निकालपत्र
निकाल दिनांक – ०४/०१/२०२०
(द्वारा अध्‍यक्ष : श्री.विजय चंद्रलाल प्रेमचंदानी)
___________________________________________________________
१. तक्रारदाराने ग्राहक संरक्षण कायदा १९८६ कलम १२ प्रमाणे सदर तक्रार दाखल केलेली आहे.
२. तक्रारदाराने तक्रारीत असे कथन केले आहे की, तक्रारदार यांनी सामनेवाले क्र.१ व २ कडुन त्‍याच्‍या परिवाराकरीता मेडीक्‍लेम पॉलीसी काढली होती. सदर मेडीक्‍लेम पॉलीसीचा कालावधी दिनांक २९-१२-२०१२ ते २९-१२-२०१३ पर्यंत होता व ती पॉलिसी तीन लाखापर्यंतची होती. ऑगस्‍ट २०१३ मध्‍ये तक्रारदाराचे छातीत दुखणे झाले. त्‍यांनी उपचारासाठी पुना हॉस्‍पीटल अॅण्‍ड रिसर्च सेंटर येथे संपर्क साधला दिनांक २०-०८-२०१३ रोजी तक्रारदाराला हॉस्‍पीटलमध्‍ये भरती करण्‍यात आले व त्‍यानंतर तक्रारदाराची अॅन्‍जीओग्राफी ऑपरेशन करण्‍यात आले. सदर उपचारामध्‍ये तक्रारदाराला एकुण खर्च रक्‍कम रूपये २,३९,२४०/- इतका झाला. तक्रारदाराने सामनेवालेकडुन मेडीक्‍लेम पॉलिसी काढली असल्‍याने तक्रारदाराने सर्व बील, डिस्‍चार्ज समरी व इतर हॉस्‍पीटलचे कागदपत्रांसह सामनेवाले यांचेकडे विमा दावा सादर केला. सदर विम्‍याची सामनेवालेने फक्‍त रक्‍कम रूपये १,४०,०००/- पर्यंत मंजुर केले व तक्रारदाराला रक्‍कम रूपये ९९,२४०/- नामंजुर करण्‍यात आले. म्‍हणुन तक्रारदाराने सदर तक्रार मंचासमक्ष दाखल केलेली आहे.
३. तक्रारदाराने तक्रारीत अशी मागणी केलेली आहे की, सामनेवालेने विमा दाव्‍याची न दिलेली रक्‍कम रूपये ९९,२४०/- द.सा.द.शे. १८ टक्‍के रक्‍कम देईपर्यंत व्‍याज देणेचे आदेश व्‍हावा. तसेच तक्रारदाराला झालेल्‍या मानसिक, शारीरिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई देणेचा आदेश पारीत करण्‍यात यावा, अशी विनंती तक्रारदार यांनी केली आहे.
४. तक्रारदाराची तक्रार स्विकृत करून सामनेवाले यांना नोटीस काढण्‍यात आली. सदर नोटीस सामनेवालेंना प्राप्‍त झाल्‍यावर ते प्रकरणात हजर झाले व त्‍यांचा लेखी जबाब/ कैफीयत निशाणी क्रमांक १३ वर दाखल केलेली आहे. सामनेवालेने कैफीयतीमध्‍ये असे कथन केले आहे की, तक्रारदाराने तक्रारीत सामनेवाले कंपनीविरूध्‍द लावलेले आरोप खोटे असुन त्‍यांना नाकबुल आहे. सामनेवालेने पुढे असे कथन केले आहे की, तक्रारदाराने सामनेवालेकडुन घेतलेल्‍या मेडीक्‍लेम पॉलसीचा कालावधी दिनांक ३०-१२-२०११ ते २९-१२-२०१२ पर्यंत होता व त्‍यानंतर सदर पॉलिसीचे नुतणीकरण करण्‍यात आले व त्‍याचा कालावधी दिनांक ३०-१२-२०१२ ते २९-१२-२०१३ पर्यंत होता. सदर पॉलिसी एकूण रक्‍कम रूपये ३ लाखाची होती. त्‍यात असलेल्‍या शर्ती व अट क्र.१.२.१ यात असे नमुद करण्‍यात आले होते की, एखाद्या सर्जीकल (ऑपरेशन) मध्‍ये आलेला खर्च किंवा त्‍याचे ७० टक्‍के पर्यंत क्‍लेम देता येतील. तसेच शर्त क्रमांक ५.१० परिच्‍छेद क्रमांक ४ यात असे नमुद करण्‍यात आले की, नवीन पॉलिसीचे नुतनीकरण करतांना पॉलिसीची रक्‍कम वाढविण्‍याचे अधिकार हा कंपनीचा राहील. तक्रारदाराचा विमा दावा सामनेवालेकडे दाखल झाल्‍यानंतर सामनेवाले कंपनी यांनी त्‍याची तपासणी करून व नमुद नियमांप्रमाणे विमा कंपनीची फक्‍त २ लाखाची पॉलिसी धरून त्‍याचे ७० टक्‍के रक्‍कम तक्रारदाराला देण्‍यात आलेली होती. त्‍यात सामनेवालेची कोणतीही चुक किंवा सेवेत त्रुटी नसल्‍याने सदर तक्रार खर्चासह खारीज करण्‍यात यावी, अशी विनंती करण्‍यात आली आहे.
