नि.38 मे.जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण न्‍याय मंच,रत्‍नागिरी यांचेसमोर तक्रार क्रमांक : 14/2010 तक्रार दाखल झाल्‍याचा दि.20/02/2010 तक्रार निकाली झाल्‍याचा दि.03/08/2010 श्री.अनिल गोडसे, अध्‍यक्ष श्रीमती स्मिता देसाई, सदस्‍या श्रीमती सुचित्रा रुपेश सरपोतदार रा.फलॅट नं.8, पल्‍लवी अपार्टमेंट, आरोग्‍य मंदिर, रत्‍नागिरी, ता.जि.रत्‍नागिरी. ... तक्रारदार विरुध्‍द एच.डी.एफ.सी. स्‍टँडर्ड लाईफ इन्‍शुरन्‍स कंपनी लिमीटेड करिता शाखाधिकारी, शाखा – रत्‍नागिरी, कार्यालय – पारस प्‍लाझा, दुसरा मजला, सी विंग, के.सी.जैन नगर, मारुती मंदिर, रत्‍नागिरी, ता.जि.रत्‍नागिरी. ... सामनेवाला तक्रारदारतर्फे : विधिज्ञ श्री.ए.ए.शिंदे सामनेवालेतर्फे : विधिज्ञ श्री.एस.के.बेंडके -: नि का ल प त्र :- द्वारा : मा.अध्‍यक्ष, श्री.अनिल गोडसे 1. तक्रारदार हिने सदरचा तक्रार अर्ज तिच्‍या पतीच्‍या विमा दाव्‍याबाबत दाखल केला आहे. 2. सदर तक्रारीचा थोडक्‍यात तपशिल पुढीलप्रमाणे – तक्रारदार हिचे पती कै.रुपेश शरदचंद्र सरपोतदार यांनी सामनेवाला यांच्‍याकडून “युनिट लिंक्‍ड यंगस्‍टर प्‍लस ” या योजनेची विमा पॉलिसी डिसेंबर 2007 मध्‍ये घेतली होती. सदर विमा पॉलिसीचा कालावधी हा डिसेंबर 2007 ते डिसेंबर 2022 असा होता. सदर पॉलिसीप्रमाणे कै.रुपेश सरपोतदार यांना रक्‍कम रु.5,00,000/- इतक्‍या रकमेचे विमा संरक्षण होते. सदर पॉलिसीमध्‍ये गुंतवणूक व विमा संरक्षण या दोन्‍ही बाबींचा अंतर्भाव होता. कै.रुपेश सरपोतदार यांचा दि.08/02/2009 रोजी कॅन्‍सर (Adenocarcinoma Colon) या आजाराने मृत्‍यु झाला. कै.रुपेश सरपोतदार यांच्‍या मृत्‍युनंतर त्‍यांची कायदेशीर वारस व नॉमिनी म्‍हणून तक्रारदार हिने सामनेवाला यांच्‍याकडे रक्‍कम रु.5,00,000/- व गुंतवणूक केलेल्‍या रक्‍कम रु.1,00,000/- च्‍या NAV प्रमाणे होणा-या रकमेची मागणी केली. त्‍यावेळी सामनेवाला यांनी दि.31/10/2009 च्‍या पत्राने तक्रारदार यांचा विमा दावा नाकारला असल्‍याचे कळविले. सामनेवाला यांनी विमा दावा नाकारताना तक्रारदार हिचे पती यांनी पॉलिसी काढतेवेळी त्‍यांना “Gastro-oesophageal reflux disease” हा आजार होता ही बाब सांगितली नसल्‍याने तक्रारदार हिचा विमा दावा Material Supression या कारणासाठी नाकारला. सामनेवाला यांनी कोणतेही संयुक्तिक कारण नसताना तक्रारदार यांचा विमा दावा नाकारल्‍यामुळे तक्रारदार हिने सदरचा तक्रार अर्ज विमा दाव्‍याची रक्‍कम रु.5,00,000/- व्‍याजासह मिळणेसाठी तसेच सदर पॉलिसीव्‍दारे गुंतवणूक केलेल्‍या रकमेचे मूल्‍य NAV प्रमाणे होणारी रक्‍कम व्‍याजासह मिळणेसाठी प्रस्‍तुतचा तक्रार अर्ज दाखल केला आहे. तक्रारदार यांनी तक्रार अर्जासोबत नि.2 ला शपथपत्र व नि.4 चे यादीने 4 कागद दाखल केले आहेत. 3. सामनेवाला यांनी याकामी हजर होवून नि.7 वर आपले म्‍हणणे दाखल केले आहे. सामनेवाला यांनी आपल्‍या म्‍हणण्‍यामध्‍ये पॉलिसीधारक कै.