जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, सोलापूर.
ग्राहक तक्रार क्रमांक : 100/2014.
तक्रार दाखल दिनांक : 05/04/2014.
तक्रार आदेश दिनांक : 23/11/2015. निकाल कालावधी: 01 वर्षे 06 महिने 18 दिवस
श्री. सदाशिव महारुद्रप्‍पा मुंडोडगी, वय सज्ञान,
व्‍यवसाय : नोकरी, रा. प्‍लॉट नं.11, चाकोते नगर,
बॉम्‍बे पार्कजवळ, जुळे सोलापूर, सोलापूर. तक्रारदार
विरुध्‍द
(1) चोला मंडल्‍म एम्.एस्. जनरल इन्‍शुरन्‍स कं.लि.,
हरी निवास टॉवर, दुसरा मजला, 163, थंबू चेट्टी स्‍ट्रीट,
पेरीस कॉर्नर, चेन्‍नई. (नोटीस व्‍यवस्‍थापक यांचेवर बजावावी.)
(2) चोला मंडल्‍म एम्.एस्. जनरल इन्‍शुरन्‍स कं.लि., मालिनी बिल्‍डींग,
ब्‍लॉक नं.4, विश्राम नगर, इ.एस.आय. हॉस्पिटलजवळ, होटगी रोड,
सोलापूर – 413003. (नोटीस व्‍यवस्‍थापक यांचेवर बजावावी.) विरुध्‍द पक्ष
गणपुर्ती :- श्री. मिलिंद बी. पवार (हिरुगडे), अध्‍यक्ष
सौ. बबिता एम. महंत (गाजरे), सदस्‍य
तक्रारदार यांचेतर्फे विधिज्ञ : विनोद प्र. सुरवसे
विरुध्‍द पक्ष यांचेतर्फे विधिज्ञ : विदुला आर. राव
आदेश
श्री. मिलिंद बी. पवार (हिरुगडे), अध्‍यक्ष यांचे द्वारा :-
1. तक्रारदार यांचेद्वारे उपस्थित वादविषय थोडक्‍यात असा आहे की, विरुध्‍द पक्ष यांच्‍याकडे प्रिसिजन कॅम्‍प शॉफ्ट यांनी त्‍यांच्‍या 333 कर्मचा-यांकरिता ग्रुप इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी उतरवलेली असून ज्‍यामध्‍ये तक्रारदार यांचे नांव अंतर्भूत आहे. पॉलिसीप्रमाणे तक्रारदार यांची पत्‍नी, दोन मुले व पालकांना विमा संरक्षण आहे. ग्रुप पॉलिसीचा क्रमांक 2825/00100877/000/00 असून कालावधी दि.16/4/2011 ते 16/4/2012 होता. तक्रारदार यांचे पिता महारुद्रप्‍पा मुंडोडगी यांना गळ्याच्‍या कर्करोगामुळे दि.22/2/2012 रोजी उपचारास्‍तव श्री सिध्‍देश्‍वर कॅन्‍सर हॉस्पिटल, सोलापूर येथे दाखल करण्‍यात आले आणि उपचारादरम्‍यान दि.15/3/2012 रोजी त्‍यांचा मृत्‍यू झाला. त्‍यानंतर तक्रारदार यांनी विरुध्‍द पक्ष यांच्‍याकडे कागदपत्रांची पूर्तता करुन विमा दावा क्र. एच्.सी. 79187, एच्.सी. 79188 व एच्.सी. 80108 अन्‍वये अनुक्रमे रु.29,160/-, रु.24,561/- व रु.77,782/- रक्‍कम मिळण्‍याची विनंती केली. परंतु विरुध्‍द पक्ष यांनी दि.18/4/2012 रोजीच्‍या पत्राद्वारे ‘The use, misuse or abuse of alcohol, substances or drugs [whether prescribed or not] is not covered.’ असे कारण देऊन विमा दावा नामंजूर केला. विरुध्‍द पक्ष यांनी विमा दावा नामंजूर करुन त्रुटीयुक्‍त सेवा दिल्‍याचा वादविषय उपस्थित करुन तक्रारदार यांनी विरुध्‍द पक्ष यांच्‍याकडून रु.1,31,503/- मिळण्‍यासह मानसिक व शारीरिक त्रासापोटी रु.50,000/- नुकसान भरपाई मिळावी, अशी विनंती केली आहे.
