न्‍या‍यनिर्णय

(न्‍यायनिर्णयाचा दिनांक आज दि.18 डिसेंबर, 2018)

न्‍यायनिर्णय द्वारा- मा.सदस्‍य, श्री. स.व.कलाल.

1.    तक्रारदार श्री.संदिप भिमराव लोंढे यांनी सामनेवाले क्र.1 मुख्‍य व्‍यवस्‍थापक चोलामंडळम एम.एस.जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि., चेन्‍नई, सामनेवाले क्र.2 शाखा व्‍यवस्‍थापक चोलामंडळम एम.एस.जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि.,नाशिक शाखा कार्यालय, सामनेवाले क्र.3 शाखा व्‍यवस्‍थापक चोलामंडळम एम.एस.जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि., ठाणे शाखा कार्यालय, सामनेवाले क्रमांक-4 शाखा व्‍यवस्‍थापक चोलामंडळम एम.एस.जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि., मुलूंड शाखा कार्यालय, सामनेवाले क्र.5 व्‍यवस्‍थापक प्‍लॅटिनम हॉस्पिटल, मुलूंड-पश्चिम, मुंबई-80, व सामनेवाले क्र.6 डॉ.तुषार हांडे प्‍लॅटिनम हॉस्पिटल, मुलूंड-पश्चिम, मुंबई-80 यांचेविरुध्‍द ग्राहक संरक्षण कायदा-1986 अंतर्गत सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर व अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब या सबबीखाली या मंचासमोर तक्रार दाखल केलेली आहे. 

