नि का ल प त्र :- (व्‍दारा- सौ. रुपाली डी. घाटगे, सदस्‍या) (दि.30-05-2016 )
(1) प्रस्‍तुतचा तक्रार अर्ज तक्रारदार यांनी ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 कलम 12 अन्‍वये वि.प. यांनी तक्रारदारांना द्यावयाच्‍या सेवेत त्रुटी केल्‍याने नुकसान भरपाई मिळणेसाठी या मंचात दाखल केला आहे.
प्रस्‍तुतची तक्रार स्विकृत करुन वि.प. यांना नोटीसीचा आदेश झाला. वि.प. विमा कंपनी वकिलामार्फत मंचापुढे उपस्थित राहून त्‍यांनी म्‍हणणे दाखल केले. तक्रारदार तर्फे व वि.प. विमा कंपनी तर्फे वकिलांचा तोंडी अंतिम युक्‍तीवाद ऐकला.
(2) तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी की,
तक्रारदार यांनी स्‍वत:साठी व तक्रारदाराचे कुटूंबातील सदस्‍यांचे स्‍वास्‍थ सुरक्षित करणेचे हेतूने वि.प. नं. 2 मार्फत छोला स्‍वास्‍थ परिवार- पर्ल या प्‍लॅनचे नांवे दि. 29-11-2012 रोजी पॉलिसी उतरविली असून पॉलिसी नं. 2855/00102120/000/00 होता. सदर प्‍लॅनप्रमाणे शारिरीक तपासणीनंतर दोन वर्षे कालावधी पुर्ण झाल्‍यानंतर विमाधारकास काही अपघाती आजार उदभवलेस त्‍याचा पुर्ण लाभ देण्‍याची जोखीम वि.प. यांनी स्विकारली होती. छोला स्‍वास्‍थ परिवार- पर्ल या पॉलिसीचा एक वर्ष कालावधी पूर्ण झालेनंतर सदर पॉलिसीचे रुपांतर छोला स्‍वास्‍थ परिवार- रॉयलमध्‍ये करणेत आले. त्‍याचा पॉलिसी नं. 2856/00127840/000/00 असा आहे. सदरचे रुपांतर दि. 29-11-2013 रोजी करणेत आले म्‍हणजे पर्ल पॉलिसी कंटीन्‍यू करुन रॉयलमध्‍ये रुपांतर करणेत आले. त्‍यामुळे तक्रारदाराची पॉलिसी दि. 29-11-2012 रोजीपासून सतत चालू आहे. वि.प.यांनी रुपांतर केलेल्‍या छोला स्‍वास्‍थ परिवार- रॉयल पॉलिसीची सर्व जोखीम स्विकारलेली आहे.
तक्रारदार त्‍यांचे तक्रारीत पुढे नमूद करतात की, तक्रारदार यांची जानेवारी 2014 मध्‍ये अचानक पहिल्‍या आठवडयात प्रकृती बिघडली व पोटदुखीचा त्रास सुरु झालेने प्रकृती अस्‍वस्‍थ झालेने त्‍यांना डॉ. शहापुरकर कोल्‍हापूर यांचेकडे डायग्‍नोस केले असता गॅल/लिव्‍हर स्‍टोनचा त्रास मोठया प्रमाणात असलेने त्‍वरीत ऑपरेशन करावे लागते असे सांगितलेने दि. 7-01-2014 रोजी डॉ. शहापुरकर यांचेकडे दाखल झाले व त्‍यांचेवर शस्‍त्रक्रिया करुन दि. 16-01-2014 रोजी तकारदारांना डिसचार्ज दिला, एक महिना औषधोपचार घेऊन विश्रांती घेण्‍यास सांगितले. तक्रारदारांना औषधोपचारासाठी खर्च झालेली रक्‍कम रु.84,625/- मिळणेकरिता वि.प.स कळविले असता वि.प. यांनी तक्रारदार यांचेवर झालेल्‍या पुर्ण ट्रीटमेंटचे डिटेल्‍स मागवले व दि. 25-02-2014 रोजीच्‍या पत्राने तक्रारदार यांचा बोनाफाईड व व्‍हॅलिड क्‍लेम तक्रारदार यांचा आजार पॉलिसीत कव्‍हर केलेला नाही. व तक्रारदार यांनी पॉलिसी रुपांतर केलेने दोन वर्षाकरिता लागू असलेने नामंजूर करत आहे असे कळविले. जे आजार पॉलिसीत कव्‍हर केलेले नाहीत तक्रारदारांना झालेला नव्‍हता व ज्‍या आजाराचे उपचार झाले ते आजार पॉलिसीमध्‍ये कव्‍हर आहेत. व सदरचा आजार हा तक्रारदार यांना पुर्वापार अगर वंशपरंपरागत नाहीत. वि.प. यांनी कोणत्‍याही सबळ कारणाशिवाय तक्रारदाराचा क्‍लेम नामंजूर करुन वि.प. यांना अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवंलब केला. सबब, वि.प. कडून क्‍लेम रक्‍कम रु. 84,625/- दि. 13-03-2014 रोजीपासून द.सा.द.शे.18 टक्‍के व्‍याजासह मिळावी. तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 25,000/- मिळावा अशी विनंती तक्रारदारांनी तक्रार अर्जात केली आहे.
