(आदेश पारीत व्‍दारा-श्री.महेश एन.ढाके - मा.सदस्‍य )

1.   तक्रारदाराने सदरची तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 कलम 12 अन्‍वये दाखल केली आहे. 

2.   तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात अशी कीः-    

तक्रारदार हे मौजे वडगांव गुप्‍ता ता.जि.अहमदनगर येथील रहिवासी असून त्‍यांनी सामनेवालकडून सन 2009 मध्‍ये फॅमिली हेल्‍थ ऑप्टिमा इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी घेतली होती व आहे. सदरहू विमा पॉलीसीचा नं.पी/151114/01/2013/006032 असा असून विमा कालावधी दिनांक 28.11.2012 ते 27.11.2013 चे मध्‍यरात्रीपर्यंत होती. सदर विमा पॉलीसी अंतर्गत सामनेवाला कंपनीने तक्रारदार तसेच त्‍याची पत्‍नी व मुलांना पॉलीसीचा लाभ मिळावा असे आश्‍वासन दिले होते व आहे. सदर विमा पॉलीसीचा हप्‍ता तक्रारदाराने सामनेवालाकडे जमा केला होता व आहे. तसेच सदरचे विमा पॉलीसीचा तक्रारदाराने वेळोवेळी नियमाप्रमाणे दरवर्षी नियमीतपणे विमा हप्‍ता भरुन नुतनीकरण करुन घेतलेले आहे व होते. ऑक्‍टोंबर 2011 मध्‍ये अचानक त्रास होऊ लागल्‍यामुळे तक्रारदार हे अहमदनगर येथील डॉ.दिपक यांचेकडे किडनी विकारामुळे अॅडमिट झाले. तक्रारदार हे दिनांक 31.10.2011 ते 05.11.2011 पावेतो अॅडमिट होते. त्‍यानंतर तक्रारदार हे वैद्यकिय सल्‍ल्‍यानुसार तसेच उपचारासाठी पुणे येथील के.ई.एम.हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट झाले. त्‍यानंतर तक्रारदाराचे किडनी निकामी झाल्‍यामुळे तक्रारदारास किडनी बदलणे आवश्‍यक होते. त्‍यामुळे किडनी बदलण्‍यासाठी पुढील उपचार पुणे येथील जहॉंगिर हॉस्‍पीटलमध्‍ये घेण्‍याचे ठरवले. तक्रारदारास त्‍यांचे पत्‍नीने किडनी दान केलेली आहे. सदर किडनीचे ऑपरेशनसाठी तक्रारदार हे दिनांक 22.04.2013 रोजी जहॉगिर हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट होऊन दिनांक 23.04.2013 रोजी तक्रारदारावर किडनी बदलण्‍याची शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. त्‍याकामी तक्रारदारास मोठया प्रमाणावर खर्च झालेला आहे व होता. तसेच शस्‍त्रक्रियेनंतरही मोठा खर्च केलेला आहे. तक्रारदार हे दिनांक 22.04.2013 ते 30.04.2013 पावेतो हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट होते. त्‍यानंतर दिनांक 15.05.2013 ते 26.07.2013 व 12.08.2013 रोजी तक्रारदाराने जहॉंगिर हॉस्‍पीटलमध्‍ये अॅडमिट होऊन शस्‍त्रक्रियेनंतर उपचार घेतलेले आहेत. त्‍या उपचारापोटी तक्रारदारास रक्‍कम रु.5,92,891/- एवढा खर्च केला असून पुणे येथे जाण्‍या-येण्‍यासाठी व त्‍या अनुषंगाने खर्च तक्रारदाराने केलेला आहे. त्‍यानंतर सर्व मुळ बिले आणि कागदपत्रासह सामनेवाला यांचेकडे तक्रारदाराने विमा दावा मिळण्‍यासाठी अर्ज दाखल केला. सामनेवाला यांनी विमा दावा मंजुर करु असे सांगितले. तक्रारदाराने वेळोवेळी पाठपुरावा करुनही व प्रयत्‍न करुनही सामनेवाला हे जाणुन बुजून रक्‍कम देऊ लागू नये म्‍हणून कोणताही निर्णय न घेता प्रलंबित ठेवलेले आहे. त्‍यानुसार तक्रारदारास त्रास व्‍हावा या उद्देशाने सामनेवाला यांनी दिनांक 18.05.2013 रोजी पत्र पाठवून तक्रारदाराची पॉलीसी बेकायदेशिररित्‍या अनाधिकृतपणे तक्रारदारास कोणतीही पुर्व सुचना न देता एकतर्फा निर्णय घेऊन केलेली आहे. अशा प्रकारे तक्रारदारास सदर विमा पॉलीसीचा लाभ धारक आहे या नात्‍याने कोणतीही सेवा पुरविलेली नाही व सदोष सेवा देऊन अनुचित प्रथेचा अवलंबना केलेली आहे. विमा दाव्‍याची रक्‍कम न देता तक्रारदाराचे मोठया प्रमाणावर आर्थिक, शारीरीक त्रास सहन करावा लागला आहे. म्‍हणून सदरची तक्रार या मंचात नुकसान भरपाई मिळण्‍यासाठी दाखल केली आहे. या व्‍यतिरिक्‍त कुठल्‍याही कोर्टात व न्‍यायालयात नुकसान भरपाई मिळण्‍यासाठी दावा किंवा अर्ज दाखल केलेला नाही अशी तक्रार असून तक्रारदाराने किडनी बद्दलचे जहॉंगिर हॉस्‍पीटलमधील खर्च 5,92,891/- सामनेवालाकडून मिळावा. तसेच शस्‍त्रक्रियेसाठी पुणे येथे येणे-जाण्‍यासाठीचा प्रवास खर्चापोटी तसेच इतर तदानुषंगिक खर्चापोटी होणारी एकुण रक्‍कम रुपये 2,00,000/- तक्रारदारास देण्‍याचा सामनेवाला यांना हुकूम देण्‍यात यावा. तसेच मानसिक व शारीरीक त्रासापोटी रक्‍कम रु.1,00,000/- देण्‍याचा आदेश व्‍हावा. तसेच या तक्रारीचा खर्च रुपये 20,000/- तक्रारदारास मिळण्‍याचा आदेश व्‍हावा.

