::: आ दे श :::
( पारीत दिनांक : 01.12.2016 )
आदरणीय अध्यक्षा श्रीमती एस.एम.उंटवाले, यांचे अनुसार
1. सदर फिर्याद ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे, कलम : 12 अन्वये, दाखल करण्यात आली. सदर तक्रारीचा सारांश खालील प्रमाणे आहे.
तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्षाकडून जीवन आरोग्य पॉलिसी क्र. 824369294, प्लॅन नं.903, विमा राशी रु. 4,00,000/- घेतली होती. तक्रारकर्त्याची पत्नी हिला गर्भाशयाचे ऑपरेशन करण्यास डॉक्टरांनी सल्ला दिला व त्या अनुषंगाने तक्रारकर्त्याची पत्नी दि. 29/04/2015 रोजी डॉ. राजेश मोदी यांच्या हॉस्पीटल मध्ये भरती झाली व डॉक्टरांनी तक्रारकर्त्याच्या पत्नीची laparoscopic Hysterectomy & Bill Salpingectomy & left Ovarian Cystectomy नावाची सर्जरी दि. 30/4/2015 रोजी केली. त्या अनुषंगाने तकारकर्त्याने पॉलीसीच्या शर्तीप्रमाणे रु. 1,64,000/- चा दावा दि. 19/5/2015 रोजी विरुध्दपक्षाकडे केला. दि. 2/11/2015 रोजी विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्याला कळविले की, त्यांचा दावा Hospitalization In hospital less than 10 beds या कारणामुळे नाकारण्यात येत आहे. या बाबत तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्षाला पत्र देऊन, सदर कृती चुकीची असल्याचे नमुद केले, परंतु दि. 19/11/2015 रोजी रिजनल मॅनेजर यांनी परत आपल्या कृतीस दुजोरा दिला. तसेच दि. 17/2/2016 रोजी डिव्हीजनल ऑफीसने कळविले की, आम्ही काहीही करु शकत नाही. वास्तविक पाहता बिमा विनियमक व विकास प्राधिकरणाचे परिपत्रक क्र.IRDA/HLT/REG/CIR/125/07/2013 दि.03/07/2013 नुसार A hospital means any institution established for in-patient care and day care treatment of illness and/of injuries and which has been registered as a hospital with the local authorities under the Clinical Establishments ( Registration and Regulation ) Act, 2010 or under the enactments specified under the Schedule of Section 56(1) of the said Act or complies with all minimum criteria as under:-
-has qualified nursing staff under its employment round the clock
-has at least 10 in-patient beds in towns having a population of less than 10,00,000 and at least 15 in-patient beds in all other places
-has qualified medical practitioner(s) in charge round the clock
-has a fully equipped operation theatre of its own where surgical procedures are carried out;
-maintains daily records of patients and makes these accessible to the insurance company’s authorized personnel
सदरहु परिपत्रकाप्रमाणे बेडस् ची अट ही सर्व हॉस्पीटलला लागु होत नाही. तक्रारकर्त्याने ज्या हॉस्पीटलमध्ये ऑपरेशन केले ते हॉस्पीटल महानगर पालीका येथे रजिस्टर्ड आहे व तेथील डॉक्टर हे विदर्भातील एकमेव तज्ञ डॉक्टर आहेत. बेडस् ची अट ही आय.आर.डी.च्या आदेशानंतर सर्व इन्शुरन्स कंपनीने काढून टाकली आहे व सदर पॉलिसी पुन्हा प्रकाशीत केली आहे व त्यामध्ये ही अट काढून टाकण्यात आली आहे. ही अट ग्राहकाच्या हिताची नसून लहान शहराच्या ग्राहकावर अन्याय करणारी आहे. तक्रारकर्त्याने सदर तक्रार मंचासमक्ष दाखल करुन विनंती केली आहे की, तक्रारकर्त्याची तक्रार मंजुर करण्यात यावी व विरुध्दपक्षाला तक्रारकर्त्याला त्याचा दावा रु. 1,64,000/- व्याजासहीत द्यावा. मानसिक,शारीरिक व आर्थिक नुकसान भरपाईपोटी रु. 15,000/- व तक्रार खर्चापोटी रु. 2000/- द्यावे.
तक्रारकर्त्याने सदर तक्रारीसोबत एकूण 07 दस्तऐवज दाखल केलेले आहेत.
