// जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍यायमंच, अमरावती //
ग्राहक तक्रार क्रमांक : 254/2014
दाखल दिनांक : 01/12/2014
निर्णय दिनांक : 23/02/2015
सुरेश तोलाराम रुधवानी
वय 50 वर्षे, व्‍यवसाय – व्‍यापार
रा. सिंधी कॅम्‍प, नवी वस्‍ती, बडनेरा
ता.जि. अमरावती : तक्रारकर्ता
// विरुध्‍द //
- शाखा व्‍यवस्‍थापक
दी ओरीएंटल इंन्‍शुरन्‍स कं.लि.
सौभाग्‍य बिल्‍डींग, राजापेठ अमरावती.
- व्‍यवस्‍थापक
दी ओरीएंटल इंन्‍शुरन्‍स कं.लि.
ओरीएण्‍टल हाऊस ए 25/27,
आसफ अली रोड, नवी दिल्‍ली 02.
- हेल्‍थ इंडिया टी.पी.ए. सर्विसेस प्रा.लि.
आनंद कमर्शिअल कॉम्‍प्‍लेक्‍स 103, बी,
एल.बी.एस. रोड, गांधी नगर, विक्रोळी (प)
मुंबई 83. : विरुध्‍दपक्ष
गणपूर्ती : 1) मा. मा.के. वालचाळे, अध्‍यक्ष
2) मा. रा.कि. पाटील, सदस्‍य
तक्रारकर्ता तर्फे : अॅड. चांडक
विरुध्‍दपक्ष क्र. 1 व 2 तर्फे : अॅड. मांडवगडे
विरुध्‍दपक्ष क्र. 3 तर्फे : एकतर्फा आदेश
ग्राहक तक्रार क्रमांकः 254/2014
..2..
: : न्‍यायनिर्णय : :
(पारित दिनांक 23/02/2015)
मा. मा.के. वालचाळे, अध्‍यक्ष
1. तक्रारदाराने हा अर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 12 प्रमाणे या मंचा समोर सादर केला.
2. तक्रारदाराचे कथना प्रमाणे त्‍याने Happy Family Floater Policy (सिल्‍व्‍हर प्‍लॅन) ही दि. १३.१.२०१४ ते १२.१.२०१५ या कालावधीसाठी काढली होती. विरुध्‍दपक्ष क्र. 1 हे विरुध्‍दपक्ष क्र. 2 यांची शाखा आहे व विरुध्‍दपक्ष क्र. 3 हे हेल्‍थ इंडिया टी.पी.ए. सर्विसेस प्रा.लि. आहे.
3. तक्रारदारास दि. २९.५.२०१४ रोजी छातीमध्‍ये अचानक दुखत असल्‍याने, त्‍याने श्री व्‍यंकटेश हॉस्‍पीटल अमरावती येथे वैद्यकीय उपचार घेतला व त्‍यासाठी तो दि. ३.६.२०१४ पर्यंत या हॉस्‍पीटल मध्‍ये अंतररुग्‍ण होता. वैद्यकीय उपचारावर त्‍याला रु. ५५,२५१/- खर्च आला या खर्चाची प्रतिपुर्ती देण्‍याची जबाबदारी विरुध्‍दपक्ष क्र. 1 ते 3 यांची आहे. त्‍यास मधुमेह अथवा मानसिक तणाव नव्‍हता व त्‍याबद्दल डॉ. हरवानी यांनी कोणताही उपचार केला नाही.
ग्राहक तक्रार क्रमांकः 254/2014
..3..