रुपेश सरपोतदार यांनी पॉलिसी काढतेवेळी प्रपोजल फॉर्म भरुन देताना आरोग्‍यविषयक योग्‍य ती माहिती दिली नाही व आपल्‍या आजाराविषयीची माहिती लपविली या एका कारणास्‍तव तक्रारदारांचा विमा दावा नाकारण्‍यास पात्र आहे. तक्रारदार हिचे पती यांनी पॉलिसी घेतेवेळी पर्सनल मेडिकल डिटेल्‍समध्‍ये माहिती देताना चुकीची व खोटी उत्‍तरे दिली व त्‍या आधारे तक्रारदार हिच्‍या पतीना पॉलिसी अदा करण्‍यात आली. तक्रारदाराच्‍या विमा दाव्‍याबाबत सामनेवाला यांनी चौकशी केली असता तक्रारदार हिच्‍या पतीस पॉलिसी घेतेवेळेस Gastro-oesophageal reflux या नावाचा आजार होता व त्‍यावर डॉक्‍टर गोंधळेकर यांच्‍याकडे उपचार चालू होते ही महत्‍वाची बाब विमा धारकाने लपविली असल्‍याचे डॉक्‍टर यांचेकडील केसपेपर्सवरुन लक्षात आले त्‍यामुळे तक्रारदार यांचा विमा दावा नाकारण्‍यात आला. त्‍यामुळे सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांना कोणतीही सदोष सेवा दिली नाही तरी तक्रारदार यांचा तक्रार अर्ज फेटाळण्‍यात यावा. सामनेवाला यांनी आपल्‍या म्‍हणण्‍याच्‍या पृष्‍ठयर्थ नि.8 ला शपथपत्र व नि.10 चे यादीने 8 कागद दाखल केले आहेत. 4. तक्रारदार यांनी नि.11 वर तक्रार अर्जामध्‍ये दुरुस्‍ती करण्‍यासाठी अर्ज सादर केला. सदर अर्ज मंजूर करण्‍यात आला. तक्रारदार यांनी नि.15 ला तक्रार अर्जाची दुरुस्‍त प्रत व नि.16 ला शपथपत्र दाखल केले. तक्रारदार यांनी नि.17 ला तक्रारदार यांच्‍या पतीच्‍या पॉलिसीबाबत गुंतवणूक करण्‍यात आलेल्‍या रकमेची NAV किती आहे याबाबत सामनेवाला यांनी माहिती द्यावी अशी विनंती केली. सदरचा अर्ज मंजूर करण्‍यात आला त्‍याप्रमाणे सामनेवाला यांनी नि.27 च्‍या यादीने नि.27/1 वर त्‍याबाबतचे स्‍टेटमेंट हजर केले. 5. तक्रारदार यांनी नि.18 वर शपथपत्राच्‍या स्‍वरुपात आपले प्रतिउत्‍तर दाखल केले आहे त्‍यामध्‍ये त्‍यांनी सामनेवाला यांच्‍या म्‍हणण्‍यातील मजकूर नाकारला आहे. तक्रारदार यांनी नि.19 वर साक्षीदार डॉ.रविंद्र गोंधळेकर यांचे शपथपत्र दाखल केले आहे. तसेच नि.21 च्‍या यादीने 6 कागद दाखल केले आहेत. तक्रारदार यांनी नि.28 ला तर सामनेवाला यांनी नि.29 ला जादा पुरावा देणेचा नाही तसेच म्‍हणणे हेच लेखी युक्तिवाद समजणेत यावा अशी पुरशिस दाखल केली आहे. तक्रारदार यांनी नि.31 ला आपला लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे. तसेच नि.32 च्‍या यादीने एकूण 15 निवाडे दाखल केले आहेत. सामनेवाला यांनी नि.35 च्‍या यादीने पॉलिसीची मूळ प्रत हजर केली आहे. तसेच सामनेवाला यांनी दोन निवाडे दाखल केले आहेत. 6. तक्रारदार यांचा तक्रार अर्ज, शपथपत्र, तक्रारदार यांनी दाखल केलेली कागदपत्रे, सामनेवाला यांनी दिलेले म्‍हणणे, शपथपत्र, सामनेवाला यांनी दाखल केलेली कागदपत्रे, प्रतिउत्‍तर, तक्रारदारतर्फे दाखल लेखी युक्तिवाद व दोन्‍ही बाजूंचा ऐकण्‍यात आलेला तोंडी युक्तिवाद यावरुन खालील मुद्दे मंचाच्‍या निष्‍कर्षासाठी उपस्थित होतात. अ.