(3) तक्रारदारांनी तक्रारीच्‍या पुष्‍ठीप्रित्‍यर्थ तक्रारदार यांनी क्‍लेम फॉर्म, पॉलिसी शेडयूल,तक्रारदार यांनी वि.प. यांना पाठविलेले पत्र, क्‍लेम नामंजूर केलेचे पत्र, सुश्रीशा हॉस्‍पीटल यांचेकडील रिपोर्ट व रक्‍कमेबाबतचा तपशिल व मेडीकल कागदपत्रे, शांती लॅबोरेटरी यांचेकडील कागदपत्रे, खर्चाची बिले इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच तक्रारीसोबत शपथपत्र दाखल केले आहे. तसेच दि. 18-11-2014 रोजी शपथपत्र दाखल केले आहे.
(4) वि.प. यांनी दि. 11-08-2014 रोजी म्‍हणणे दाखल केले असून तक्रार अर्ज परिच्‍छेदनिहाय नाकारलेली आहे. तक्रारदारांनी वि. प. यांचेकडून छोला स्‍वास्‍थ परिवार पर्ल पॉलिसी नं. 2856/00127840/000/00 दि. 29-11-2012 ते 28-11-2013 या कालावधीकरिता घेतलेली होती. वि.प. यांना मान्‍य आहे की, एक वर्षाचे कालावधीनंतर पर्ल पॉलिसी ही छोला स्‍वास्‍थ परिवार रॉयलमध्‍ये रुपांतरीत केलेली होती. तक्रारदारांचे कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता, सदरचा गॅल/लिव्‍हर स्‍टोनचा आजार हा सदरचे पॉलिसीमधील 2 वर्षाचे कालावधीमध्‍ये समाविष्‍ट नाही. त्‍या कारणाने जनरल क्‍लॉज नं. C -2 प्रमाणे सदरचा आजार पॉलिसीमध्‍ये कव्‍हर होत नसलेने तक्रारदाराचा क्‍लेम योग्‍य त्‍या कारणाने वि.प. यांनी नाकारुन, तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली नाही. वि.प. कपंनी जबाबदारी ही पॉलिसीतील अटी व शर्तीनुसार आहे. सर्व प्रकारचे वैद्यकीय उपचार हे इन्‍शुरन्‍स पॉलिसीमध्‍ये समाविष्‍ट होत नाहीत. त्‍याकारणाने तक्रारदार हे सदरचा विमा क्‍लेम मिळणेस अपात्र आहेत. सबब, तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज नामंजूर करणेत यावा असे म्‍हणणे दाखल केले आहे.
(5) तक्रारदारांची तक्रार, दाखल कागदपत्रे, तक्रार अर्जास वि.प. यांनी दाखल केलेले म्‍हणणे व उभय पक्षकारांचे वकिलांचा युक्‍तीवादाचा विचार करता पुढील मुद्दे निष्‍कर्षासाठी मुद्दे उपस्थित होतात.
मुद्दे उत्‍तरे
1. वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारांना द्यावयाच्‍या
सेवेत त्रुटी ठेवली आहे काय ? होय.
2. तक्रारदार हे विमा रक्‍कम मिळणेस पात्र आहेत काय? होय
3. तक्रारदार हे मानसिक त्रासापोटी
रक्‍कम मिळणेस पात्र आहेत काय ? होय.
4. आदेश काय ? तक्रार अर्ज अंशत: मंजूर.