2.    तक्रारदार यांची तक्रार थोडक्‍यात अशी की, त्‍यांनी सामनेवाले चोलामंडळम एम.एस.जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि., यांच्‍याकडून वैदयकीय उपचारासाठी दोन जनरल इन्‍शुरन्‍स विमा पॉलिसी कॅशलेस सुविधेसह विकत घेतल्‍या.  सदरच्‍या विमा पॉलिसी सन-2012 पासुन घेतल्‍या, व त्‍या पॉलिसीचे वेळोवेळी दरवर्षी विमा हप्‍ता भरुन नुतनीकरण करुन घेतले. तक्रारदार यांनी ता.23.08.2015 रोजी दोन्‍ही विमा पॉलिसीचे पुढील एक वर्षासाठी नुतनीकरण केले. सदर दोन्‍ही पॉलिसींची मुदत ता.22.08.2016 पर्यंत होती. तक्रारदार यांना हृदयविकाराचा त्रास सुरु झाल्‍याने,त्‍यांनी सामनेवाले यांचेकडून विकत घेतलेल्‍या विमा पॉलिसी अंतर्गत सामनेवाले क्र.1 ते 4 यांच्‍या पॅनल वरील सामनेवाले क्र.5 व 6 यांच्‍या रुग्‍णालयात कॅशलेस उपचारासाठी दाखल झालेत. सामनेवाले क्र.5 व 6 यांनी तक्रारदारास कॅशलेस सुविधेअंतर्गत वैदयकीय उपचार देण्‍यासंबंधी आश्‍वासन दिले. प्रत्‍यक्ष हृदय शस्‍त्र‍क्रीया करण्‍यापुर्वी सामनेवाले क्र.5 व 6 यांनी सामनेवाले क्र.1 ते 4 विमा कंपनीच्‍या प्रतिनीधीस रुग्‍णालयात बोलावून तक्रारदारास ऐन शस्‍त्रक्रीयेच्‍यावेळी हृदय शस्‍त्रक्रीयेच्‍या खर्चाची रक्‍कम भरण्‍यास सांगीतले.  तसेच तक्रारदारास सामनेवाले क्र.1 ते 4 च्‍या विमा कंपनीचे प्रतिनीधी व सामनेवाले क्र.5 व 6 यांनी तक्रारदारास आधी पैसे रुग्‍णालयात भरण्‍यासाठी आग्रह केला, व सदर भरलेली रक्‍कम सामनेवाले क्र.1 ते 4 विमा कंपनीकडून परत मिळेल असे आश्‍वासन दिले. त्‍यावर विश्‍वास ठेऊन तक्रारदाराने त्‍यांच्‍या हृदयविकाराची शस्‍त्रक्रीया करण्‍यासाठी ता.11.01.2016 व ता.12.01.2016 रोजी धनादेशाव्‍दारे रु.2,97,746/- ऐवढी रक्‍कम भरणा केली. वास्‍तवीक तक्रारदार याच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार त्‍यांची विमा पॉलिसी कॅशलेस सुविधेची होती.  तरी देखील त्‍यांना सामनेवाले क्र.1 ते 4 व सामनेवाले क्र.5 व 6 यांच्‍या आश्‍वासनानुसार हृदय शस्‍त्रक्रीयेच्‍या उपचारासाठी रक्‍कम भरणा करावी लागली.  सदर बाब ही सामनेवाले यांची सेवा सुविधा पुरविण्‍यास कसुर व अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब या सदरात मोडते.  या व्‍यतिरिक्‍त तक्रारदार यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार त्‍यांनी सामनेवाले क्रमांक-1 ते 4 विमा कंपनीकडे त्‍यांच्‍या हृदय विकाराच्‍या शस्‍त्रक्रीयेच्‍या खर्चाचा दावा दाखल करुन देखील सामनेवाले क्र.1 ते 4 यांनी तक्रारदार यांचा दावा मंजुर केला नाही. सदर बाब सामनेवाले क्र.1 ते 4 यांचे सेवा सुविधा पुरविण्‍यात कसुर व अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब या सदरात मोडत असल्‍याने तक्रारदार यांनी या मंचासमोर सामनेवाले यांचेविरुध्‍द ही तक्रार दाखल केलेली आहे. तक्रारदार यांनी त्‍यांच्‍या हृदय शस्‍त्रक्रीयेच्‍या खर्चाची रक्‍कम रु.3,02,746/- व औषधोपचाराचा खर्च रु.34,827/- याची भरपाई सामनेवाले क्र.1 ते 4 यांनी व्‍याजासह तक्रारदारास दयावी अशी विनंती केलेली आहे, तसेच मानसिक व शारिरीक छाळापोटी सामनेवाले क्र.1 ते 4 यांनी तक्रारदारास रु.10,00,000/- नुकसानभरपाई दयावी अशी मागणी केलेली आहे, व सामनेवाले क्र.5 व 6 यांनी सामनेवाले क्र.1 ते 4 विमा कंपनीशी संघनमत करुन तक्रारदार यांचे शारिरीक,मानसिक व आर्थिक नुकसान केले म्‍हणून सामनेवाले क्र.5 व 6 यांच्‍याकडून रु.5,00,000/- ऐवढया रकमेची मागणी केलेली आहे, व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी सामनेवाले क्र.1 ते 6 यांच्‍या कडून रु.50,000/- अशी मागणी केलेली आहे. तक्रारदार यांनी आपल्‍या तक्रारीसोबत वैदयकीय उपचारासंबंधी रुग्‍णालयाचा दाखला औषधांची बीले, विविध प्रकारच्‍या तपासण्‍याबाबतचे अहवाल, व शस्‍त्रक्रीयेच्‍या खर्चाची बीले दाखल केलेली आहेत.   

3.    याउलट सामनेवाले क्र.1,2 व 4 यांनी आपले कैफीयत दाखल केलेली आहे.  सामनेवाले क्र.5 यांना मंचामार्फत नोटीसची बजावणी होऊन देखील ते मंचासमोर हजर झाले नाहीत, व सामनेवाले क्र.5 यांची कैफीयत अभिलेखात दाखल नाही. अशा परिस्थितीत सामनेवाले क्र.5 यांचे विरुध्‍द एकतर्फा आदेश आहे असे समजण्‍यात यावे असे मंचाचे मत आहे.   