विरुध्दपक्षाचा लेखी जबाब :-
2. विरुध्दपक्षाने सदर प्रकरणात त्यांचा लेखी जबाब दाखल करुन तक्रारीतील आरोप अमान्य केले व असे नमुद केले की, तक्रारकर्त्याने केलेली मागणी पॉलिसीच्या नियम व अटीनुसार व विमा कायद्याच्या तरतुदीनुसार योग्य नाही. आय आर डी ए च्या व्याख्येनुसार हॉस्पीटल म्हणजे 10 पेक्षा जास्त खाटा असणारे व अन्य अटी व शर्तीची पुर्तता करणारे हॉस्पीटल. तक्रारीमध्ये कुठेही तक्रारकर्त्याने उपचार घेण्यात आलेले हॉस्पीटल हे 10 किंवा अधिक खाटा असणारे होते, असे नमुद केलेले नाही. सदर अटीचे उल्लंघन झाल्याचे तक्रारकर्त्यानेच नमुद केलेले आहे. आय आर डी ए ने केलेली सदर दुरुस्ती ही पुर्वलक्षी प्रभावाने लागु झालेली नाही, त्यामुळे सदर दुरुस्तीचा लाभ हा तक्रारकर्त्यास उपलब्ध नाही. सदर पॉलिसीचे लाभ प्राप्त करण्याकरिता तक्रारकर्ता नियमांची पुर्तता करणाऱ्या हॉस्पीटलची निवड करु शकला असता, तक्रारकर्त्याने त्याच्या सोईने हॉस्पीटलची निवड केली असल्यामुळे व सदर हॉस्पीटल हे पॉलिसीचे नियमात बसत नसल्यामुळे तक्रारकर्त्याचा दावा हा फेटाळण्यायोग्य आहे. विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्यासोबत कोणत्याही प्रकारे अनुचित व्यापार प्रथेचा अवलंब केलेला नाही किंवा सेवा देण्यास न्युनता दर्शविली नाही, त्यामुळे सदर तक्रार खारीज करण्यात यावी.
3. त्यानंतर तक्रारकर्ते यांचेतर्फे प्रतिउत्तर, प्रतिज्ञालेखाद्वारे पुरावा, दाखल केला, व विरुध्दपक्षातर्फे लेखी युक्तीवाद दाखल करण्यात आला. तसेच तक्रारकर्त्याने तोंडी युक्तीवाद केला.
::: का र णे व नि ष्‍क र्ष :::
4. तक्रारकर्ते यांची तक्रार, उभय पक्षाने दाखल केलेले दस्त, तक्रारकर्त्याचे प्रतिउत्तर व पुरावा, तक्रारकर्त्याचा तोंडी युक्तीवाद व विरुध्दपक्षाचा लेखी युक्तीवाद, तसेच उभय पक्षाने दाखल केलेले न्यायनिवाडे यांचे काळजीपुर्वक अवलोकन करुन खालील प्रमाणे निष्कर्ष कारणे देवून नमुद केला.
5. उभय पक्षांचा या बद्दल वाद नाही की, तक्रारकर्ते विरुध्दपक्षाचे ग्राहक असून, त्यांनी विरुध्दपक्षाकडून जीवन आरोग्य पॉलीसी प्लॅन 903 घेतला होता. सदर पॉलिसीच्या रकमेबद्दल वाद नाही, तसेच सदर पॉलिसी कालावधीत तक्रारकर्त्याच्या पत्नीचे ऑपरेशन झाले होते व त्या पोटी लागलेल्या खर्चाचा पॉलिसी दावा, तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्षाकडे केला असता, विरुध्दपक्षाने सदर विमा दावा असे कारण देवून नाकारला की, तक्रारकर्त्याचे पत्नीचे “Hospitalization In hospital less than 10 beds” अशा प्रकारच्या बाबी उभय पक्षाला कबुल आहे.
तक्रारकर्त्याचा युक्तीवाद असा आहे की, विमा विनियामक व विकास प्राधिकरण चे परिपत्रक क्र.IRDA/HLT/REG/CIR/125/07/2013 दि.03/07/2013 नुसार A hospital means any institution established for in-patient care and day care treatment of illness and/of injuries and which has been registered as a hospital with the local authorities under the Clinical Establishments ( Registration and Regulation ) Act, 2010 or under the enactments specified under the Schedule of Section 56(1) of the said Act or complies with all minimum criteria as under:-
-has qualified nursing staff under its employment round the clock
-has at least 10 in-patient beds in towns having a population of less than 10,00,000 and at least 15 in-patient beds in all other places
-has qualified medical practitioner(s) in charge round the clock
-has a fully equipped operation theatre of its own where surgical procedures are carried out;
-maintains daily records of patients and makes these accessible to the insurance company’s authorized personnel
म्हणजे या परिपत्रकानुसार बेडची ही अट सर्व हॉस्पीटलला लागु नाही व हॉस्पीटल स्थानिक स्वराज्य संस्थेकडे नोंदणी केलेली असणे गरजेचे आहे. तक्रारकर्त्याच्या पत्नीचे जेथे ऑपरेशन झाले ते महानगर पालीका अकोला कडे नोंदणी झालेले आहे. तसेच बेडस् ची अट आय.आर.डी. च्या आदेशानंतर सर्व विमा कंपनीने काढून टाकून सदर पॉलिसीचा प्लॅन नं. 904 ही पॉलिसी पुन्हा प्रकाशित केली आहे व त्यामध्ये बेडस् ची अट काढून टाकली आहे, कारण ही अट ग्राहकांची पिळवणुक करणारी आहे. म्हणून तक्रार प्रार्थनेनुसार मंजुर करावी.
