(आदेश पारीत व्‍दारा- श्रीमती.चारु वि.डोंगरे, मा.सदस्‍या)
1. तक्रारदार यांनी सदरील तक्रार ग्राहक सरंक्षण कायदा 1986 कलम 12 अन्‍वये सामनेवाला यांनी मेडीक्‍लेम विमा दाव्‍याची रक्‍कम न देऊन द्यावयाचे सेवेत त्रुटी ठेवली आहे. म्‍हणून नुकसान भरपाई मिळणेसाठी दाखल केलेली आहे.
2. तक्रारदार यांची तक्रार थोडक्‍यात येणे खालील प्रमाणेः-
तक्रारदार हे जगदंबा कृपा नाथनगर, पाथर्डी ता.पाथर्डी जि.अहमदनगर येथील रहिवासी आहेत. सामनेवाला ही विमा कंपनी आहे. तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांचेकडे दिनांक 07.01.2014 रोजी स्‍वतःसाठी व स्‍वतःच्‍या कुटूंबासाठी सामनेवाला यांचेकडे मेडीक्‍लेम पॉलीसी उतरविली होती. सदर पॉलीसीचा क्र.पी/60002/01/2015/023699 असा आहे. तक्रारदाराने दरवर्षी सदर पॉलीसीचे नुतनीकरण केलेले आहे. मेडीक्‍लेम पॉलीसीमध्‍ये समाविष्‍ट असणा-या व्‍यक्‍तीचे मेडीकल सामनेवाला यांच्‍या अधिकृत वैद्यकिय अधिका-याकडून पॉलीसी नुतनीकरणाच्‍या वेळी करण्‍यात आल्‍या होत्‍या. सदर पॉलीसीचे नुतनीकरण करुन दिनांक 08.01.2015 ते 07.01.2016 या कालावधीकरीता पॉलीसी घेतली होती. सदरची पॉलीसी वैध असताना दिनांक 08.05.2015 रोजी तक्रारदार यांना हर्निया व किडनीचा त्रास होऊ लागला त्‍यामुळे त्‍यांना दिनानाथ मंगेशकर हॉस्‍पीटल पुणे येथे दाखल करण्‍यात आले. त्‍यानंतर दिनांक 09.05.2015 रोजी हर्निया या आजारावर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. सदरची शस्‍त्रक्रिया करताना तक्रारदाराला किडनीचाही आजार आहे असे लक्षात आले. त्‍यामुळे दिनांक 14.07.2015 रोजी किडनीची शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. सदरहु शस्‍त्रक्रियेसाठी व उपचारासाठी तक्रारदाराला रु.1,58,545/- एवढा खर्च आला. त्‍यामुळे तक्रारदाराने सामनेवाला यांच्‍याकडे विमा दावा सादर केला. मात्र सामनेवाला यांनी वस्‍तुस्थितीची शहानिशा न करता तक्रारदार यांचा विमा दावा नामंजूर केला. त्‍यानंतर तक्रारदाराने दिनांक 08.09.2015 रोजी वकीलामार्फत नोटीस पाठविली व खर्चाच्‍या रकमेची मागणी केली. परंतु सामनेवाला यांनी रक्‍कम दिली नाही. शेवटी तक्रारदाराने मंचात तक्रार दाखल करुन नुकसान भरपाईची मागणी व विमा दाव्‍याच्‍या रकमेची मागणी केली आहे.
3. सामनेवाला हे वकीलामार्फत प्रकरणात हजर झाले. मात्र लेखी कैफियत दाखल केली नाही. त्‍यामुळे निशाणी 1 वर सामनेवाला विरुध्‍द विना कैफियत तक्रार चालविण्‍याचा आदेश पारीत करण्‍यात आला.