4.    सदर प्रकरणी सामनेवाले क्र.3 व सामनेवाले क्र.6 यांना तक्रार दाखल करतेवेळी ता.14.01.2016 च्‍या आदेशानुसार वगळण्‍यात आले असुन तक्रार केवळ सामनेवाले क्र.1,2, 4 व 5 यांच्‍या विरुध्‍दच दाखल करुन घेण्‍यात आलेली आहे. 

5.    सामनेवाले क्र.1,2 व 4 यांच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार त्‍यांनी तक्रारदार यांना ता.23.08.2015 ते ता.22.08.2016 या कालावधीसाठी दोन प्रकारच्‍या विमा पॉलिसी दिलेल्‍या होत्‍या, व सदर पॉलिसी अंतर्गत विम्‍याची रक्‍कम प्रत्‍येकी रु.2,00,000/- इतकी होती, सामनेवाले विमा कंपनीच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारदार यांना पुर्वी पासुनच हायपर टेन्‍शनचा आजार होता, व ही बाब त्‍यांनी विमा पॉलिसी घेतेवेळी प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये उघड केलेली नव्‍हती.  त्‍यामुळे विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तींनुसार अगोदरच अस्‍तीत्‍वात असलेल्‍या आजाराच्‍या कारणास्‍तव उदभवलेल्‍या हृदय विकाराच्‍या आजारासाठी तक्रारदार यांना त्‍यांच्‍या विमा पॉलिसीच्‍या अंतर्गत शस्‍त्रक्रीयेच्‍या वैदयकीय उपचाराच्‍या खर्चाची रक्‍कम देता येत नाही.  त्‍यामुळे तक्रारदार यांचा विमा दावा नामंजुर करण्‍यात आला. अशा परिस्थितीत तक्रारदार यांची तक्रार मंचाने फेटाळावी अशी विंनती सामनेवाले क्र.1,2 व 4 यांनी केलेली आहे. 

6.    सामनेवाले क्र.1,2 व 4 यांनी आपले पुरावा शपथपत्र व लेखी युक्‍तीवाद अभिलेखात दाखल केलेला आहे.  परंतु त्‍यांनी कैफीयतीसोबत किंवा पुराव्‍याचे शपथपत्रासोबत पुराव्‍या संबंधीचे कोणतेही कागदपत्रे दाखल केलेली नाहीत.  तक्रारदार यांचे पुरावा शपथपत्र, लेखी युक्‍तीवाद अभिलेखात दाखल आहे. 

7.    सदर प्रकरणी तक्रारदार यांच्‍या वकीलांनी त्‍यांचा लेखी युक्‍तीवाद हाच त्‍यांचा तोंडी युक्‍तीवाद समजण्‍यात यावा अशी विनंती मंचास केली.  सामनेवाले क्र.1,2 व 4 यांना तोंडी युक्‍तीवादासाठी पुरेपुर संधी देऊन देखील त्‍यांनी मंचासमोर तोंडी युक्‍तीवाद केलेला नाही. 

8.    अभिलेखातील उभयपक्षांनी दाखल केलेले कागदपत्रांचे मंचाने सखोल अवलोकन केले.  त्‍यानुसार खालील प्रमाणे न्‍याय निर्णय करण्‍यात आला.

9.    तक्रारदार हे सामनेवाले क्र.1,2 व 4 या विमा कंपनीकडून सन-2012 पासुन सतत वैदयकीय उपचारासाठी विमा पॉलिसीचे दरवर्षी योग्‍य तो विमा हप्‍ता भरुन नुतनीकरण करीत होते.  याबाबत सामनेवाले यांनी आपली कैफीयत व पुरावा शपथपत्रात कोणताही आक्षेप घेतलेला नाही. तक्रारदार यांच्‍या दोन प्रकारच्‍या विमा पॉलिसी ता.23.08.2015 ते ता.22.08.2016 या कालावधीसाठी वैध होत्‍या.  याच कालावधीत तक्रारदार यांनी सामनेवाले विमा कंपनीच्‍या पॅनलवरील सामनेवाले क्र.5 यांचे रुग्‍णालयात हृदयविकाराच्‍या शस्‍त्रक्रीयेसाठी कॅशलेस सुविधे अंतर्गत उपचार मिळावेत या उद्देशाने उपचारासाठी सामनेवाले क्र.5 यांच्‍या रुग्‍णालयात दाखल झाले होते.