2. विरुध्‍द पक्ष यांनी अभिलेखावर लेखी उत्‍तर दाखल केले असून तक्रार कायदेशीरदृष्‍टया समर्थनिय नसल्‍यामुळे व मजकूर असत्‍य असल्‍यामुळे तक्रार रद्द करण्‍याची विनंती केली आहे. त्‍यांचा प्रतिवाद असा आहे की, त्‍यांनी विशिष्‍ट अटी व शर्तीस अधीन राहून प्रिसिजन कॅमशाफ्ट लि. यांचे नांवे दि.17/4/2011 ते 16/4/2012 कालावधीकरिता ग्रुप हेल्‍थ पॉलिसी / मेडीक्‍लेम पॉलिसी क्रमांक 2825/00100877/ 000/00 निर्गमित केलेली असून तक्रारदार हे त्‍या पॉलिसीचे सदस्‍य आहेत. तक्रारदार यांच्‍याकडून सूचना व वैद्यकीय कागदपत्रे प्राप्‍त झाल्‍यानंतर कर्करोग आजार व त्‍याकरिता उपचार घेतल्‍याचे व तो आजार तंबाखूच्‍या सेवनामुळे झाल्‍याचे निदर्शनास आले आणि ज्‍यास पॉलिसीद्वारे विमा संरक्षण नाही. त्‍याप्रमाणे तक्रारदार यांना कळवण्‍यात आले आणि त्‍यांच्‍या सेवेमध्‍ये त्रुटी नाही. शेवटी तक्रार खर्चासह रद्द करण्‍याची विनंती विरुध्‍द पक्ष यांनी केली आहे.
3. तक्रारदार यांची तक्रार, विरुध्‍द पक्ष यांचे लेखी म्‍हणणे, उभय पक्षकारांनी दाखल केलेली कागदपत्रे व लेखी युक्तिवादाचे अवलोकन केले असता, तसेच तक्रारदार यांचे विधिज्ञांचा युक्तिवाद ऐकल्‍यानंतर तक्रारीमध्‍ये उपस्थित वादविषयाचे निवारणार्थ खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
मुद्दे उत्‍तर
1. विरुध्‍द पक्ष यांनी तक्रारदार यांचा विमा दावा नामंजूर करुन
त्रुटीयुक्‍त सेवा दिल्‍याचे सिध्‍द होते काय ? होय.
2. तक्रारदार विमा रक्‍कम मिळविण्‍यास पात्र आहेत काय ? होय.
3. काय आदेश ? अंतिम आदेशाप्रमाणे.
कारणमीमांसा
4. मुद्दा क्र. 1 व 2 :- प्रामुख्‍याने विरुध्‍द पक्ष यांनी प्रिसिजन कॅमशाफ्ट लि. यांचे नांवे दि.17/4/2011 ते 16/4/2012 कालावधीकरिता ग्रुप हेल्‍थ पॉलिसी / मेडीक्‍लेम पॉलिसी क्रमांक 2825/00100877/000/00 निर्गमित केल्‍याचे व तक्रारदार हे त्‍या पॉलिसीचे सदस्‍य असल्‍याचे विवादीत नाही. तक्रारदार यांचे पिता महारुद्रप्‍पा यांना पॉलिसीद्वारे विमा संरक्षण होते आणि गळ्याच्‍या (घसा) कर्करोगामुळे महारुद्रप्‍पा मुंडोडगी यांचा उपचारादरम्‍यान दि.15/3/2012 रोजी मृत्‍यू झाल्‍याबाबत उभय पक्षांमध्‍ये वाद नाही. त्‍यानंतर तक्रारदार यांनी विमा रक्‍कम मिळण्‍याकरिता दाखल केलेला विमा दावा विरुध्‍द पक्ष यांनी दि.18/4/2012 रोजीच्‍या पत्राद्वारे ‘The use, misuse or abuse of alcohol, substances or drugs [whether prescribed or not] is not covered.’ असे कारण देऊन विमा दावा नामंजूर केल्‍याबाबत उभयतांमध्‍ये विवाद नाही.
