::: आ दे श प त्र :::
मा. अध्‍यक्षा, सौ. एस.एम. उंटवाले यांनी निकाल कथन केला :-
ग्राहक संरक्षण कायदयाचे कलम 12 अन्‍वये तक्रारकर्त्‍याने दाखल केलेल्‍या तक्रारीचा सारांश येणेप्रमाणे :-
तक्रारकर्ते हे विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 यांचे जुने ग्राहक असून विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 यांचेकडून तक्रारकर्ता यांनी स्‍वतंत्र मेडिक्‍लेम पॉलीसी घेतली होती. जिचा पॉलीसी क्रमांक 230400/48/13/20/00001408 असा असून त्‍याचा कालावधी दिनांक 21-01-2014 पासून 20-01-2015 चे मध्‍यरात्री पर्यंतचा होता. सदर मेडिक्‍लेम पॉलीसीमध्‍ये तक्रारकर्त्‍याला जर विहीत मुदतीत कुठलाही आजार वा रोग झाल्‍यास तसेच त्‍या रोगावर उपचार झाल्‍यास म्‍हणजे शस्‍त्रक्रिया, वैदयकीय उपचार, औषधोपचार यांचा संपूर्ण खर्च विमा पॉलीसीनुसार तक्रारकर्त्‍याला देय राहील याबाबत सर्व सेवा तक्रारकर्त्‍यास त्‍या पॉलीसी आधारे विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 हे देतील अशा शर्ती व अटींची विमा पॉलीसी तक्रारकर्त्‍याने घेतली होती व नियमानुसार पॉलीसीचे प्रिमीयम तक्रारकर्ता यांनी विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 कडे भरले होते. त्‍यावेळी विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 यांनी तक्रारकर्त्‍याला वरील सेवा देण्‍याचे आश्‍वासन व हमी दिली होती व संपूर्ण उपचाराचा खर्च देण्‍याची जबाबदारी विरुध्‍दपक्षाने स्विकारली होती.
तक्रारकर्ता यांची डोळयांची शस्‍त्रक्रिया निओरेटिना आय केअर इन्‍स्‍टीटयुट, नामपल्‍ली, हैद्राबाद या रुग्‍णालयात तक्रारकर्ता यांनी दिनांक 16-08-2014 रोजी संपर्क केला व तेथील डॉ. श्रीनिवास यांचेकडे दिनांक 18-08-2014 रोजी सदरहू डोळयांच्‍या मोतीबिंदू आजाराची शस्‍त्रक्रिया तक्रारकर्ता यांचेवर करण्‍यात आली. सदरहू शस्‍त्रक्रियेसाठी एकूण खर्च ₹ 37,500/- एवढा आला होता. या रकमेपैकी विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 यांनी ₹ 23,000/- चा भरणा संबंधित रुग्‍णालयात केला व तसेच ₹ 1187/- औषधांचा खर्च वेगळे अदा केले असे एकूण ₹ 24,187/- फक्‍त तक्रारकर्त्‍याच्‍या उपचारासाठी विरुध्‍दपक्षाने अदा केले. परंतु, ₹ 14,500/- सदरहू क्‍लेममधून कायदेशीररित्‍या कुठलेही कारण नमूद न करता कमी दिले. विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 यांनी तक्रारकर्त्‍याच्‍या तक्रारीची कोणतीही दखल घेतली नाही म्हणून शेवटी दिनांक 24-12-2014 रोजी तक्रारकर्ता यांनी लेखी तक्रारही विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 यांचेकडे पाठविली. परंतु, सर्व प्रयत्‍न हे निष्‍फळ ठरले. शेवटी नाईलाजास्‍तव वकिलांमार्फत कायदेशीररित्‍या नोटीस दिनंक 20-08-2015 रोजी विरुध्दपक्ष यांना पाठवून उर्वरित रकमेची व नुकसान भरपाईची मागणी केली. परंतु, नोटीसमध्‍ये मागणी केल्‍याप्रमाणे पुर्तताही केली नाही.
सबब, तक्रारकर्त्‍याची प्रार्थना की, 1) तक्रारकर्त्‍याची तक्रार संपूर्णपणे मंजूर करावी. 2) विरुध्दपक्ष यांनी तक्रारकर्त्‍यास मेडिक्‍लेम विमा पॉलीसीनुसार उर्वरित रक्‍कम ₹ 14,500/- दिनांक 18-08-2014 पासून तर रक्‍कम मिळेपर्यंत 18 टक्‍के दर साल दर शेकडा व्‍याजासह देण्‍याबाबतचा आदेश विरुध्‍दपक्षाच्‍या विरोधात पारित करावा. 3) विरुध्दपक्ष यांनी सेवेत प्रचंड हयगय व त्रुटी करुन तक्रारकर्ता यांना शारीरिक, मानसिक त्रासापोटी तसेच तक्रारकर्त्‍यास झालेल्‍या मानसिक, शारिरीक व आर्थिक त्रासापोटी रक्‍कम ₹ 25,000/- नुकसान भरपाई देण्‍याचा विरुध्दपक्ष यांना आदेश व्‍हावा. 3) न्‍यायिक खर्चासाठी विरुध्दपक्ष यांनी तक्रारकर्त्‍यास नोटीस खर्च, तक्रारीचा खर्च व इतर खर्च म्हणून एकूण ₹ 10,000/- देण्‍याचा आदेश व्‍हावा, ही विनंती आणि विदयमान मंचाला योग्‍य वाटेल, अशी इतर दाद तक्रारकर्त्‍याच्‍या बाजुने व विरुध्‍दपक्षाच्‍या विरोधात पारित करावी, ही विनंती.
