तक्रार क्र. 211/14 तक्रार दाखल तारीख – 03/07/2014 तक्रार निकाली तारीख – 30/12/2017 |
| |
न्‍या य नि र्ण य
व्‍दाराः- मा. सौ. सविता प्र. भोसले, अध्‍यक्षा
1. तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील थोडक्‍यात कथन पुढीलप्रमाणे—
यातील तक्रारदार हे कोल्‍हापूर येथील कायमस्‍वरुपी रहिवाशी आहेत. वि.प. ही विमा कंपनी आहे. तक्रारदाराने वि.प. कंपनीकडे वैयक्तिक हेल्‍थ पॉलिसी घेतली असून तिचा पॉलिसी नंबर 2828/00025702/000/04 असा असून कालावधी दि. 06/05/2013 ते 05/05/2014 असा आहे. दि.23/09/2013 रोजी तक्रारदार यांना वारणा इन्स्टिटयूट ऑफ न्‍यूरो सर्जरी, बी.टी.कॉलेजसमोर, शाहूपूरी, कोल्‍हापूर येथे अॅडमिट केले होते व त्‍यांच्‍यावर डॉ राजीव एन. कोरे यांनी हर्नियाचे ऑपरेशन (Harnia and Right R.G.P. Surgery) केले व तारीख 07/10/2013 रोजी त्‍यांना डिस्चार्ज दिला. त्‍यानंतर तक्रारदाराने वि.प. कंपनीकडे वैद्यकीय खर्च रक्‍कमरु. 1,15,186/- परत मिळण्‍यासाठी विमा क्‍लेम दाखल केला व वि.प. चे मागणीप्रमाणे सर्व कागदपत्रांची पूर्तता केली परंतु वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदाराचा विमाक्‍लेम दि.18/2/2014 रोजी चुकीचे कारण देवून नाकारला आहे व तक्रारदाराला सेवात्रुटी दिली आहे. त्‍यामुळे वि.प. विमा कंपनीकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम वसूल होवून मिळणेसाठी तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रारअर्ज या मंचात दाखल केला आहे.
2. तक्रारदाराने प्रस्‍तुतकामी वि.प. विमा कंपनीकडून तक्रारदाराला एकूण वैद्यकीय खर्च रक्‍कम रु.1,15,186/- दि.07/01/2014 पासून द.सा.द.शे.18 व्‍याजदराने वसूल होवून मिळावा, मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- व अर्जाचा खर्च रु.10,000/- वि.प. कडून वसूल होवून मिळावेत अशी विनंती याकामी तक्रारदाराने केली आहे.
3. तक्रारदाराने प्रस्‍तुतकामी अॅफिडेव्‍हीट, कागदयादीसोबत विमा पॉलिसी, वि.प. चे क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, वारणा हॉस्‍पीटलचे अकाऊंट कार्ड, अॅडव्‍हान्‍स पेमेंट कार्ड, पुराव्‍याचे शपथपत्र, पुरावा संपलेची पुरसीस, लेखी युक्तिवाद वगैरे कागदपत्रे तक्रारदाराने याकामी दाखल केली आहेत.
4. वि.प. विमा कंपनीने याकामी म्‍हणणे/कैफियत, कागदयादीसोबत विमा पॉलिसी, वि.प. ने तक्रारदाराला पाठवलेली पत्रे, पुराव्‍याचे शपथपत्र, पुरावा संपलेची पुरसीस वगैरे कागदपत्रे याकामी दाखल केली आहेत.
वि.प. कंपनीने त्‍यांचे म्‍हणणे/कैफियतीमध्‍ये तक्रारदाराचे तक्रारअर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहे. त्‍यांनी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जावर पुढीलप्रमाणे आक्षेप नोंदवलेले आहेत.
i) तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज व त्‍यातील कथने मान्‍य व कबूल नाहीत.
ii) वि.प. यांनी तक्रारदाराला कोणतीही सेवात्रुटी दिलेली नाही.
iii) वि.प. यांनी तक्रारअर्जात नमूद विमा पॉलिसी तक्रारदाराला दिली होती हे मान्‍य व कबूल आहे. परंतु या वि.प. यांची जबाबदारी ही प्रस्‍तुत पॉलिसीच्‍या अटी शर्तींवर तसेच अपवाद व आक्षेप यावर अवलंबून आहे.
iv) तक्रारदार यांना वारणा इन्स्टिटयूट ऑफ न्‍यूरो सर्जरी, या हॉस्‍पीटलमध्‍ये दाखल केलेबाबत तसेच त्‍यांचे डॉ कोरे यांनी हर्निया व राईट आर.पी.जी. सर्जरी केलेचे व त्‍यांना दि.07/10/2013 रोजी डिस्चार्ज दिलेबाबतच्‍या तसेच एकूण खर्च रु.1,51,186/- आलेबाबतचा मजकूर मान्‍य व कबूल नाही तसेच वि.प. यांनी तक्रारदाराचा न्‍याय विमा क्‍लेम नाकारलेचा मजकूर मान्‍य नाही.
v) वि.प. यांनी तक्रारदार यांना वारंवार पत्र पाठवून आवश्‍यक असणारी कागदपत्रे मागणी केली होती. परंतु तक्रारदाराने जाणीवपूर्वक प्रस्‍तुत कागदपत्रे वि.प. यांचेकडे सादर केली नाहीत. सबब, वि.प. यांनी तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम योग्‍य ते कारण देवूनच नाकारला आहे. त्‍यामुळे वि.प. ने तक्रारदाराला कोणतीही सेवात्रुटी दिलेली नाही. सबब, तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करावा, असे आक्षेप वि.प. ने त्‍यांचे म्‍हणण्यामध्‍ये घेतलेले आहेत.