क्र. | मुद्दे | उत्‍तरे | 1. | तक्रारदार यांचा विमा दावा नामंजूर करुन सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांना सदोष सेवा दिली आहे काय ? | होय. | 2. | तक्रारदार मागणीप्रमाणे अनुतोष मिळण्‍यास पात्र आहेत काय ? | होय. | 3. | काय आदेश ? | अंतिम आदेशाप्रमाणे. |
विवेचन 7. मुद्दा क्र.1 - तक्रारदार हिचे पतीने सामनेवाला यांचेकडून “युनिट लिंक्‍ड यंगस्‍टर प्‍लस ” या योजनेअंतर्गत विमा पॉलिसी घेतली होती व सदर पॉलिसीचे रक्‍कम रु.50,000/- चे दोन हप्‍ते भरले होते. तक्रारदार हिचे पतीचा विमा मुदतीत (Adenocarcinoma Colon) या आजाराने मृत्‍यु झाला या बाबी उभयपक्षी मान्‍य आहेत. सामनेवाला यांनी विमा क्‍लेम नाकारताना जी कारणे नमूद केली ते विमा क्‍लेम नाकारलेचे पत्र नि.10/6 वर दाखल आहे. सदर पत्रामध्‍ये प्रपोजल फॉर्ममधील कल 12 मध्‍ये Personal Medical details मध्‍ये नमूद असणारे प्रश्‍न क्र.2, 3, 6 या प्रश्‍नांना No असे उत्‍तर दिले व The information of late Mr.Rupesh Sarpotdar suffering from “Gastro-oesophageal reflux disease”was not disclosed in the Application dated December 27, 2007. Had this information been provided to the Company at the time of applying for the insurance Policy, we would have called for further medical tests and based on the reports only we would have decided to offer life insurance cover or not. सामनेवाला यांनी विमा क्‍लेम नाकारताना जे कारण नमूद केले आहे त्‍याचा विचार करता तक्रारदार हिचे पतीचा ज्‍या करणाने मृत्‍यु झाला Adenocarcinoma Colon या आजाराचा व Gastro-oesophageal reflux या आजाराचा काही संबंध आहे का ? व ते एकमेकांशी Related आहे का ? या बाबी पाहणे गरजेचे आहे. तक्रारदार यांचे पती यांना झालेला Gastro-oesophageal reflux हा आजार अन्‍ननलिका व जठर या संबंधातील आहे असे तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या “Taber’s Medical Dictonary” वरुन दिसून येते. Adenocarcinoma Colon हा आजार मोठया आतडयाचे Ascending colon या भागात झाला होता. याकामी तक्रारदार यांनी डॉ.गोंधळेकर यांचे शपथपत्र नि.19 वर दाखल केले आहे. सदरचे शपथपत्र अत्‍यंत महत्‍त्‍वाचे असून डॉ.गोंधळेकर हे स्‍वतः M.S. असून सन 1988 पासून वैद्यकीय व्‍यवसाय करीत आहेत. सदर साक्षीदार डॉ.गोंधळेकर यांनी आपले शपथपत्रामधील परिच्‍छेद 11 येथे “ कै.