कारणमीमांसा:-
मुद्दा क्र.1:
तक्रारदार यांनी स्‍वत:साठी व त्‍यांचे कुटूंबातील सदस्‍यांचे स्‍वास्‍थ सुरक्षित करणेचे हेतूने वि.प. नं. 2 यांचेमार्फत वि.प. छोला स्‍वास्‍थ परिवार पर्ल या प्‍लॅनची दि. 29-11-2012 रोजी पॉलिसी उतरविली होती. सदर प्‍लॅनप्रमाणे शारिरीक तपासणीनंतर दोन वर्षे कालावधी पुर्ण झाल्‍यानंतर विमाधारकास काही अपघाती आजार उदभवलेस त्‍याचा पुर्ण लाभ देण्‍याची जोखीम वि.प. यांनी स्विकारली होती. छोला स्‍वास्‍थ परिवार- पर्ल या पॉलिसीचा एक वर्ष कालावधी पूर्ण झालेनंतर सदर पॉलिसीचे रुपांतर छोला स्‍वास्‍थ परिवार- रॉयलमध्‍ये करणेत आले. तक्रारदाराना सदर पॉलिसी कालावधीत गॅल/लिव्‍हर स्‍टोनचा त्रास झालेने दि. 7-01-2014 रोजी शस्‍त्रक्रिया केली. तक्रारदाराने सदर शस्‍त्रक्रियेचे उपचारासाठी झालेल्‍या खर्चाची रक्‍कम रु. 84,625/- ची वि.प. क्र. 1 कडे मागणी केली असता, दि. 14-03-2014 रोजी तक्रारदारांचा सदरचा गॅल/लिव्‍हर स्‍टोनचा आजार हा पॉलिसीतील दोन वर्षे कालावधीमध्‍ये समाविष्‍ट नाही त्‍याकारणाने पॉलिसीतील General Exclusion Clause C-2 प्रमाणे देय होत नाही. तसेच तरी तक्रारदाराने रॉयल प्‍लॅनप्रमाणे सदरची पॉलिसी रुपांतर- (रिव्‍हाव्‍ह) केलेली असली तरी, पर्ल प्‍लॅनचे अटी व शर्ती लागू होत असून दोन्‍ही प्‍लॉनमध्‍ये waiting periods हा वेगवेगळा आहे. सबब, सदर कारणाने तक्रारदारांचा क्‍लेम नाकारुन वि.प. यांनी तक्रारदारांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे का? हा वादाचा मुद्दा उपस्थित होतो. प्रस्‍तुत कामी तक्रारदारांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रांचे अवलोकन केले असता दि. 7-01-2014 रोजीचे सुश्रीशा हॉस्‍पीटल यांचेकडील रिपेार्टचे अवलोकन केले असता, Two mobile calauli in gall bladder असे नमूद आहे. म्‍हणजेच तक्रारदारांना calali म्‍हणजेच गॅल/लिव्‍हर स्‍टोन असलेचे ता. 7-01-2014 रोजी निदर्शनास आलेचे दिसून येते. म्‍हणजेच सदरची पॉलिसी उतरविताना तक्रारदारांना गॅल/लिव्‍हर स्‍टोनचा त्रास नव्‍हता हे स्‍पष्‍टपणे दिसून येते. तथापि, वि.प. यांनी इन्‍शुरन्‍स पॉलिसीतील Clause C-2 प्रमाणे तक्रारदाराचा सदरचा आजार पॉलिसीत कव्‍हर होत नाही व तक्रारदार यांनी पॉलिसी रुपांतर (Revive) दोन वर्षाकरिता लागू असलेने नामंजूर केलेचे लेखी म्‍हणणेमध्‍ये कथन केले आहे. तथापि, सर्व कागदपत्राचे अवलोकन केले असता, तक्रारदारानी पुराव्‍याचे शपथपत्रामध्‍ये कथन केले आहे की, प्‍लॅनप्रमाणे शारिरीक तपासणीनंतर सदरचे प्‍लॅनची पुर्ण जोखीम वि.प. यांनी स्विकारलेली होती. सदरची बाब वि.प. यांनी त्‍यांचे लेखी म्‍हणणेमध्‍ये नाकारलेली नाही. दि. 29-11-2012 रोजी पर्ल प्‍लॅसची पॉलिसी उतरविलेली असून दि. 29-11-2013 रोजी सदरची पॉलिसी रॉयलमध्‍ये रुपांतर करणेत आली. तक्रारदार यांनी रुपांतर केलेली छोला स्‍वास्‍य परिवार रॉयल या पॉलिसीमध्‍ये एक वर्षानंतर विमाधारकाची सर्व जोखीम वि.प. कंपनीचे पॉलिसीप्रमाणे स्विकारलेली आहे. वि.प. यांनी कथन केले आहे की, जरी तक्रारदारांनी रॉयल प्‍लॅनप्रमाणे सदरची पॉलिसी रुपांतर केली असली तरी पर्ल प्‍लॅनचे अटी व शर्ती नुसार दोन वर्षाचे exclusion clause नुसार सदरचा क्‍लेम देय नाही. तथापि, त्‍याअनुषंगाने वि.प. यांना सदरचे प्‍लॅनची पॉलिसी अटी व शर्तीची प्रत या मंचात दाखल केलेली नाही. तसेच दि. 14-03-2014 रोजीचे तक्रारदारांना वि.प. यांनी पाठविलेले क्‍लेम नाकारलेचे पत्रामध्‍ये सदरचे दोन्‍ही प्‍लॅनमध्‍ये waiting period differ in both plan of the product असे नमूद केले आहे. तथापि त्‍याअनुषंगाने कोणताही सबळ कागदोपत्री पुरावा वि.प. यांनी या मंचात दाखल केलेला नाही.