10.   सामनेवाले क्र.1,2 व 4 व सामनेवाले क्र.5 यांनी तक्रारदारास आश्‍वासन देऊन देखील कॅशलेस सुविधेचा लाभ दिला नाही.  सामनेवाले क्र.5 यांनी तक्रारदारास रुग्‍णालयात दाखल होण्‍यापुर्वी कॅशलेस सुविधेचा लाभ मिळेल असे आश्‍वासन दिले होते.  परंतु ऐन शस्‍त्रक्रीयेच्‍या वेळी सामनेवाले यांनी तक्रारदारास शस्‍त्रक्रीयेसाठी सामनेवाले क्र.5 यांच्‍या रुग्‍णालयात आगाऊ रक्‍कम भरणा करण्‍यास भाग पाडले.  तक्रारदार हे हृदयविकाराच्‍या शस्‍त्रक्रीयेसाठी मानसिक तणावा खाली असतांना सामनेवाले यांनी तक्रारदारास त्‍यांची कॅशलेस विमा सुविधा असतांना देखील रक्‍कम भरण्‍यास भाग पाडले.  ही बाब सामनेवाले क्र.1,2 व 4 व 5 यांची सेवा सुविधा पुरविण्‍यास कसुर व अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब या सदरा खाली मोडते असे मंचाचे मत आहे. 

11.   सामनेवाले क्र.1,2 व 4 यांनी तक्रारदार यांचा हृदयविकार शस्‍त्रक्रीये नंतरचा औषधोपचाराच्‍या खर्चाचा विमा दावा नामंजुर केला आहे.  त्‍यासाठी सामनेवाले विमा कंपनीने तक्रारदार यांना पुर्वी पासुनच हायपर टेन्‍शनचा आजार होता व ही बाब तक्रारदार यांनी विमा पॉलिसीच्‍या प्रपोजल फॉर्ममध्ये उघड केली नाही त्‍यामुळे विमा पॉलिसीच्‍या अटी शर्तींनुसार पुर्वी अस्‍तीत्‍वात असलेल्‍या आजाराशी संबंधीत आजारासाठी विमा दावा मंजुर करता येत नाही असे कारण देऊन त्‍यांचा विमा दावा नामंजुर केला आहे. सामनेवाले यांच्‍या या म्‍हणण्‍याबाबत त्‍यांनी तक्रारदारास हायपर टेन्‍शनचा आजार होता याबाबतचे कोणतेही कागदपत्र व प्रपोजल फॉर्मची प्रत अभिलेखात दाखल केलेली नाही.  अशा परिस्थितीत सामनेवाले क्र.1,2 व 4 यांचे म्‍हणणे ग्राहय धरता येणार नाही असे मंचाचे मत आहे. याबाबत तक्रारदार यांनी मा.राष्‍ट्रीय आयोगाच्‍या सतिष चंदेर मदान विरुध्‍द  बजाज अलायन्‍स जनरल इन्‍शुरन्‍स कंपनी या न्‍याय निर्णयाची ता.11.01.2016 च्‍या आदेशाची प्रत अभिलेखात दाखल केलेली आहे. या आदेशानुसार हायपर टेन्‍शन हा सर्वसाधारण स्‍वरुपाचा आजार आहे, व हायपर टेन्‍शनचा आजार असलेल्‍या रुग्‍णास नेहमीच हृदयविकाराचा आजार जडतो अशी वस्‍तुस्थिती नाही.  त्‍यामुळे या प्रकरणी तक्रारदारास हायपर टेन्‍शनचा आजार होता हे सामनेवाले विमा कंपनीचे म्‍हणणे पुराव्‍या अभावी व मा.राष्‍ट्रीय आयोगाच्‍या निवाडयानुसार ग्राहय धरता येणार नाही.  सबब सामनेवाले क्र.1,2 व 4 विमा कंपनीने तक्रारदार यांचा वैदयकीय उपचारासंबंधीचा दावा नामंजुर केला ही बाब सामनेवाले विमा कंपनीची सेवा सुविधा पुरविण्‍यास कसुर व अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब या सदरात मोडते असे या मंचाचे मत आहे. 