4. तक्रारदार यांनी दाखल केलेली कागदपत्र, शपथपत्र व त्‍यांचे वकील श्री.मुंदडा यांनी केलेला युक्‍तीवाद तसेच सामनेवाला यांनी दाखल केलेला युक्‍तीवाद यावरुन न्‍याय निर्णयाकरीता खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
| मुद्दे | उत्‍तर |
1. | तक्रारदार हा सामनेवाला यांचा ग्राहक आहे काय.? | ... होय. |
2. | सदरची तक्रार या मंचाचे अधिकार क्षेत्रात येते काय.? | ... होय. |
3. | तक्रारदार हे विमा दाव्‍याची रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र आहे काय.? | ... होय. |
4. | आदेश काय ? | ...अंतीम आदेशानुसार. |
का र ण मि मां सा
5. मुद्दा क्र.1 व 2ः- तक्रारदार हे पाथर्डी जि.अहमदनगर येथील रहिवासी आहेत. तक्रारदाराने सामनेवाला यांच्‍याकडे दिनांक 07.01.2014 रोजी स्‍वतःच्‍या कुटूंबातील व्‍यक्‍तींची व स्‍वतःची मेडीक्‍लेम पॉलीसी उतरविली होती. सदरहु पॉलीसीचा नंबर पी.600002/09/2015/023699 असा आहे. सदरहु पॉलीसीचा कालावधी हा दिनांक 08.01.2015 ते 07.01.2016 असा आहे. सदरची पॉलीसी ही दिनांक 07.01.2016 पर्यंत वैध होती ही बाब सिध्‍द करण्‍यासाठी तक्रारदाराने विमा पॉलीसी दाखल केली आहे. सदरहु पॉलीसीचे अवलोकन केले असता त्‍यावर कालावधी नमुद आहे. तसेच सदरची पॉलीसी ही सामनेवाला यांच्‍याकडे ऑनलाईन उतरविलेली आहे. सदरच्‍या पॉलीसीच्‍या हप्‍त्‍याची रक्‍कम रु.12,900/- भरलेले आहे. विमाधारक म्‍हणुन तक्रारदाराचे नाव आहे. सदरची पॉलीसी ही ऑनलाईन अहमदनगर जिल्‍हयात उतरविलेली आहे. पॉलीसीपोटी हप्‍त्‍याची रक्‍कम तक्रारदाराने सामनेवाला यांना दिली आहे व ती रक्‍कम त्‍यांना प्राप्‍त झाली ही बाब दाखल पॉलीसी वरुन स्‍पष्‍ट होते. सामनेवाला यांनी दिलेल्‍या लेखी युक्‍तीवादामध्‍ये पॉलीसी दिल्‍याचे नाकारलेले नाही. तक्रारदार वरील सर्व बाबीवरुन सामनेवाला यांचा ग्राहक या सदरात मोडतो ही बाब सिध्‍द केली आहे. तसेच सामनेवाला यांनी लेखी कैफियत दाखल केली नाही. त्‍यामुळे त्‍यांनी तक्रारदाराची तक्रार खोडून काढण्‍याची संधी गमावली. मात्र लेखी युक्‍तीवादामध्‍ये त्‍यांनी असे कथन केले की, सामनेवाला यांचे ऑफिस मुंबई येथे आहे. तक्रारदारानी उपचार पुणे येथे घेतले. त्‍यामुळे सदरची तक्रार या मंचाचे अधिकारक्षेत्रात येत नाही. त्‍यामुळे या मंचासमक्ष चालु शकत नाही. मात्र पॉलीसीचे अवलोकन केले असता असे निर्देशनास येते की, तो पॉलीसी ऑनलाईन बेसीस स्‍वरुपात उतरविण्‍यात आली. सदरची पॉलीसी अहमदनगर येथून ऑनलाईन काढण्‍यात आली. त्‍या पॉलीसीच्‍या हप्‍त्‍याची रक्‍कम तक्रारदाराने भरलेली आहे ही बाब पॉलीसीवरुन स्‍पष्‍ट होते. ऑनलाईन पॉलीसी उतरविण्‍यात आली. त्‍यामुळे ज्‍या ठिकाणावरुन पॉलीसी ऑनलाईन उतरविली त्‍या ठिकाणी तक्रार दाखल करण्‍याचे तक्रारदाराला अधिकारक्षेत्र आहे. त्‍यामुळे सामनेवाला यांनी केलेले कथन ग्राहय धरता येणार नाही. सबब मुद्दा क्र.1 व 2 चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येत आहे.