3.   तक्रारदाराने तक्रारीसोबत निशाणी 2 वर शपथपत्र, आणि निशाणी 6 ला विमा पॉलीसीची झेरॉक्‍स प्रत, जहॉंगिर हॉस्‍पीटल येथील दिनांक 30.04.2013, 27.04.2013, 12.08.2013, 26.07.2013, 30.04.2013, 17.05.2013 अशी बिले दाखल केली आहेत.

4.   तक्रारदाराची तक्रार दाखल करण्‍यात येऊन सामनेवाला विरुध्‍द मंचातर्फे नोटीस काढण्‍यात आली. सामनेवाला यांनी निशाणी 8 नुसार नोटीस बजावणी सुध्‍दा झाली. परंतू ते प्रकरणात गैरहजर राहिल्‍याने त्‍यांचे विरुध्‍द सदरचा तक्रार अर्ज एकतर्फा चालविण्‍याचा आदेश पारीत करण्‍यात आला. त्‍यानंतर सामनेवाला तर्फे निशाणी 9 ला त्‍यांचे वकील श्री.इथापे यांनी मे.मंचाचे एकतर्फा आदेशाविरुध्‍द मा.राज्‍य ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, मुंबई यांचे परीक्रमा खंडपीठ औरंगाबाद यांचेकडे रिव्‍हीजन पिटीशन नं.73/22015 चा अंतिम निर्णय होईपावेतो प्रकरणाची सुनावणी स्‍थगित ठेवावी अशी विनंती केली. त्‍यावर तक्रारदाराचा खुलासा दाखल करण्‍याचा आदेश मे.मंचाने केला. तक्रारदाराचा खुलासा तक्रारदाराने दिनांक 12.01.2016 रोजी दिला. त्‍यानंतर निशाणी 10 ला सामनेवालातर्फे अॅड.इथापे यांनी सामनेवाला विरुध्‍द मे.मंचाने केलेला एकतर्फा सुनावणी आदेशाविरुध्‍द सामनेवालाने मे.राज्‍य ग्राहक तक्रार निवारण आयोग,मुंबई यांचे परिक्रमा खंडपीठ औरंगाबाद यांचेकडे रिव्‍हीजन पिटीशन क्र.73/2015 दाखल केले होते. सदर रिव्‍हीजन पिटीशन मा.राज्‍य ग्राहक तक्रार निवारण आयोग, मुंबई यांचे परिक्रमा खंडपीठ औरंगाबाद यांनी रक्‍कम रुपये 5,000/- दंडासह सदरची रक्‍कम लिगल एड खात्‍यात कॉस्‍टपोटी भरण्‍याचे अटीवर मंजुर केला आहे. त्‍या आदेशाअन्‍वये सामनेवाला यांनी त्‍यांचे न्‍याय व कायदेशिर बाजु मांडणेकामी वकील नेमणूक करुन प्रकरणात हजर होण्‍याची परवानगी सामनेवालातर्फे दाखल केलेली आहे. त्‍यानुसार सामनेवालाने दिनांक 30.03.2016 रोजी निशाणी 14 वर रिव्‍हीजन पिटीशन क्र.73/2015 च्‍या आदेशाची प्रमाणित प्रत दाखल केली, त्‍या आदेशानुसार रक्‍कम जमा केलेल्‍या पावतीची झेरॉक्‍स प्रत जोडलेली आहे.