सदर तक्रार शपथेवर दाखल असून त्यासोबत एकंदर 09 दस्‍तऐवज पुरावे म्हणून जोडण्‍यात आले आहेत.
:: का र णे व नि ष्‍क र्ष ::
सदर प्रकरणात विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांना पुरेशी संधी देवूनही त्‍यांनी लेखी जवाब दाखल केला नाही. म्हणून प्रकरण विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 व 2 विरुध्‍द लेखी जवाबाशिवाय पुढे चालविण्‍यात यावे, असे आदेश मंचाने दिनांक 23-03-2016 रोजी पारित केले आहेत.
तक्रारकर्त्‍याने दाखल केलेले दस्‍त असे दर्शवितात की, तक्रारकर्ते यांनी विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 यांचे कडून वैयक्तिक मेडिक्‍लेम पॉलीसी, ज्‍याचा कालावधी दिनांक 21-01-2014 पासून दिनांक 20-01-2015 चे मध्‍यरात्रीपर्यंत होता, ती घेतली आहे. त्‍यामुळे, तक्रारकर्ते हे विरुध्‍दपक्षाचे ग्राहक आहेत असे मंचाने ग्राहय धरले आहे. दाखल दस्‍तांवरुन असाही बोध होतो की, पॉलीसी कालावधीत तक्रारकर्ते यांच्‍या डोळयाची दिनांक 18-08-2014 रोजी शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली होती व त्‍यासाठी लागलेला उपचार खर्च एकूण ₹ 37,500/- एवढा मिळण्‍याकरिता तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍दपक्षाकडे विमा दावा दाखल केला असता विरुध्‍दपक्षाने त्‍यापैकी फक्‍त ₹ 24,187/- ईतकी रक्‍कम देवून ₹ 14,500/- सदरहू क्‍लेम मधून कपात केले. ते कां व कसे केले? याची विचारणा तक्रारकर्त्‍याने नोटीस पाठवून विरुध्‍दपक्षाकडे केल्‍याचे दाखल दस्‍तावरुन कळते. विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांना मंचाची नोटीस प्राप्‍त झाल्‍यावरही विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांनी मुदतीत लेखी जवाब दाखल केला नाही. त्‍यामुळे, तक्रारकर्त्‍याच्‍या कथनाला नकारार्थी कथन विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 कडून आलेले नाही. परंतु, विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्त्‍याला विमा दावा ₹ 37,500/- पैकी काही रक्‍कम अदा केली आहे. त्‍यामुळे, उर्वरित रक्‍कम अदा का केली नाही याबद्दलचे संयुक्तिक कारण विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 व 2 कडून मंचाला प्राप्‍त न झाल्‍याने, विरुध्‍दपक्षाची ही कृती बेकायदेशीर आहे, असे मंचाचे मत आहे. शिवाय विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांनी तक्रारकर्त्‍याच्‍या कायदेशीर नोटीसला उत्‍तर न दिल्‍याने त्‍यांना सदर प्रकरण मंचात दाखल करावे लागले, म्हणून विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांनी वैयक्तिकरित्‍या व संयुक्‍तपणे तक्रारकर्ते यांना मेडिक्‍लेम पॉलीसीनुसार उर्वरित रक्‍कम ₹ 14,500/- दर साल दर शेकडा 8 टक्‍के व्‍याज दराने दिनांक 28-10-2015 ( प्रकरण दाखल तारीख ) पासून तर प्रत्‍यक्ष रक्‍कम अदाईपर्यंत व्‍याजासहीत व शारीरिक, मानसिक व आर्थिक नुकसान भरपाई या प्रकरणाच्‍या न्‍यायिक खर्चासह ₹ 5,000/- दिल्‍यास ते न्‍यायोचित होईल, असे मंचाचे मत आहे, म्हणून अंतिम आदेश पारित केला, तो येणेप्रमाणे.
अं ति म आ दे श
तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशत: मंजूर करण्‍यात येते.
विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांनी वैयक्तिकरित्‍या व संयुक्‍तपणे तक्रारकर्ते यांना मेडिक्‍लेम पॉलीसीनुसार उर्वरित रक्‍कम ₹ 14,500/- ( अक्षरी रुपये चौदा हजार पाचशे फक्‍त ) दर साल दर शेकडा 8 टक्‍के व्‍याज दराने दिनांक 28-10-2015 ( प्रकरण दाखल तारीख ) पासून तर प्रत्‍यक्ष रक्‍कम अदाईपर्यंत व्‍याजासहीत दयावी. तसेच शारीरिक, मानसिक, आर्थिक नुकसान भरपाई व या प्रकरणाच्‍या न्‍यायिक खर्चासह ₹ 5,000/- ( अक्षरी रुपये पाच हजार फक्‍त ) दयावे.
सदर आदेशाचे पालन विरुध्दपक्ष क्रमांक 1 व 2 यांनी आदेश प्रत मिळाल्यापासून 45 दिवसात करावे.
उभयपक्षकारांना आदेशाची प्रमाणित प्रत विनामुल्‍य देण्‍यात यावी.