रुपेश सरपोतदार यांचा मृत्‍यु ADENOCARCINOMA COLON या आजारामुळे झाला. सदर आजार हा मोठया आतडयाच्‍या Ascending colon या भागामध्‍ये झाला होता. सदर भागातील आजाराचा व अन्‍न नलिकेतील Gastro-Oesophageal Reflux चा दूरान्‍वयेही संबंध नाही. Gastro-Oesophageal Reflux is not related in any way to ascending colon where the cancer was detected.” असे नमूद केले आहे. सदर वैद्यक शास्‍त्रातील तज्ञ साक्षीदार यांचे मत खोडून काढणेसाठी सामनेवाला यांनी कोणताही पूरावा मंचासमोर आणला नाही अथवा त्‍यांचा उलटतपासही घेतलेला नाही अथवा अन्‍य तज्ञ साक्षीदार यांचा कोणताही पुरावा दाखल केला नाही त्‍यामुळे सदर डॉक्‍टरांचा पूरावा अत्‍यंत महत्‍त्‍वाचा ठरत आहे. यावरुन तक्रारदार यांचे पती यांचा ज्‍या कारणाने मृत्‍यु झाला त्‍याचा व Gastro-Oesophageal Reflux चा कोणताही संबंध नाही त्‍यामुळे सदरची माहिती Material नाही त्‍यामुळे विमाधारकाने Material Supression केले या सामनेवाला यांचे युक्तिवादामध्‍ये व म्‍हणण्‍यामध्‍ये कोणतेही तथ्‍य नाही असे मंचाचे मत आहे. तक्रारदार यांनी याकामी दाखल केलेले निवाडे विचारात घेतले असता सन्‍मा.राष्‍ट्रीय आयोगाने Santosh Kanwar V/s. Life Insurance Corporation Of India या IV (2008) CPJ 19 NCया निवाडयाच्‍या कामी पुढीलप्रमाणे निष्‍कर्ष काढला आहे. “Employees of Govt.,/ Semi Govt. bodies take medical leave for various purposes – it should not be made ground for repudiation of a claim unless suppression of a disease is a material - ailment referred by insurer has no connection with death of insured – repudiation unjustified.” तसेच I (2007) CPJ 226 NC या Life Insurance Corporation Of India V/s.Kamladevi Gupta याकामी पुढील निष्‍कर्ष नोंदवला आहे. “ Non disclosure of bronchitis and / or T.B. in the proposal form did not amount to suppression concealment or misstatement of material facts justifying the repudiation of claim on that account by insurance company ” सदरच्‍या निवाडयांचे अवलोकन केले असता सामनेवाला यांनी कोणतेही संयुक्तिक कारण नसताना तक्रारदाराचा विमा दावा नाकारला आहे असे दिसून येते. 8. सामनेवाला यांनी आपल्‍या म्‍हणण्‍यामधील परिच्‍छेद 7 मध्‍ये डॉ.गोंधळेकरांच्‍या केसपेपरवरुन तक्रारदाराच्‍या आजाराबाबत केलेल्‍या नोंदी महत्‍त्‍वाच्‍या आहेत त्‍यामध्‍ये दि.31/05/2007 रोजी Gastro-Oesophageal Reflux तसेच Hiatus Harnia with Gastro-Oesophageal Reflux & no oesophagitis Ba FT (N)-Stricture in ascending colon अशा नोंदी आढळून येतात. त्‍यासाठी सामनेवाला यांनी डॉ.गोंधळेकर यांच्‍याकडील केसपेपरच्‍या झेरॉक्‍सप्रती नि.10/3 वर दाखल केल्‍या आहेत. तथापी सदर नोंदीचे अवलोकन केले असता सदर नोंदी दि.31/05/2007, दि.21/03/2008, दि.12/06/2007, दि.25/08/2007 अशा क्रमाने दिसून येतात. त्‍याबाबत डॉ.