५. तक्रारदाराने दाखल केलेली तक्रार, दस्‍तऐवज सामनेवालेने दाखल केलेला जबाब, दस्‍तऐवज पाहता व उभयपक्षांचा तोंडी युक्तिवाद ऐकला असता मंचासमक्ष खालीलप्रमाणे मुद्दे विचारात घेण्‍यात येत आहे.
अ.क्र. | मुद्दे | निष्‍कर्ष |
१. | तक्रारदार हे सामनेवालेंचे ग्राहक आहेत काय ? | होय |
२. | सामनेवालेने तक्रारदाराला न्‍युनतम सेवा दिलेली आहे काय ? | होय |
३. | आदेश काय ? | अंतीम आदेशाप्रमाणे |
मुद्दा क्र.१ -
६. तक्रारदार यांनी सामनेवालेकडुन दिनांक ३०-१२-२०११ ते २९-१२-२०१२ तसेच दिनांक ३०-१२-२०१२ ते २९-१२-२०१३ या कालावधीकरीता मेडीक्‍लेम विमा पॉलिसी काढली होती. याविषयी कोणताही वाद नसल्‍याने तक्रारदार हे सामनेवालेचे ग्राहक होत आहे, असे सिध्‍द होत आहे. सबब मुद्दा क्र.१ चे उत्‍तर होकारार्थी नोंदविण्‍यात येत आहे.
मुद्दा क्र.२ -
७. तक्रारदाराने त्‍याचे लेखी युक्तिवादात असे सांगितले आहे की, सामनेवालेने प्रकरणात दाखल करण्‍यात आलेल्‍या शर्ती व अटी तक्रारदाराला मेडीक्‍लेम पॉलिसी देतेवेळी सांगण्‍यात आलेल्‍या नव्‍हत्‍या आणि त्‍या शर्ती व अटीमध्‍ये तक्रारदाराची कोणतीही स्‍वाक्षरी नाही. तसेच तक्रारदार व सामनेवाले यांच्‍यात मेडीकल विम्‍याचे संदर्भात झालेला करार व अटी मान्‍य नाही. सामनेवालेने कैफीयतीमध्‍ये शर्ती व अटींचा उल्‍लेख केला आहे तो तक्रारदाराचे मेडीकल पॉलिसीला लागु होत नाही. तक्रारदाराने सामनेवाले क्र.१ कडुन मेडीकल पॉलिसी सन २००५ पासुन घेत असुन ते प्रत्‍येक वर्षी त्‍याचे नुतनीकरण करत आहे. दिनांक ३०-१२-२०१२ ते २९-१२-२०१३ या कालावधीमध्‍ये ३ लाखाची मेडीकल पॉलिसी सामनेवालेकडुन घेतलेली होती. वरील नमुद शर्ती व अटी सामनेवालेने तक्रारदाराला सांगितल्‍या नसल्‍याने व सामनेवालेने तक्रारदाराला शर्ती व अटींचे पत्र दिले नसल्‍याने मेडीक्‍लेम पॉलिसीची रक्‍कम रूपये तीन लाख होती व आहे. तक्रारदार यांनी शस्‍त्रक्रियेकरीता करण्‍यात आलेला खर्च रक्‍कम रूपये २,३९,२४०/- विमा दावा म्‍हणुन घेण्‍यास तक्रारदार पात्र आहे. सदर रक्‍कम न देता सामनेवाले यांनी फक्‍त रक्‍कम रूपये १,४०,०००/- देऊन तक्रारदाराप्रती न्‍युनतम सेवा दिली, असे सिध्‍द होते. सबब मुद्दा क्र.२ चे उत्‍तर होकारार्थी नोंदविण्‍यात येत आहे.
मुद्दा क्र.३ -
८. मुद्दा क्र.१ व २ चे विवेचनावरून खालीलप्रमाणे अंतीम आदेश पारीत करण्‍यात येत आहे.
आदेश
१. तक्रारदाराची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येत आहे. |
२. सामनेवाले क्र.१ व २ यांनी तक्रारदाराला रक्‍कम रूपये ९९,२४०/- (अक्षरी रूपये नव्‍वाण्‍णव हजार दोनशे चाळीस मात्र) द.सा.द.शे. ८ टक्‍के व्‍याजाने दिनांक ०६-०१-२०१६ पासुन रक्‍कम अदा होईपर्यंत द्यावे. |
३. सामनेवाले यांनी तक्रारदाराला शारीरिक व मानसिक त्रासाबद्दल रूपये ७,५००/- (अक्षरी सात हजार पाचशे) व सदर तक्रार अर्जाचा खर्च रूपये ४,०००/- (अक्षरी चार हजार) द्यावा. |
४ वर नमूद आदेशाची पुर्तता सामनेवाले यांनी वैयक्तिकरित्‍या किंवा संयुक्तिकरित्‍या आदेशाची प्रत मिळण्‍यापासून ३० दिवसाच्‍या आत करावी. |
५. या आदेशाची प्रथम प्रत उभय पक्षकार यांना निःशुल्‍क देण्‍यात यावी. |
६. तक्रारदार यांना या प्रकरणाची ‘’ब’’ व ‘’क’’ फाईल परत करावी. |