4. तक्रारदार याने विरुध्‍दपक्ष क्र. 1 कडे विमा पॉलिसी अंतर्गत देय रक्‍कम मिळण्‍यासाठी दि. ४.६.२०१४ रोजी अर्ज केला, दि. ७.७.२०१४ रोजी विरुध्‍दपक्ष क्र. 3 यांनी तक्रारदारास काही कागदपत्राची मागणी केली. त्‍याची पुर्तता त्‍याने दि. २२.८.२०१४ रोजी केली, परंतु त्‍यानंतर विरुध्‍दपक्ष क्र. 1 ते 3 यांनी तक्रारदाराच्‍या अर्जावर कोणतीही कार्यवाही केली नाही व त्‍याबद्दल विचारणा केली असता योग्‍य ते उत्‍तर दिले नाही. विरुध्‍दपक्षाने त्‍यानंतर दि. १९.९.२०१४ रोजीच्‍या पत्राप्रमाणे तक्रारदाराचा विमा दावा अर्ज हा नामंजूर केला त्‍यासाठी जे कारण दिले ते तक्रारदाराच्‍या कथना प्रमाणे अयोग्‍य व चुकीचे आहे. त्‍यामुळे विरुध्‍दपक्षाने सेवेत कमतरता व अनुचित व्‍यापार प्रथेचा अवलंब केला. वास्‍तविक पॉलिसी अंतर्गत तक्रारदाराला वैद्यकीय उपचारासाठी जो खर्च आला त्‍याची प्रतिपुर्ती करण्‍याची जबाबदारी विरुध्‍दपक्षाची असतांना त्‍यांनी ती जबाबदारी योग्‍य त-हेने पार पाडली नाही त्‍यामुळे तक्रारदारास मानसिक, शारिरिक व आर्थिक नुकसान सहन करावे लागले. यासाठी तक्रारदाराने हा अर्ज दाखल करुन परिच्‍छेद 9 मध्‍ये नमूद केल्‍याप्रमाणे नुकसान भरपाई मिळावी अशी विनंती केली.
ग्राहक तक्रार क्रमांकः 254/2014
..4..
5. विरुध्‍दपक्ष क्र. 1 व 2 यांनी निशाणी 11 ला त्‍यांचा लेखी जबाब दाखल केला. ज्‍यात त्‍यांनी Happy Family Floater Policy असल्‍याचे कबुल करुन त्‍यातील कालावधी सुध्‍दा कबुल केले आहे. सदरची पॉलिसी ही त्‍या सोबत जोडलेल्‍या शर्ती व अटीच्‍या आधीन असते व तसे पॉलिसीमध्‍ये स्‍पष्‍ट नमूद आहे. T.P.A. यांचे Network Hospitals असून तेथे अंर्तरुग्‍ण म्‍हणून वैद्यकीय उपचार घेतल्‍यास पॉलिसी अंतर्गत देय होणारी रक्‍कम करारा प्रमाणे देण्‍यात येते. विरुध्‍दपक्ष क्र. 1 व 2 यांचेकडे तक्रारदाराने सादर केलेला दावा अर्ज त्‍यांनी विरुध्‍दपक्ष क्र. 3 कडे पाठविला व त्‍याचे अवलोकन करुन विरुध्‍दपक्ष क्र. 3 यांनी दि. १९.९.२०१४ च्‍या पत्रात तो दावा अर्ज नाकारला.
6. विरुध्‍दपक्ष क्र. 1 व 2 यांनी तक्रार अर्जात नमूद केलेल्‍या इतर बाबी हया नाकारल्‍या. तक्रारदाराने सदर पॉलिसी सर्व प्रथम दि. १३.१२०१४ रोजी घेतली. पॉलिसीच्‍या कालावधी दरम्‍यान तक्रारदाराचा जो आजार झाला ज्‍यासाठी त्‍याने प्रथम अमरावती येथील श्री व्‍यंकटेश हॉस्‍पीटल व नंतर डॉ. माहोरकर यांच्‍या अवंती हॉस्‍पीटल नागपूर येथे उपचार घेतले. उपचाराच्‍या कागदपत्रावरुन असे आढळले की, तक्रारदार हा दारुचे सतत सेवन करीत असून त्‍यास अति उच्‍च रक्‍तदाब सुमारे 15 वर्षा पासुन आहे, त्‍यामुळे
ग्राहक तक्रार क्रमांकः 254/2014
..5..