5.   निशाणी 15 ला सामनेवाला यांनी त्‍यांची कैफियत दाखल केली, त्‍यामध्‍ये सामनेवालाने तक्रारदाराचे तक्रारीतील कथन, म्‍हणणे व मागणे मान्‍य नसल्‍याबद्दल कथन केलेले आहे. तक्रारदारास सदरील तक्रार दाखल करण्‍याबाबत कुठलाही कायदेशिर अधिकार नाही, तसेच तक्रारदाराने फॅमिली हेल्‍थ ऑप्टिमा इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी घेतल्‍याचे मान्‍य केलेले आहे. सामनेवाला यांनी पुढे असेही म्‍हटंले आहे की, सदर तक्रारीतील या विमा पॉलीसी दरम्‍यान तक्रारदारास  पुर्वी किडनी बदलण्‍यासाठी उपचार घेत होता व आहे. पुर्वीपासून आजार असल्‍याबाबत तक्रारदाराने जाणीवपूर्वक लपवून ठेवले. त्‍यामुळे विमा पॉलीसीचे अटी व शर्तीतील तरतुदीनुसार तक्रारदाराचा विमा दावा नाकारला आहे. सदर विद्यमान मे.अहमदनगर जिल्‍हा ग्राहक मंचात तक्रारदाराने तक्रार क्र.26/2014 नुसार तक्रार दाखल केली होती. सदर तक्रारीचा निकाल लागून विमा रक्‍कम रु.2,00,000/- सामनेवालेने देणेचा आदेश करण्‍यात आले. तक्रारदाराची तक्रार अंशतः मंजुर करण्‍यात आली आहे. नंतर त्‍याच कार्यकाळातील विमा दावा संदर्भात व दिपक हॉस्‍पीटल अहमदनगर यांचेच हॉस्‍पीटलचे उपचाराबाबत व त्‍यासाठी खर्च मिळण्‍याबाबत मे.अहमदनगर जिल्‍हा मंचात तक्रार क्र.27/2014 दाखल केली. तक्रार क्रमांक 27/2014 ही तक्रार मे.मंचाने खारीज केली. तक्रारदाराने ही बाब या तक्रारीत लपवून ठेवली असून विमा दाव्‍याची परतफेड केली असल्‍याबाबतची कुठलाही उल्‍लेख तक्रारदाराने केलेला नाही. त्‍यामुळे व इतर अनुषंगीक बाबींचा या तक्रारीस Pre-existing Disease ची बाध येत असून सदरचा दावा खारीज करण्‍यात यावा अशी विनंती केली आहे. सामनेवालाने कैफियतीत खुलाशा सोबत निशाणी 18 ला तक्रार अर्ज क्रमांक 26/2014 यामधील निशाणी नं.1 ची प्रमाणित प्रत, तक्रार अर्ज क्रमांक 27/2014 यामधील आदेशाची प्रमाणित प्रत, तक्रार अर्ज क्रमांक 26/2014 यामधील निशाणी नं.1 ची प्रत, तक्रार अर्ज क्र.27/2014 यामधील आदेशाची प्रमाणित प्रत, सौ.उषा शिवाजी शेळके यांचे कॅशलेस रिजेक्‍शन लेटरची प्रत, शिवाजी माधव शेळके याचे कॅशलेस रिजेक्‍शन लेटरची प्रत, सामनेवाले यांनी तक्रारदारास पाठविलेल्या पत्राची प्रत, एन्‍डोरसमेंट शेडयुलची प्रत, सामनेवाले यांनी सौ.उषा शिवाजी शेळके व इतर 2 यांचेकरीता दिलेल्‍या नविन पॉलीसीची प्रत इत्‍यादी दस्‍तावेजाची प्रत दाखल केली आहे. निशाणी 19 वर तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल केलेले आहे.

