर्जदारांनी नामंजूर केली त्‍यासाठी मयत प्‍यारअली जीवाणी यांनी Lever Metabolic Acidosis Septicemia and Hypolension इत्‍यादी प्रकारचा रोग होता. त्‍याशिवाय रोगी हा मधूमेह, रक्‍तदाब, व क्रोनीक रिनल फेल्‍यूअर हे मागील 4 ते 5 वर्षापासून त्‍यांना होता. अशा प्रकारची वैद्यकीय कागदपञ दाखल केलेली आहेत. पॉलिसी घेण्‍याआधी मयत प्‍यारअली जीवाणी यांना रोग होता व त्‍यांनी तो लपविला म्‍हणून दावा नामंजूर केला. त्‍यामूळे अर्जदार यांना विम्‍याची रक्‍कम तसेच मानसीक ञास व दावा खर्च मागण्‍याचा अधिकार नाही. सबब ही तक्रार खारीज करण्‍यात यावी असे म्‍हटले आहे. गैरअर्जदार क्र.2 यांना आरपीऐडी ने नोटीस मिळूनही ते गैरहजर राहिले म्‍हणून त्‍यांची विरुध्‍द एकतर्फा आदेश करुन प्रकरण पूढे चालविण्‍यात आले. अर्जदार यांनी पूरावा म्‍हणून आपले शपथपञ तसेच गैरअर्जदार यांनी पूरावा म्‍हणून आपले शपथपञ दाखल केलेले आहे. दोन्‍ही पक्षकारांनी दाखल केलेले दस्‍ताऐवज बारकाईने तपासून व वकिलामार्फत केलेला यूक्‍तीवाद ऐकून खालील मूददे उपस्थित होतात. मूददे उत्‍तर 1. गैरअर्जदार यांचे सेवेतील ञूटी अर्जदार सिध्‍द नाही. करतात काय ? 2. काय आदेश ? अंतिम आदेशाप्रमाणे कारणे मूददा क्र.1 ः- अर्जदार यांनी डेथ क्‍लेम हा नॅशनल इन्‍शूरन्‍स कंपनी कडे मागितला आहे त्‍याबददलचे प्रपोजल, मयत अर्जदार यांचे मृत्‍यूचा दाखला, अर्जदाराचे शपथपञ इत्‍यादी कागदपञ दाखल केलेली आहे. तसेच गैरअर्जदार क्र.2 यांनी दि.20.09.2006 रोजी व दि.21.11.2006 रोजी काही कागदपञ दाखल करण्‍यासाठी सांगितले होते ते पञ दाखल केलेले आहे. यानंतर दि.03.03.2007 रोजी गैरअर्जदार क्र.2 यांनी मयत प्‍यारेअली जीवाणी यांनी Metabolic Acidosis Septicema and Hypolension हा आजार 4 ते 5 वर्षापासून होता हे कागदपञावरुन दिसून येते म्‍हणून त्‍यांचा क्‍लेम नामंजूर केला. पॉलिसी क्‍लॉज नंबर 4.1 याद्वारे पॉलिसी घेण्‍याआधी अर्जदार यांना रोग होता व त्‍यांनी तो लपविला या बेसिसवर दावा नामंजूर केला ते पञ दाखल केलेले आहे. अर्जदाराने नॅशनल इन्‍शूरन्‍स कंपनी पॉलिसी नंबर 272000/48/05/8500002027 ही पॉलिसी दाखल केलेली आहे. याशिवाय त्‍यांचे तक्रार अर्जात उल्‍लेख केल्‍याप्रमाणे त्‍यांनी याआधी यांचे कंपनीकडे 2004 पासून पॉलिसी घेतल्‍या होत्‍या व त्‍यापूढे कंटीन्‍यू केल्‍या याबददल मागील पॉलिसी दाखल केलेल्‍या नाहीत. त्‍यामूळे गैरअर्जदार यांनी आक्षेप घेतल्‍याप्रमाणे ही त्‍यांची पहिलीच पॉलिसी होती व एकच वर्षात मयत प्‍यारअली जीवाणी यांचा मृत्‍यू झाला असे दिसून येते. गैरअर्जदार क्र.2 यांनी दि.1.1.02.2009 चे गैरअर्जदार क्र.1 यांना लिहीलेले पञ यात स्‍वस्‍तीक क्रिटीकल केअर नागपूरमयत प्‍यारअली हे Dm, Htd, Crf, with Septicemia with Acidosis या रोगांने आजारी होते असे म्‍हटले आहे.