गोंधळेकर यांनी आपल्‍या शपथपत्रामध्‍ये खुलासा केला असून पहिल्‍या पानावर नमूद करण्‍यात आलेली माहिती ही निरनिराळया दिवशी केलेल्‍या तपासण्‍याबाबतची माहिती एकत्रितपणे नमूद केली आहे असे कथन केले आहे. सदर पानावर Ba FT (N)-Stricture in ascending colon असे नमूद केले आहे ते दि.25/03/2008 रोजी बेरीयम मील फॉलो थ्रु टेस्‍ट चा रिपोर्ट प्राप्‍त झाल्‍यानंतरची आहे. सदरचे निरिक्षण हे दि.31/05/2007 रोजी करण्‍यात आलेले नसून दि.25/03/2008 रोजी करण्‍यात आलेले आहे. डिसेंबर 2007 रोजी विमा पॉलिसी काढतेवेळी कै.रुपेश सरपोतदार यांना त्‍यांचे मोठे आतडयाच्‍या ascending colon भागात stricture बाबत कोणतीही माहिती असण्‍याचे कारण नव्‍हते असे नमूद केले आहे. सदरचा रिपोर्ट व डॉ.गोंधळेकर यांची साक्ष यांचे अवलोकन केले असता पॉलिसी काढतेवेळी तक्रारदार यांचे पती यांना आपल्‍या आजाराबाबत कोणतीही माहिती नव्‍हती किंबहुना त्‍यांना कॅन्‍सर झाला आहे याबाबत कोणतेही निदान झाले नव्‍हते. त्‍यामुळे तक्रारदार यांनी सदरची माहिती लपविण्‍याचा प्रश्‍न येत नाही. तसेच सामनेवाला यांनी विमा दावा नाकारताना दिलेल्‍या पत्रातही सदरची बाब नमूद नाही. या सर्व बाबींचा विचार करता तक्रारदार यांचा विमा दावा अयोग्‍य कारणास्‍तव नाकारुन सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांना सदोष सेवा दिली आहे असे या मंचाचे मत आहे. 9. मुद्दा क्र.2- तक्रारदार यांनी आपल्‍या तक्रार अर्जामध्‍ये विम्‍याची रक्‍कम रु.5,00,000/- व्‍याजासह मिळावेत तसेच पॉलिसीव्‍दारे गुंतवणूक केलेल्‍या रकमेचे मूल्‍य NAV (Net Asset Value) व त्‍यावर व्‍याज, शारिरिक, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च म्‍हणून रक्‍कम रु.5,000/- मिळावेत अशी मागणी केली आहे. सामनेवाला यांनी नि.35/1 वर मूळ पॉलिसीची प्रत दाखल केली आहे. त्‍यामधील पान नं.3 वरील SCHEDULE OF BENEFITS या टेबलमध्‍ये Death Benefit मध्‍ये sum assured Rs.5,00,000/- दाखविण्‍यात आली आहे. तसेच पुढील पान नं.6 वर STANDARD POLICY PROVISIONS मध्‍ये कलम 3 मध्‍ये Benefits हया सदराखाली ब मध्‍ये Death Benefit – if the life assured dies before the expiry date of this benefit the sum assured stated against death benefit in the schedule of benefits shall be payable. असे नमूद केले आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार हे पॉलिसीची रक्‍कम रु.5,00,000/- मिळण्‍यास पात्र आहेत असे मंचाचे मत आहे. तसेच तक्रारदार यांचे पती यांनी रु.50,000/- चे दोन हप्‍ते भरलेले आहेत. भरलेल्‍या हप्‍त्‍यांपैकी काही रक्‍कम ही शेअर मार्केटमध्‍ये गुंतवली जाते व सदर गुंतविलेल्‍या रकमेचे वेळोवेळी होणारे मूल्‍य NAV व्‍याजासह देण्‍यात यावी अशी मागणी तक्रारदार यांनी केली आहे. सामनेवाला यांनी सदरची बाब स्‍पष्‍टपणे नाकारलेली नाही. तक्रारदार अशी रक्‍कम मिळण्‍यास पात्र नाही असा कोणताही आक्षेप सामनेवाला यांनी घेतलेला नाही. सामनेवाला यांनी नि.27/1 वर तक्रारदार यांचे पती यांनी गुंतवणूक