यावर, विरुध्दपक्षाचा असा युक्तीवाद आहे की, तक्रारकर्त्याने नमुद केलेल्या परिपत्रकाचा / दुरुस्तीचा लाभ तक्रारकर्त्यास देता येणार नाही. कारण या परिपत्रकाचा लाभ पुर्वलक्षी प्रभावाने लागु झालेला नाही. त्यामुळे या परिपत्रकातील दुरुस्तीनुसार सुधारणा करुन जी पुढील पॉलिसी तयार झाली ती प्लॅन नं. 904 दि. 16/11/2013 नुसार तयार झाली आहे व तक्रारकर्त्याची पॉलिसी ही या आधीची, म्हणजे प्लॅन नं. 903 आहे. त्यामुळे सदर पॉलिसीच्या अटी शर्तीमध्ये बदल करण्याचे कार्यक्षेत्र या मंचाला नाही. विरुध्दपक्षाने त्यांची भिस्त खालील न्यायनिवाडयांवर ठेवली आहे.
National Consumer Disputes Redressal Commission New Delhi, Circuit Bench at Jaipur Rajasthan
Revision Petition No 4575 of 2008 Pronounced on 30 Aug.2013
Life Insurance Corporation of India Vs. Banwari lal Yadav
तक्रारकर्त्याने त्याची भिस्त खालील न्यायनिवाडयांवर ठेवली आहे.
- Fundamental Rights General
- AIR 1975 (S.C.) 1331
- AIR 1995 (S.C.) 1811
- AIR 1989 (S.C.) 2039
- AIR 1960 (S.C.) 923
- AIR 1959 (S.C.) 149
यावर मंचाचे असे मत आहे की, तक्रारकर्ते यांनी विरुध्दपक्षाची जीवन आरोग्य नावाची प्लॅन नं. 903 ही पॉलिसी घेतली होती व तक्रारकर्त्याची ही तक्रार नाही की, या पॉलिसीच्या अटी व शर्ती विरुध्दपक्षाने त्यांना दिलेल्या नाहीत. त्यामुळे तक्रारकर्त्याच्या प्रकरणात प्लॅन नं. 903 च्या अटी शर्तीनुसार विमा रक्कम देण्यास विरुध्दपक्ष बांधील आहे. जीवन आरोग्य विमा पॉलिसी प्लॅन नं. 903 च्या अटी शर्ती नुसार विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्याचा विमा दावा नाकारुन कोणतीही सेवा न्युनता केली नाही, असे मंचाचे मत आहे, कारण तक्रारकर्त्याने आय.आर.डी.ए. च्या ज्या परिपत्रकावर भिस्त ठेवली, त्यातील दुरुस्तीचा लाभ हा प्रॉस्पेक्टीव्ह इफेक्टने जीवन आरोग्य पॉलिसी प्लॅन नं. 904 ला होणार आहे. तक्रारकर्त्याची पॉलिसी प्लॅन नं. 903 ही दि. 27/2/2012 रोजी चालु झाली होती व परिपत्रकातील दुरुस्ती ही दि. 3/7/2013 रोजीची आहे व त्यानुसार पुढील प्लॅन नं. 904 ही पॉलिसी अस्तीत्वात आली आहे, तसेच या परिपत्रकाचा रिट्रॉस्पेक्टीव्ह इफेक्ट राहील, असे त्यात नमुद नसल्यामुळे, पुर्वलक्षी प्रभावाने दि. 3/7/2013 च्या परिपत्रकाचा प्रभाव असणार नाही. आय.आर.डी.ए. यांनी निश्चित केलेल्या दुरुस्तीत विरुध्दपक्षाने सुधारणा करणे योग्य राहणार नाही. तक्रारकर्त्याच्या तक्रारीवरुन असा बोध होतो की, तक्रारकर्त्याने घेतलेल्या विमा प्लॅन नं. 903 मधील अटी ह्या ग्राहकाची पिळवणुक करणाऱ्या आहेत, परंतु त्यामध्ये सुधारणा करणे हे या न्यायमंचाच्या कार्यक्षेत्रात बसत नाही. विरुध्दपक्षाने दाखल केलेल्या निवाड्यात देखील असे निर्देश आहेत की, पॉलिसीच्या अटी व शर्ती मध्ये मंचाला बदल करता येणार नाही. तक्रारकर्ते यांनी दाखल केलेल्या न्यानिवाड्यातील निर्देश या प्रकरणात लागु पडत नाही, कारण मा. वरीष्ठ न्यायालयांचे कार्यक्षेत्र मंचाला वापरता येणार नाही. सबब विरुध्दपक्षाने सेवेमध्ये त्रुटी किंवा न्युनता ठेवलेली नाही. त्यामुळे तक्रारकर्त्याची प्रार्थना मंजुर करता येणार नाही. म्हणून खालील प्रमाणे अंतीम आदेश पारीत केला,
::: अं ति म आ दे श :::
- तक्रारकर्त्याची तक्रार खारीज करण्यात येते
- न्यायिक खर्चाबद्दल कोणतेही आदेश नाही.
सदर आदेशाच्‍या प्रती उभयपक्षांना नि:शुल्‍क देण्‍यात याव्‍या