5. उभय पक्षांचा वाद-प्रतिवाद, दाखल कागदपत्रांचे अवलोकन केल्‍यानंतर व तक्रारदार यांच्‍या विधिज्ञांचा युक्तिवाद ऐकल्‍यानंतर विरुध्‍द पक्ष यांनी तक्रारदार यांचा विमा दावा नामंजूर करण्‍याचे कृत्‍य उचित व योग्‍य ठरते आहे काय ? असा प्रश्‍न मंचापुढे उपस्थित होतो. त्‍या अनुषंगाने विचार करता तक्रारदार यांचे पिता महारुद्रप्‍पा यांचा मृत्‍यू घशाच्‍या कर्करोगामुळे झाल्‍याचे स्‍पष्‍ट आहे. विमा रक्‍कम देण्‍याकरिता असमर्थता दर्शवण्‍यासाठी विरुध्‍द पक्ष यांनी पॉलिसीतील सर्वसाधारण अपवर्जन ‘सी’ – 15 चा आधार घेतला आहे. त्‍यानुसार मद्य, मनाईयुक्‍त पदार्थ, नशायुक्‍त औषधे इ. चा वापर, गैरवापर किंवा दुरुपयोग केला असल्‍यास विमा रक्‍कम देण्‍याचे दायित्‍व विरुध्‍द पक्ष यांच्‍यावर येत नाही. निर्विवादपणे महारुद्रप्‍पा यांचा मृत्‍यू घशाच्‍या कर्करोगामुळे झालेला आहे. सर्वप्रथम आम्‍ही ही बाब स्‍पष्‍ट करतो की, घशाचा कर्करोग असल्‍याची माहिती पॉलिसी उतरवताना लपवून ठेवल्‍याचा विरुध्‍द पक्ष यांचा कोणताही प्रतिवाद किंवा बचाव नाही. वादविषयाचे अनुषंगाने महत्‍वपूर्ण व एकमेव प्रश्‍न हा आहे की, पॉलिसीच्‍या अटीप्रमाणे तंबाखू हे मद्य, मनाईयुक्‍त पदार्थ, नशायुक्‍त औषधे इ. मध्‍ये अंतर्भूत होऊ शकते का ? आम्‍ही त्‍याचे उत्‍तर नकारार्थी देतो. त्‍याचे विवेचन असे करता येईल की, निर्विवादपणे पॉलिसीमध्‍ये मद्य, मनाईयुक्‍त पदार्थ, नशायुक्‍त औषधे या शब्‍दांच्‍या कोणत्‍याही संज्ञा नमूद नाहीत. THE NARCOTIC DRUGS AND PSYCHOTROPIC SUBSTANCES ACT, 1985 मध्‍ये "narcotic drug" शब्‍दाची संज्ञा नमूद असून ज्‍यामध्‍ये coca leaf, cannabis (hemp), opium, poppy straw and includes all manufactured goods अंतर्भूत होतात. तसेच ‘मद्य’ व ‘मनाईयुक्‍त पदार्थ’ या शब्‍दाच्‍या सुस्‍पष्‍ट व्‍याख्‍या विरुध्‍द पक्ष यांनी मंचाचे निदर्शनास आणून दिलेल्‍या नाहीत. विरुध्‍द पक्ष हे ज्‍याप्रकारे महारुद्रप्‍पा यांचा घशाचा कर्करोग आजार तंबाखूच्‍या सेवनामुळे झाल्‍याचा व त्‍याकरिता पॉलिसीद्वारे विमा संरक्षण नसल्‍याचा प्रतिवाद करीत आहेत, त्‍याप्रमाणे घशाचा कर्करोग केवळ तंबाखुच्‍या सेवनामुळे झालेला आहे, असे सिध्‍द