5. वर नमूद तक्रारदार व वि.प. यांनी दाखल केले सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन मे. मंचाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.
अ. क्र. | मुद्दा | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदार यांना विमाक्‍लेम नाकारुन सदोष सेवा दिली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदार वि.प. यांचेकडून विमाक्‍लेमची रक्‍कम व नुकसान भरपाई मिळणेस पात्र आहेत काय ? | होय. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालील नमूद आदेशाप्रमाणे. |
वि वे च न –
6. वर नमूद मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी देत आहोत कारण तक्रारदाराने वि.प. विमा कंपनीकडून वैयक्तिक हेल्‍थ पॉलिसी घेतली असून तिचा पॉलिसी नंबर, कालावधी व रक्‍कम या बाबी वि.प. ने नाकारलेल्‍या नाहीत तर मान्‍य केल्‍या आहेत. सबब, तक्रारदार व वि.प. हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झाली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.
7. वर नमूद मुद्दा क्र.2 व 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी देत आहोत कारण दि. 23/09/13 रोजी तक्रारदार यांना वारणा इन्स्टिटयूट ऑफ न्‍यूरोसर्जरी, कोल्‍हापूर या हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट केले होते. त्‍यांचेवर डॉ राजीव कोरे यांनी हर्नियाचे ऑपरेशन (Harnia and Rt. R.P.G. Sugery) केले व ता. 2/10/2013 रोजी त्‍यांना डिस्चार्ज दिला तसेच प्रस्‍तुत ऑपरेशनसाठी तक्रारदाराला रक्‍कम रु.88,500/- इतका खर्च आला आहे व सदरची रक्‍कम तक्रारदाराने नमूद हॉस्‍पीटलमध्‍ये भरणेचे तक्रारदाराने कागदयादी नि.3 सोबत दाखल केले हॉस्‍पीटलचे अकाऊंट कार्ड वरुन स्‍पष्‍ट व सिध्‍द झाले आहे. तक्रारदाराने सदर बाबतीत हॉस्‍पीटलमध्‍ये ऑपरेशनसाठी आले खर्चाचे अकाऊंट कार्ड व अॅडव्‍हान्‍स कार्ड वगळता इतर कोणतीही बिले याकामी दाखल केलेली नाहीत. सबब, अकाऊंट कार्ड वरुन तक्रारदाराला रक्‍कम रु.88,500/- खर्च आलेचे स्‍पष्‍ट होते. परंतु तक्रारदाराने मागणी केलेली रक्‍कम रु.1,15,186/- एवढा खर्च झालेचे शाबीत होत नाही. सबब, याकामी तक्रारदार यांनी रक्‍कम रु.1,15,186/- चा विमा क्‍लेम मिळणेसाठी वि.प. कंपनीकडे विमाक्‍लेम सादर केला परंतु वि.प. कंपनीने, तक्रारदाराला वेळोवेळी कागदपत्रे सादर केली असतानाही तक्रारदाराने कागदपत्रे पुरविली नाहीत, असे कारण देवून तक्रारदाराचा विमाक्‍लेम नाकारलेला आहे. ही वि.प. ने तक्रारदाराला दिलेली सेवात्रुटीच आहे असे या मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. वि.प. यांनी घेतलेले आक्षेप त्‍यांनी सबळ पुराव्‍यांसह सिध्‍द केलेले नाहीत. याउलट तक्रारदाराने तक्रारअर्जातील कथने पुराव्‍यासह शाबीत केली आहेत.
8. याकामी तक्रारदाराने रक्‍कम रु.93,100/- हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडव्‍हान्‍स जमा केलेचे अॅडव्‍हान्‍स डिटेल्‍स दाखल केले आहेत. परंतु अकाऊंट कार्डवरुन नमूद हॉस्‍पीटल यांचेकडून ऑपरेशनसाठी तक्रारदाराला आलेला खर्च एकूण रक्‍कम रु.88,500/- आला आहे व ती रक्‍कम तक्रारदाराने हॉस्‍पीटलकडे जमा केलेचे स्‍पष्‍ट व सिध्‍द होत आहे. तक्रारदाराने जरी रक्‍कम रु.1,15,186/- ची मागणी तक्रारअर्जात केली असली तरी प्रस्‍तुत सर्व रकमेची बिले याकामी तक्रारदाराने दाखल केलेली नाही. सबब, याकामी तक्रारदार हे वि.प. विमा कंपनीकडून विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.88,500/- (रुपये अठ्ठयाऐंशी हजार पाचशे मात्र) क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याजासह वसूल होवून मिळणेस तसेच मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व तक्रारर्आचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.5,000/- वि.प. विमा कंपनीकडून वसूल होवून मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.
सबब, प्रस्‍तुत कामी आम्‍ही पुढीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करीत आहोत.
- आ दे श -
1) तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज अंशत: मंजूर करणेत येतो.
2) वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमा क्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.88,500/- (रुपये अठ्ठयाऐंशी हजार पाचशे मात्र) अदा करावी.
3) प्रस्‍तुत विमाक्‍लेम रकमेवर क्‍लेम नाकारले तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 9% व्‍याज वि.प. कंपनीने तक्रारदाराला अदा करावे.
4) मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- (रक्‍कम रुपये दहा हजार मात्र) तसेच अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.5,000/- (रक्‍कम रुपये पाच हजार मात्र) वि.प.कंपनीने तक्रारदाराला अदा करावेत.
5) वर नमूद सर्व आदेशांची पुर्तता वि.प. विमा कंपनीने आदेशाची प्रत मिळालेपासून 45 दिवसांत करावी.
6) विहीत मुदतीत आदेशांची पुर्तता न केलेस ग्राहक सरंक्षण कायदा, 1986 कलम 25 व 27 प्रमाणे वि.प. विरुध्‍द कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
7) आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.