सबब, वरील सर्व कागदपत्रांवरुन, तक्रारदारांनी वि.प. कंपनीकडे सन 2012 पासून सलग विमा उतरविला होता. तसेच ज्‍यावेळी विमा उतरविला होता त्‍यावेळी तक्रारदारास सदचा गॅल/लिव्‍हर स्‍टोनचा त्रास होत नव्‍हता. सदरचा गॅल/लिव्‍हर स्‍टोनचा त्रास तक्रारदारास दि. 7- 01-2014 रोजी झालेचे निदर्शनास आले. सदरचा आजार पुर्वापार अगर वंशपरांपरागत नाही. वि.प. यांचे कथनावर विश्‍वास ठेवून तक्रारदारांनी सदरचे पॉलिसीमध्‍ये रुपांतर केले. प्‍लॅनप्रमाणे तक्रारदारांची शारिरीक तपासणी करुनच वि.प. यांनी जोखीम स्विकारलेली होती. सदरचे पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती या वि.प. यांनी प्रस्‍तुत कामी आजअखेर दाखल केलेल्‍या नाहीत. वि.प. यांनी त्‍यांची तक्रार पुराव्‍यानिशी शाबीत केलेली नाही. सबब, वि.प. विमा कंपनीने कोणताही सबळ कारणाशिवाय तक्रारदारांचा क्‍लेम पुर्णपणे नाकारुन तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब, मुद्दा क्र. 1 चे उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र. 2 व 3 :-
उपरोक्‍त मुद्दा क्र. 1 मधील विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता वि.प. यांनी तका्ररदार यांना द्यावयाचे सेवेत त्रुटी केलेली आहे. तक्रारदारांनी तक्रारीसोबत पॉलिसीची प्रत दाखल केलेली आहे. सदरचे प्रतीचे अवलोकन केले असता Health Floater sum Insured 2,00,000/- Premium Rs 5,677/- नमूद आहे. तक्रारदारांनी वि.प. यांचेकडून सदरचे आजारांच्‍या औषधोपचारासाठी झालेला खर्चाची रक्‍कम रु. 84,625/- इतक्‍या रक्‍कमेची मागणी मंचात केलेली आहे. त्‍याअनुषंगाने तक्रारीसोबत सुश्रिशा हॉस्‍पीटल यांचेकडे भरलेल्‍या रक्‍कमेच्‍या तपशिल, आयुषी मेडीकल येथील बिलाच्‍या पावत्‍या इत्‍यादी दाखल केलेल्‍या आहेत. सदर बिलांच्‍या पावत्‍या वि.प. यांनी नाकारलेल्‍या नाहीत. सबब, वरील सर्व बाबींचा विचार करता, तक्रारदार हे क्‍लेम रक्‍कम रु. 84,625/- सदर रक्‍कमेवर तक्रार दाखल दि. 22-04-2014 रोजीपासून ते संपूर्ण रक्‍कम मिळेपावेतो द.सा.द.शे. 9 % व्‍याज मिळणेस पात्र आहेत. तसेच वि.प. यांनी सेवेत त्रुटी ठेवलेने तक्रारदारांना मंचात तक्रार दाखल करावी लागली आहे त्‍यामुळे तक्रारदार मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 3,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु. 2,000/- मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत. सबब, मुद्दा क्र. 2 व 3 चे उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.
मुद्दा क्र. 4 :
वरील सर्व विस्‍तृत विवेचनाचा विचार करता हे मंच खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे. सबब, आदेश.
आ दे श
1. तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज अंशत: मंजूर करणेत येतो.
2. वि. प. विमा कंपनीने तक्रारदारांना रक्‍कम रु. 84,625/- (अक्षरी रुपये चौ-याऐंशी हजार सहाशे पंचवीस फक्‍त) अदा करावेत व त्‍यावर तक्रार दाखल दि. 22-04-2014 रोजीपासून ते संपूर्ण रक्‍कम मिळोपावेतो द.सा.द.शे. 9 % प्रमाणे व्‍याज अदा करावे.
3. वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 3,000/-(अक्षरी रुपये तीन हजार फक्‍त) व तक्रारीचा खर्च रक्‍कम रु. 2,000/- (अक्षरी रुपये दोन हजार फक्‍त ) अदा करावेत.
4. वरील आदेशाची प्रमाणित प्रत मिळालेपासून वि.प. यांनी 30 दिवसांचे आत आदेशाची पूर्तता करावी.
5. सदर आदेशाच्‍या प्रमाणीत प्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठविण्‍यात याव्‍यात.