पण हयाही पूर्वी दि.06.07.2002 रोजी अश्‍वीनी किडनी अन्‍ड डायलेसीस सेंटर येथे मयत प्‍यारेअली जीवाणी हे दि.05.07.2002 रोजी अडमीट झाले व दि.06.07.2002 रोजी त्‍यांना डिसचार्ज दिल्‍या गेला. त्‍यांनी दिलेले ट्रीटमेंट व डॉ.धंनजय ओकंलवार यांचे दि.05.05.2002 रोजीचे पञ तसेच याही पेक्षा मागील दिड वर्षापासून व सध्‍याही तो आजार आहे असे म्‍हटले आहे. शिवाय हायपरटेशंन इत्‍यादी प्रकारचे रोग त्‍यांना होते असे म्‍हटले आहे. याबददल एनआरपीएल पॅथालॉजी लॅबारेटरी यांचे पॅथालॉजी रिपोर्ट दि.05.07.2002 रोजीचे गैरअर्जदारांनी दाखल केलेले आहेत. तसेच दि.05.07.2002 रोजी अश्‍वीनी पॅथालॉजी सेंटर यांचे रिपोर्टही दाखल केलेले आहे. या वैद्यकीय कागदपञावरुन असे दिसून येते की, अर्जदाराने पॉलिसी काढते वेळेस त्‍यांना असणारे रोग लपवून ठेवले. गेरअर्जदारांनी न्‍यू इंडिया इन्‍शूरन्‍स कंपनी यांचेकडे मयत प्‍यारअली जीवाणी यांनी दि.01.01.1999 ते 2003 पर्यत रु.50,000/- च्‍या मेडीक्‍लेम पॉलिसी घेतलया होत्‍या असे म्‍हटले आहे. शिवाय वर्ष,2001,2002, 2003 या वर्षासाठी ही पॉलिसी होत्‍या असे प्रमाणपञ दिलेले आहे. यांचा अर्थ मयत प्‍यारअली यांचे न्‍यू इंडिया इन्‍शूरन्‍स कंपनी यांचेकडे पॉलिसी होती परंतु नॅशनल इन्‍शुरन्‍सीची पॉलिसी 2006 मध्‍ये काढताना मागे हया पॉलिसी त्‍यांनी घेतल्‍या होतया ही बाब लपवून ठेवली शिवाय 2002 मध्‍ये त्‍यांनी जे वैद्यकीय उपचार घेतले त्‍यांचा क्‍लेम त्‍यांनी मागितली असता किंवा का मागितले नाही ? यांचा उलगडा केलेला नाही. वर्ष,2006-07 या वर्षासाठी त्‍यांनी नॅशनल इन्‍शुरन्‍स यांचेकडे पॉलिसी मागितली परंतु त्‍याआधी वर्ष,2004-2005 या दोन वर्षाचा गॅप पडतो तेव्‍हापासून पॉलिसी असल्‍याबददलचा काही पूरावा उपलब्‍ध नाही. उपलब्‍ध कागदपञाच्‍या द्वारे आम्‍ही या निष्‍कर्षास आलो आहोत की, मयत प्‍यारअली जीवाणी यांनी त्‍यांना आधी असलेला रोग लपवीला व गैरअर्जदार क्र.3 यांनी पॉलिसी कॉज नंबर 4.1 याप्रमणे अटी व नियमाच्‍या अधीन राहून दावा नामंजूर केलेला आहे असे करुन त्‍यांनी सेवेत ञूटी केल्‍याचे सिध्‍द होऊ शकत नाही. वरील सर्व बाबीचा विचार करुन आम्‍ही खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोत. आदेश 1. अर्जदाराचा तक्रार अर्ज फेटाळण्‍यात येतो.
2. पक्षकारांनी आपआपला खर्च सोसावा. 3. पक्षकारांना आदेश कळविण्‍यात यावा. (श्री.बी.टी.नरवाडे,पाटील) (श्री. सतीश सामते) अध्यक्ष. सदस्‍य जे.यु, पारवेकर लघुलेखक. | 