केलेले Growth fund बाबत दि.30/04/2009 पर्यंतची माहिती सादर करण्‍यात आली आहे. सदरची रक्‍कम तक्रारदार यांना अदा का केली नाही याबाबतही कोणताही खुलासा सामनेवाला यांनी केला नाही. त्‍यामुळे दि.30/04/2009 रोजी होणारी सदर पॉलिसीची NAV ची रक्‍कम देणेबाबत आदेश करणे उचित होईल असे मंचाचे मत आहे. तक्रारदार यांनी सदर दोन्‍ही रकमा व्‍याजासह मिळण्‍याची मागणी केली आहे. तक्रारदार यांचे पतींचा मृत्‍यु दि.08/02/2009 रोजी झाला त्‍यानंतर सामनेवाला यांनी दि.31/10/2009 रोजीचे पत्राने तक्रारदार यांचा विमा दावा नाकारला तक्रारदार यांच्‍या विमा दाव्‍याबाबत निर्णय घेण्‍यासाठी सामनेवाला यांनी लावलेला विलंब लक्षात घेता सदर रक्‍कम रु.5,00,000/- या रकमेवर व दि.30/04/2009 रोजी होणा-या रकमेवर 9% दराने व्‍याज अदा करणेबाबत आदेश करणे उचित होईल असे मंचाचे मत आहे. तसेच तक्रारदार यांना झालेल्‍या शारिरिक, मानसिक त्रासापोटी व तक्रार अर्जाच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.5,000/- मंजूर करणे योग्‍य होईल असेही मंचाचे मत झाले आहे. वरील सर्व विवेचनावरुन सदरचा मंच खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे. आदेश 1. तक्रारदार यांचा तक्रार अर्ज मंजूर करण्‍यात येत आहे. 2. तक्रारदार यांना विमा दाव्‍याची रक्‍कम रु.5,00,000/- (रु.पाच लाख मात्र) अदा करावेत तसेच सदर रकमेवर दि.08/02/2009 पासून संपूर्ण रक्‍कम पदरी पडेपर्यंत संपूर्ण रकमेवर द.सा.द.शे.9% दराने व्‍याज अदा करावे असा सामनेवाला यांना आदेश करण्‍यात येतो. 3. तक्रारदार यांना सदर विमा पॉलिसीचे गुंतवणूकीची Growth fund नुसार दि.30/04/2009 रोजीपर्यंत होणारी NAV ची रक्‍कम अदा करावी तसेच सदर रकमेवर दि.30/04/2009 पासून संपूर्ण रक्‍कम पदरी पडेपर्यंत संपूर्ण रकमेवर द.सा.द.शे.9% दराने व्‍याज अदा करावे असा सामनेवाला यांना आदेश करण्‍यात येतो. 4. सामनेवाला यांनी तक्रारदार हिस शारिरिक, मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई व तक्रार अर्जाच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.5,000/- (रु.पाच हजार मात्र) अदा करावेत असा सामनेवाला यांना आदेश करण्‍यात येतो. 5. वर नमूद आदेशाची पूर्तता सामनेवाला यांनी दि.30/09/2010 पर्यंत करण्‍याची आहे. 6. सामनेवाला यांनी विहित मुदतीत आदेशाची पूर्तता न केल्‍यास तक्रारदार त्‍यांचेविरुध्‍द ग्राहक संरक्षण कायद्यातील तरतूदीनुसार दाद मागू शकतील. रत्‍नागिरी दिनांक : 03/08/2010. (अनिल गोडसे) अध्‍यक्ष, ग्राहक तक्रार निवारण न्‍याय मंच, रत्‍नागिरी जिल्‍हा. (स्मिता देसाई) सदस्‍या, ग्राहक तक्रार निवारण न्‍याय मंच, रत्‍नागिरी जिल्‍हा. प्रत : तक्रारदार यांना हातपोच/रजि.पोस्‍टाने प्रत : सामनेवाले यांना हातपोच/रजि.पोस्‍टाने
| | [HONABLE MRS. Smita Desai] MEMBER[HONABLE MR. Anil Y. Godse] PRESIDENT | | 