6.   तक्रारदाराने दाखल केलेली तक्रार, कागदपत्रे, शपथपत्र तसेच तक्रारदार यांनी केलेला युक्‍तीवाद व सामनेवाला यांनी दाखल केलेली कैफियत, त्‍यासोबतची कागदपत्रे व त्‍यांनी केलेला युक्‍तीवाद लक्षात घेतला व न्‍याय निर्णयासाठी खालील मुद्दे उपस्थित होतात.

का र ण मि मां सा

7.   मुद्दा क्र.1  – तक्रारदाराने त्‍याचे तक्रारीचे पृष्‍ठयर्थ सामनेवाला यांचे कडून फॅमिली हेल्‍थ ऑप्टिमा इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी घेतली होती व ती प्रकरणात निशाणी 6/1 वर दाखल आहे. तसेच निशाणी 6 सोबत निशाणी 6/2 ते 6/7 पर्यंत जहॉंगिर हॉस्‍पीटलची बिलासह इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तक्रारदाराने  फॅमिली हेल्‍थ ऑप्टिमा इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी घेतल्‍याचे सामनेवाला यांना मान्‍य आहे. सदरची पॉलीसी ही निशाणी 6/1 वर दाखल असून त्‍याचे अवलोकन केले असता, तक्रारदाराने स्‍वतः व त्‍यांची पत्‍नी व दोन मुले यांचे नांवे होती ही बाब सामनेवाला यांना मान्‍य आहे. सामनेवाला यांनी निशाणी 18/1 ते 18/4 वर दाखल केलेले कागदपत्राचे व युक्‍तीवाद लक्षात घेतला. परंतु या अहमदनगर मे.न्‍याय मंचात दाखल केलेली तक्रार क्रमांक 26/2014 मधील विमा पॉलीसीचा कार्यकाळ हा दिनांक 25.11.2010 ते 24.11.2011 असा असल्‍याचे सामनेवालाने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रावरुन दिसून येतो. सदरील कार्यकाळ व या मे.अहमदनगर ग्राहक मंच मध्‍ये दाखल केलेली तक्रार क्रमांक 27/2014 यांचे अवलोकन केले असता, त्‍या तक्रारीतील कार्यकाळ हा तक्रार क्रमांक 26/2014 सारखाच असल्‍यामुळे मे.न्‍याय मंचाने तक्रार क्रमांक 27/2014 खारीज केली आहे असे सामनेवाला यांनी दाखल केलेल्‍या कागदपत्रावरुन दिसून येते. या तक्रार अर्जातील तक्रारदाराने सामनेवालाकडून घेतलेली विमा पॉलीसीचा कार्यकाळ दिनांक 28.11.2012 ते 27.11.2013 असा कालावधीचा आहे. वर नमुद बाबीचा विचार केला असता हा कार्यकाळ वेगळा असून सामनेवाला यांनी या तक्रारीतील तक्रारदाराची विमा पॉलीसी उतरविल्‍याचे तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या कागदपत्रावरुन दिसून येते. या तक्रारीत नमुद विमा पॉलीसीची रक्‍कम न देता सामनेवालाने एकतर्फा निर्णय घेऊन सदरील विमा पॉलीसी रद्द केलेची  तक्रारदाराने दाखल केलेले तक्रारीवरुन व कागदपत्रावरुन दिसून येते. या तक्रारीत नमुद विमा पॉलीसीची रक्‍कम न देता सामनेवलाने एकतर्फा निर्णय घेऊन सदरील विमा पॉलीसी रद्द केली व रक्‍कम दिली नाही ही बाब सामनेवालाने तक्रारदाराप्रति केलेली सेवेत त्रुटी आहे असे मंचास वाटते. म्‍हणून मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर होकारार्थी नोंदविण्‍यात येते.