6. मुद्दा क्र.3 – तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांच्‍याकडे पॉलीसी उतरविली. सदरहु पॉलीसीच्‍या कालावधीमध्‍ये तक्रारदार यांना हर्नियाचा त्रास उद्भवला. त्‍यामुळे ते दिनानाथ मंगेशकर हॉस्‍पीटल पुणे येथे दाखल झाले व दिनांक 09.05.2015 रोजी हर्नियाचा आजारावर शस्‍त्रक्रिया केली. ती शस्‍त्रक्रिया करतांना तक्रारदाराला किडनीचा त्रास आहे ही बाब निदर्शनास आल्‍यामुळे त्‍यानंतर दिनांक 14.07.2015 रोजी किडनीवर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली, ही बाब सामनेवाला यांचेविरुध्‍द निशाणी 1 वर विना कैफियत तक्रार चालविण्‍याचा आदेश झाल्‍यामुळे त्‍यांनी लेखी कैफियत दाखल करुन खोडून काढण्‍याची संधी गमावली आहे तक्रारदाराने औषधोपचाराचे बिल प्रकरणात दाखल केले आहे व शस्‍त्रक्रियेसाठी व औषधोपचारासाठी आलेल्‍या खर्चाची मागणी विमा दावा दाखल करुन सामनेवालाकडे केली. मात्र सामनेवालाने सदरची रक्‍कम दिली नाही. सामनेवाला यांनी लेखी युक्‍तीवाद प्रकरणात दाखल केले व लेखी युक्‍तीवादामध्‍ये नमुद केले की, Pre-exiting या सदराखाली व तक्रारदाराला पुर्वीपासून शुगर होती ही बाब विमा पॉलीसी उतरविताना तक्रारदाराने लपवून ठेवली. त्‍यामुळे पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार तक्रारदाराला विमा दाव्‍याची रक्‍कम देता येत नाही असे कथन केले. परंतू सामनेवालाचे लेखी युक्‍तीवादातील कथन हा पुरावा होऊ शकत नाही. तसेच तक्रारदाराला हर्निया व किडनीचा आजार पुर्वीपासून होता ही बाब स्‍पष्‍ट करणारा दस्‍त किंवा लेखी कैफियत दाखल करुन सामनेवाला यांनी स्‍पष्‍ट करणे आवश्‍यक होते. पण तसे केले नाही. त्‍यामुळे सामनेवालाचे लेखी युक्‍तीवादातील कथन ग्राहय धरता येणार नाही. तक्रारदाराने दाखल कागदपत्रावरुन सिध्‍द केलेले आहे. व प्रकरणात दिनानाथ मंगेशकर हॉस्‍पीटल यांच्‍या हॉस्‍पीटलचे बिल व प्रिस्‍कीप्‍शन दाखल केले आहेत. त्‍यावरुन ही बाब सिध्‍द होते की, तक्रारदाराला औषधोपचारासाठी खर्च आलेला आहे. त्‍याबाबतचे बिल व प्रिस्‍कीप्‍शन दस्‍त क्र.1 ते 68 प्रमाणे प्रकरणात दाखल आहेत, सदरहु दस्‍तानुसार झालेल्‍या औषधोपचाराच्‍या खर्चाची रक्‍कम रुपये 23,274/- एवढी होते असे निदर्शनास येते.