      वरील विवेचनावरुन मंच खालील प्रमाणे आदेश पारित करीत आहे.                 

                         - आ दे श -

(1) तक्रारदार यांची तक्रार क्रमांक-52/2016 अंशतः मंजुर करण्‍यात येत आहे.

(2) सामनेवाले क्र.1,2,4 व 5 यांनी तक्रारदार यांना वैदयकीय विमा पॉलिसी अंतर्गत वैदयकीय उपचारासंबंधी खर्चाचा विमा दावा व कॅशलेस सेवा सुविधा पुरविण्‍यास कसुर व अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब केला असे जाहीर करण्‍यात येते.

(3) सामनेवाले क्र.1,2 व 4 विमा कंपनी यांनी वैयक्तिक अथवा संयुक्‍तीकपणे तक्रारदार यांना हृदयविकाराच्‍या खर्चापोटी व औषधोपचारासाठी रु.3,37,573/- (अक्षरी रक्‍कम रुपये तीन लाख सदोतीस हजार पाचशे त्र्याहत्‍तर)  इतकी रक्‍कम व त्‍यावर ता.13.01.2016 पासुन द.सा.द.शे. 8 टक्‍के दराने व्‍याज आकारणी करुन तक्रारदारास व्‍याजासह संपुर्ण रक्‍कम मिळेपर्यंत व्‍याज आकारणी करुन रक्‍कम दयावी.

(4) सामनेवाले क्र.5 यांनी तक्रारदारास कॅशलेस सुविधा देण्‍यासंबंधी खोटे आश्‍वासन दिल्‍याने तक्रारदारास झालेला मानसिक व शारिरीक त्रासापोटी रक्‍कम रु.1,00,000/- (अक्षरी रुपये एक लाख) हे आदेश प्राप्‍त झाल्‍यापासुन 30 दिवसांचे आंत अदा करावी.  अन्‍यथा 30 दिवसांनंतर सदर रकमेवर द.सा.द.शे. 8 टक्‍के दराने व्‍याज आकारणी लागू राहिल. 

(5) सामनेवाले क्र.1,2,4 व 5 यांनी वैयक्तिक अथवा संयुक्‍तीकरित्‍या  तक्रारदारास तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.10,000/- (अक्षरी रुपये दहा हजार) हे आदेश प्राप्‍त झाल्‍यापासुन 30 दिवसांचे आंत अदा करावी.  

(6) अंतिम न्‍या‍यनिर्णयाची प्रत तक्रारदार व सामनेवाले यांना ग्राहक संरक्षण नियम, 2005 मधील नियम 18 (6) मधील तरतुदीनुसार शेवटच्‍या पृष्‍ठावर सदर नोंदीसह साधारण टपालाने पाठविण्‍यात यावी.

(7) अंतिम न्‍यायनिर्णयाची साक्षांकित सत्‍यप्रत उभय पक्षकारांना त्‍यांचे अर्जान्‍वये ग्राहक संरक्षण नियम, 2005 मधील नियम 21 मधील तरतुदीनुसार देण्‍यात यावा.

(8) सदस्‍य संच तक्रारदार यांना परत करण्‍यात यावे.

दिनांकः 18 डिसेंबर, 2018.

ठिकाणः वांद्रे (पूर्व), मुंबई – 400 051.      ​

जरवा/