8.   मुद्दा क्र.2 –तक्रारदाराने तक्रारीसोबत दाखल केलेले दस्‍तावेज अहवाल, जहॉंगिर हॉस्‍पीटल बिले व इतर दस्‍तावेज यांचे अवलोकन केले असता, सदरील रक्‍कम रुपये 5,92,891/- अशी रक्‍कम मागणी केलेली आहे. परंतू तक्रारदाराने दाखल केलेली कागदपत्रासोबत सामनेवालाकडे निशाणी 6/1 वरील विमा पॉलीसीचे अवलोकन केले असता, सदरील विमा पॉलीसीची रक्‍कम रुपये 2,00,000/- असल्‍याचे नमुद आहे. म्‍हणून मे.मंच या निष्‍कर्षाप्रत येत आहे की, सदर पॉलीसीची रक्‍कम रुपये 2,00,000/- च्‍या व्‍यतिरिक्‍त रक्‍कम सामनेवालाने तक्रारदाराला द्यावे असे आदेश करता येणे कायद्याने शक्‍य नाही. म्‍हणून सदर तक्रारतील नमुद विमा पॉलीसीची रक्‍कम रुपये 2,00,000/- तक्रारदाराला सामनेवाला यांनी द्यावेत असा आदेश करणे योग्‍य होईल व त्‍यावर विमा दावा रद्द तारखोपासून व्‍याज देणेचा आदेश करणे योग्‍य होईल असे मंचाचे मत आहे. तसेच तक्रारदाराने पुणे येथे येण्‍या-जाण्‍यासाठी प्रवासाचा खर्चापोटी तसेच इतर खर्चाची औषध बिलांचे दस्‍तावेज दाखल केलेली नसल्‍यामुळे ती रक्‍कम सामनेवालाकडून तक्रारदारास देणेचे आदेश करणे न्‍यायोचित ठरता येणार नाही. तक्रारदाराचा विमा दावा रद्द करुन त्‍यांना नुकसान व मानसिक त्रास सहन करावा लागला त्‍याचे नुकसानीपोटी तक्रारदारास काही रक्‍कम मंजूर करणे न्‍यायोचित होईल. सामनेवालाचे निष्‍काळजीपणामुळे व हलगर्जीपणामुळे तक्रारदारास झालेल्‍या आर्थिक, शारीरीक व मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रुपये 20,000/- व या तक्रारीचे खर्चापोटी रक्‍कम रुपये 10,000/- सामनेवालाने तक्रारदारास द्यावेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब मुद्दा क्र.2 चे उत्‍तर होकारार्थी नोंदविण्‍यात येत आहे.

9.   मुद्दा क्र.3 - मुद्दा क्र.1 व 2 चे विवेचनावरुन खालील प्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करण्‍यात येत आहे.

- अं ति म आ दे श –

1.   तक्रारदाराची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.

2.   सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांना विमा दाव्‍याची रक्‍कम रु.2,00,000/- (रक्‍कम रु.दोन लाख फक्‍त) द.सा.द.शे. 9 टक्‍के व्‍याजासह सदर तक्रारीतील विमा दावा नाकारल्‍याचे दिनांक 18.05.2013 पासून रक्‍कम अदाईकीपर्यंत तक्रारदाराला द्यावे.

3.   सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांना झालेल्‍या शारीरीक व मानसिक त्रासापोटी रु.20,000/- (रक्‍कम रु.वीस हजार फक्‍त) व तक्रारीचा खर्च 10,000/- (रक्‍कम रु.दहा हजार  फक्‍त ) तक्रारदाराला द्यावे.

4.   वरील नमुद आदेशाची पुर्तता सामनेवाला यांनी आदेशाची प्रत मिळण्‍यापासून 30 दिवसाचे आत करावी.

5.   या आदेशाची प्रथम प्रत उभय पक्षकार यांना निःशुल्‍क देण्‍यात यावी.

6.   तक्रारदार यांना या प्रकरणाची “ब” व “क” फाईल परत करावी.