त्‍यास हृदयरोग व तत्‍सम आजार झाला आहे. पॉलिसीच्‍या अट क्र. 4.1 व 4.3 नुसार वैद्यकीय उपचारास आलेला खर्च देय नाही व या कारणासाठी तक्रारदाराचा अर्ज हा नामंजूर करण्‍यात आला. विरुध्‍दपक्षाने शेवटी तक्रारदाराचा अर्ज रद्द करावा अशी विनंती केली.
7. विरुध्‍दपक्ष क्र. 3 यांचे विरुध्‍द तक्रार अर्ज निशाणी 1 वरील दि. १०.२.२०१५ च्‍या आदेशाप्रमाणे एकतर्फा चालविण्‍यात आला.
8. तक्रारदाराने निशाणी 13 ला प्रतिउत्‍तर दाखल करुन त्‍यात असे कथन केले की, त्‍यांनी अवंती हॉस्‍पीटल नागपूर येथे उपचार घेतले परंतु इतर मजकुर त्‍यांनी नाकारला.
9. तक्रार अर्ज, लेखी जबाब दोन्‍ही पक्षांनी दाखल केलेले दस्‍त तसेच तक्रारदारा तर्फे अॅड. श्री. चांडक व विरुध्‍दपक्षा तर्फे अॅड. मांडवगडे यांचा युक्‍तीवाद ऐकला, त्‍यावरुन खालील मुद्दे विचारात घेण्‍यात आले.
मुद्दे उत्‍तरे
- विरुध्‍दपक्षाने तक्रारदाराचा विमा पॉलिसी
अंतर्गत प्रतिपुर्तीची रक्‍कम मिळण्‍याचा अर्ज
योग्‍य कारणावरुन नाकारला आहे
का ? .... होय
ग्राहक तक्रार क्रमांकः 254/2014
..6..
- तक्रारदार हा नुकसान भरपाई मिळण्‍यास
पात्र आहे का ? .. नाही
- आदेश ? ... अंतीम आदेशा प्रमाणे
कारणमिमांसा ः-
10. तक्रारदाराने Happy Family Floater Policy सिल्‍व्‍हर प्‍लॅन दि. १३.१.२०१४ ते १२.१.२०१५ या कालावधीसाठी काढला होता ही बाब विरुध्‍दपक्ष क्र. 1 व 2 यांनी लेखी जबाबात कबुल केली आहे. तसेच दि. १९.९.२०१४ च्‍या पत्रा प्रमाणे तक्रारदाराचा विमा दावा अर्ज नामंजूर करण्‍यात आला ही बाब विरुध्‍दपक्ष क्र. 1 व 2 यांनी कबुल केलेली आहे.
11. तक्रारदारा तर्फे अॅड. श्री. चांडक यांनी असा युक्‍तीवाद केला की, तक्रारदाराने श्री व्‍यंकटेश हॉस्‍पीटल अमरावती येथे वैद्यकीय उपचार घेतला कारण त्‍याच्‍या छातीत अचानक दुखत होते व त्‍यासाठी त्‍याला रु. ५५,२५१/- खर्च आलेला आहे. अती उच्‍च रक्‍तदाब किंवा मधुमेह याचा तक्रारदाराने वैद्यकीय उपचार घेतलेल्‍या आजाराशी कोणताही संबंध नाही. तक्रारदाराने निशाणी 2/2 ला जो दस्‍त दाखल केला त्‍यात No past history of Hyper tension असे नमूद आहे. परंतु तक्रारदारास अती उच्‍च रक्‍तदाब नमूद करुन विरुध्‍दपक्षाने चुकीच्‍या पध्‍दतीने दावा अर्ज हा
ग्राहक तक्रार क्रमांकः 254/2014
..7..