तक्रारदाराने तक्रारीत कथन केलेले आहे की, हर्नियाची शस्‍त्रक्रिया दिनांक 09.05.2015 रोजी करण्‍यात आली व किडनीची शस्‍त्रक्रिया दिनांक 14.07.2015 रोजी करण्‍यात आली. मात्र त्‍याबाबतमचे कोणतेही दस्‍त तक्रारदाराने दाखल केलेले नाहीत व तक्रारीत सुध्‍दा शस्‍त्रक्रियेसाठी किती खर्च झाला ही बाब नमुद केली नाही. त्‍यामुळे नेमका शस्‍त्रक्रियांना किती खर्च आला ही बाब मंचासमोर स्‍पष्‍ट झाली नाही. सामनेवाला यांनीसुध्‍दा लेखी कैफियत दाखल केली नाही व तक्रारदाराचे कथन खोडून काढले नाही. तसेच सामनेवाला यांना लेखी युक्‍तीवाद दाखल करण्‍याची संधी देण्‍यात आली व त्‍यांनी लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला त्‍या लेखी युक्‍तीवादामध्‍ये सुध्‍दा शस्‍त्रक्रिया झाल्‍याचे सामनेवाला यांनी नाकारले नाही. यावरुन तक्रारदारानी केलेले कथन हे ग्राहय धरण्‍यात येते. मात्र शस्‍त्रक्रियेसाठी किती खर्च झाला याबाबत कोणतेही दस्‍त दाखल नाही. त्‍यामुळे सदरहु खर्चाची रक्‍कम कागदोपत्री पुरावा नसल्‍यामुळे मंचाला देता येणार नाही. तक्रारदाराने कागदपत्रानुसार त्‍यांची तक्रार सिध्‍द केली आहे. तक्रारदाराला सदरचा आजार पुर्वीपासून होता यासाठी कोणतेही कागदपत्रे पुरावा सामनेवालाने दाखल केला नाही केवळ लेखी युक्‍तीवादात कथन केले ते ग्राह्य धरता येणार नाही. सबब मुद्दा क्र.3 चे उत्‍तर होकारार्थी नोंदविण्‍यात येते.
7. तक्रारदार यांना सामनेवाला यांनी विमा दाव्‍याची रक्‍कम दिली नाही व त्‍यांना मंचात तक्रार दाखल करण्‍यास भाग पाडले. त्‍यामुळे त्‍यांना आर्थिक, शारीरीक व मानसिक त्रास सहन करावा लागल्‍यामुळे सदरच्‍या नुकसानीपोटी काही रक्‍कम देणे न्‍यायोचित ठरेल असे मंचाचे मत आहे.
8. मुद्दा क्र.4 – मुद्दा क्र.1 ते 3 चे विवेचनावरुन मुद्दा क्र.4 चे उत्‍तरार्थ खालील प्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करण्‍यात येत आहे.
- अं ति म आ दे श –
1) तक्रारदार यांची तक्रार अंशत: मंजूर करण्‍यात येते.
2) सामनेवाला यांनी तक्रारदाराला झालेल्‍या औषधोपचाराच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.23,274/- [रक्‍कम रुपये तेवीस हजार दोनशे चव-याहत्‍तर फक्‍त] या निकालाचे आदेशापासून 30 दिवसाचे आत द्यावी. मुदतीत रक्‍कम न दिल्यास सदरहु रकमेवर तक्रार दाखल दिनांकापासून द.सा.द.शे.9 टक्‍के व्‍याज दराने संपुर्ण रक्‍कम फिटेपावेतो व्‍याज द्यावे.
3) सामनेवाला यांनी तक्रारदाराला झालेल्‍या मानसिक, शारीरीक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- [रक्‍कम रुपये पाच हजार फक्‍त] व तक्रारीचा खर्चापोटी रक्‍कम रु.5,000/- [रक्‍कम रुपये पाच हजार फक्‍त] द्यावेत.
4) या आदेशाची प्रत उभय पक्षकार यांना निःशुल्‍क दयावी.
5) या प्रकरणाची “ ब ” व “ क ” फाईल तक्रारदारास परत करावी.