करणारी कोणतेही वैद्यकीय कागदपत्रे अभिलेखावर दाखल केलेली नाहीत. काही क्षण महारुद्रप्‍पा यांचा मृत्‍यू तंबाखू सेवनामुळे झाल्‍याचे गृहीत धरले तरी तंबाखू हा पदार्थ प्रामुख्‍याने मद्य, मनाईयुक्‍त पदार्थ किंवा नशायुक्‍त औषधी इ. मध्‍ये अंतर्भूत होत असल्‍याचा उचित व आवश्‍यक कागदोपत्री पुरावा मंचापुढे दाखल नाही. त्‍यामुळे विरुध्‍द पक्ष यांचे प्रस्‍तुत अपवर्जन ‘सी’ – 15 तरतुदीप्रमाणे विमा दावा नामंजूर करण्‍याचे कृत्‍य अनुचित व गैर ठरते. विरुध्‍द पक्ष यांनी पॉलिसीच्‍या अटीचा चूक व अनुचित अन्‍वयार्थ घेतला आहे आणि ज्‍यामुळे तक्रारदार यांचा विमा दावा नामंजूर करण्‍याचे कृत्‍य त्‍यांच्‍या सेवेतील त्रुटी ठरते. अतिमत: विरुध्‍द पक्ष हे विमा दावा नामंजूर करण्‍याचे कृत्‍य योग्‍य व उचित असल्‍याचे सिध्‍द करण्‍यास पूर्णत: असमर्थ ठरलेले आहेत. तक्रारदार हे विरुध्‍द पक्ष यांच्‍याकडून रु.1,31,503/- विमा नुकसान भरपाई तक्रारदार पात्र ठरतात. प्रस्‍तुत विमा रक्‍कम दावा नामंजूर केल्‍याच्‍या तारखेपासून द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याज दराने मिळविण्‍यास तक्रारदार हक्‍कदार आहेत. उपरोक्‍त विवेचनावरुन आम्‍ही मुद्दा क्र.1 व 2 चे उत्‍तर होकारार्थी दिलेले आहे आणि शेवटी खालीलप्रमाणे आदेश देत आहोत.
आदेश
(1) तक्रारदार यांची तक्रार मंजूर करण्‍यात येते.
(2) विरुध्‍द पक्ष यांनी तक्रारदार यांना विमा रक्‍कम रु.1,31,503/- (अक्षरी रुपये एक लक्ष एकतीस हजार पाचशे तीन फक्‍त) द्यावी. तसेच प्रस्‍तुत रकमेवर दि.18/4/2012 पासून संपूर्ण विमा रक्‍कम अदा होईपर्यंत द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज द्यावे.
(3) विरुध्‍द पक्ष यांनी तक्रारदार यांना मानसिक त्रासापोटी रु.5,000/- व तक्रार खर्चापोटी रु.2,000/- द्यावेत.
(4) उपरोक्‍त आदेशांची अंमलबजावणी विरुध्‍द पक्ष यांनी आदेशाच्‍या प्राप्‍तीपासून तीस दिवसाचे आत करावी.
(5) उभय पक्षकारांना आदेशाची साक्षांकीत प्रथम प्रत नि:शुल्‍क द्यावी.
(सौ. बबिता एम. महंत-गाजरे) (श्री. मिलिंद बी. पवार÷-हिरुगडे)
सदस्‍य अध्‍यक्ष
जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, सोलापूर.
-00-
(संविक/स्‍व/231115)