नामंजूर केला. विरुध्‍दपक्षाने दाखल केलेल्‍या दस्‍ता मध्‍ये फक्‍त डिस्‍चार्ज कार्डवर तक्रारदार हा Alcoholic असल्‍याने नमूद आहे, त्‍या व्‍यतिरिक्‍त विरुध्‍दपक्षाने कोणताही दुसरा दस्‍त दाखल केलेला नाही, त्‍यामुळे विरुध्‍दपक्षाने चुकीच्‍या पध्‍दतीने दावा अर्ज नामंजूर केला.
12. विरुध्‍दपक्ष क्र. 1 व 2 तर्फे अॅड. श्री. मांडवगडे यांनी विरुध्‍दपक्षा तर्फे निशाणी 12 चे दस्‍त दाखल केले त्‍या आधारे असा युक्‍तीवाद केला की, तक्रारदार हा दारुचा व्‍यसनाधीन असून त्‍यास अती उच्‍च रक्‍तदाब हा मागील 15 वर्षा पासुन आहे. त्‍याने ज्‍या आजारासाठी श्री व्‍यंकटेश हॉस्‍पीटल अमरावती येथे डॉ. हरवानी यांचा वैद्यकीय उपचार घेतला त्‍या आजाराशी अती उच्‍च रक्‍तदाब याचा संबंध येतो तसेच तक्रारदाराने याच आजारासाठी नागपुर येथील अवंती हॉस्‍पीटल मध्‍ये पुढील उपचार घेतल्‍याबाबतची बाब या तक्रार अर्जात लपवून ठेवली. विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती मधील अट क्र. 4.1 व 4.3 नुसार सर्व दस्‍तांचा विचार करुन तक्रारदाराचा विमा दावा अर्ज नामंजूर करण्‍यात आला व तो योग्‍य कारणासाठी नामंजूर केला असल्‍याने तक्रारदाराने मागणी केल्‍या प्रमाणे तो नुकसान भरपाई मिळण्‍यास
ग्राहक तक्रार क्रमांकः 254/2014
..8..
पात्र होत नाही. तसेच विरुध्‍दपक्षाने अनुचित व्‍यापार प्रथेचा अवलंब केलेला नसून सेवेत त्रुटी केली नाही.
13. दोन्‍ही पक्षांच्‍या वकीलांचा वरील युक्‍तीवाद तसेच त्‍यांनी दाखल केलेले दस्‍त विचारात घेतले. तक्रारदाराने निशाणी 2/2 सोबत क्‍लेम फॉर्म दाखल केलेला आहे. ज्‍यात मेडिक्‍लेम मेडिकल रिपोर्ट (एमएमआर) हे डॉ. हरवानी यांच्‍या सहीचे असल्‍याचे दिसते. त्‍यातील कॉलम नंबर 7 मध्‍ये No past history of diabetes, Hypertension असे लिहलेले आहे. तक्रारदार यांनी acute anterior wall myocardial infraction या आजारासाठी श्री व्‍यंकटेश हॉस्‍पीटल अमरावती येथे डॉ. हरवानी यांचा वैद्यकीय उपचार घेतला. विरुध्‍दपक्षाने निशाणी 12 सोबत डॉ. हरवानी यांनी दि. ३.६.२०१४ रोजी दिलेले पत्र दाखल केले ज्‍यात तक्रारदार यांनी दारुचे सेवन करु नये असा सल्‍ला त्‍यात दिल्‍याचे नमूद आहे. तसेच डॉ. हरवानी यांनी जो रिपोर्ट दि. ११.६.२०१४ रोजी दिलेला आहे त्‍याची प्रत विरुध्‍दपक्षाने दाखल केली त्‍यात तक्रारदारास मागील 15 वर्षा पासुन अति उच्‍च रक्‍तदाबाचा त्रास असल्‍याचे नमूद आहे. विरुध्‍दपक्षाने अवंती हॉस्‍पीटल यांनी दिलेले डिस्‍चार्ज समरी दाखल केली जी तक्रारदाराच्‍या उपचारा बाबतची आहे. त्‍यावरुन असे दिसते की, तक्रारदारास अति उच्‍च रक्‍तदाब हा cardiac history तसेच
ग्राहक तक्रार क्रमांकः 254/2014
..9..
family history या मध्‍ये स्‍पष्‍ट नमूद आहे. तक्रारदाराने हा दस्‍त नाकारला नाही. cardiac history मध्‍ये अति उच्‍च रक्‍तदाब तक्रारदारास होता हे स्‍पष्‍टपणे नमूद असल्‍याने तसेच डॉ. हरवानी यांनी दिलेला निशाणी 2/2 चा दस्‍तावरुन असे दिसते की, तक्रारदार याचा ज्‍या आजारासाठी वैद्यकीय उपचार करण्‍यात आला तो आजार हा अति दारु सेवनाने झाला आहे. तक्रारदारास मधुमेह होता हे त्‍यांनी स्‍वतः दाखल केलेले दस्‍त क्र. 2/2 वरुन स्‍पष्‍ट दिसते त्‍यातील कॉलम 7, 9 व 11 मध्‍ये त्‍याबद्दल स्‍पष्‍ट उल्‍लेख आहे. त्‍यावरुन असे दिसते की, तक्रारदारास छातीच्‍या ज्‍या आजाराबद्दल वैद्यकीय उपचार घेतला तो आजार अति उच्‍च रक्‍तदाब व मधुमेह यातून निर्माण झालेला आहे. तक्रारदाराने निशाणी 2/10 ला डॉ. हरवानी यांनी दिलेले डिस्‍चार्ज कार्ड दाखल केले ज्‍यात हे नमुद आहे की, तक्रारदारास दारुचे व्‍यसन (chronic Alcoholic) आहे. या दस्‍ताचा विचार करता विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती मधील अट क्र. 4.1 व 4.3 पाहिले असतांना विरुध्‍दपक्षाने तक्रारदाराचा दावा अर्ज हा ज्‍या कारणासाठी नामंजूर केला ते कारण योग्‍य असल्‍याचे दिसते. तक्रारदाराने नागपुर येथील अवंती हॉस्‍पीटल मध्‍ये जे वैद्यकीय उपचार घेतले त्‍याबद्दल त्‍यांनी तक्रार अर्जात कोठेही नमूद केले नाही. ही बाब त्‍यांनी का लपविली त्‍याचे कारण त्‍यांनी स्‍पष्‍ट केले नाही.
ग्राहक तक्रार क्रमांकः 254/2014
..10..
14. वरील विवेचनावरुन असा निष्‍कर्ष काढण्‍यात येतो की, विरुध्‍दपक्षाने ज्‍या कारणासाठी तक्रारदाराचा विमा दावा अर्ज नामंजूर केला ते कारण विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार योग्‍य आहे. यावरुन मुद्दा क्र.1 ला होकारार्थी उत्‍तर देण्‍यात येते.
15. मुद्दा क्र.1 ला होकारार्थी उत्‍तर देण्‍यात आल्‍याने असा निष्‍कर्ष काढण्‍यात येतो की, तक्रारदार हा कोणतीही नुकसान भरपाई मिळण्‍यास पात्र होत नाही. यामुळे मुद्दा क्र. 2 ला नकारार्थी उत्‍तर देण्‍यात येते व खालील आदेशा प्रमाणे तक्रार अर्ज रद्द करण्‍यात येतो.
अंतीम आदेश
- तक्रार अर्ज नामंजूर करण्‍यात येतो.
- उभय पक्षांनी आपआपला खर्च सोसावा.
- आदेशाच्‍या प्रती उभय पक्षांना विनामुल्‍य द्याव्‍यात.
दि. 23/02/2015 (रा.कि. पाटील) (मा.के. वालचाळे)
SRR सदस्‍य अध्‍यक्ष
