निकालपत्र :- (दि.28/07/2011) (सौ.वर्षा एन.शिंदे,सदस्‍या) (1) प्रस्‍तुतची तक्रार स्विकृत करुन सामनेवाला यांना नोटीसीचा आदेश झाला. सामनेवाला क्र. 1 व 2 त्‍यांचे वकीलांमार्फत हजर झाले. त्‍यांनी लेखी म्‍हणणे दाखल केले. तक्रारदारचा लेखी युक्‍तीवाद दाखल. सामनेवाला वकीलांचा युक्‍तीवाद ऐकणेत आला. सदरची तक्रार तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य विमा दावा सामनेवाला विमा कंपनीने नाकारल्‍यामुळे दाखल करणेत आला आहे. (2) तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी:- तक्रारदारांचे पती श्री नितीन पदमाकर बाणावलीकर यांनी स्‍वत:ची व सदर तक्रारदार यांची मेडिक्‍लेम पॉलीसी सामनेवालांकडे उतरविली होती. सदर पॉलीसीचा क्र.151102.34.09.11. 00000594 असून कालावधी दि.10/08/09 ते 09/08/10 असा आहे. तक्रारदार यांचे माहेर औरंगाबाद असून रुढी व परंपरेनुसार प्रथम बाळंतपणासाठी त्‍या माहेरी गेल्‍या होत्‍या. कोडलीकेरी हॉस्पिटल यांचेकडे नियमित तपासणी करत होत्‍या. दरम्‍यान तक्रारदाराचे गर्भास 35 आठवडे व 6 दिवस पूर्ण झालेनंतर तक्रारदार यांना त्रास जाणून लागला. दि.15/7/2010 रोजी उपचाराकरिता सदर हॉस्पिटलमध्‍ये त्‍यांना दाखल करणेत आले. त्‍यावेळी डॉ.पुष्‍पा आर. कोडलीकेरी यांनी आवश्‍यक तपासणी अंती गर्भाच्‍या क्रिया या अनियमीत स्‍वरुपाच्‍या असलेने डिलीव्‍हरी नैसर्गिक होणार नाही असे निदान केले किंवा तक्रारदाराचे जीवीतास धोका निर्माण होऊ शकतो त्‍यामुळे डिलीव्‍हरी सिझेरीयन पध्‍दतीने करणेत आली. दि.19/07/2010 रोजी तक्रारदारास हॉस्पिटलमधून सोडण्यात आले. सदर हॉस्पिटलाझेशनसाठी रु.25,684/- इतका आला. योग्‍य त्‍या कागदपत्रांची पूर्तता करुन सदर रक्‍कमेची मागणी सामनेवाला क्र.1 यांचेकडे केली असता दि.14/12/2010रोजी सामनेवाला क्र.2 यांनी क्‍लेम नामंजूर केलेचे कळवले आहे. तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य क्‍लेम नाकारुन सेवात्रुटी केलेने प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल करणे भाग पडले. सबब तक्रारदाराची तक्रार मंजूर करुन हॉस्पिटल खर्चाची रक्‍कम रु.25,684/- मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/-, तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रु.4,000/- अशा रक्‍कमा 12 टक्‍क्‍े व्‍याजासहीत तक्रारदारास देणेबाबत सामनेवाला यांना हुकूम व्‍हावा अशी विनंती केलेली आहे. (03) तक्रारदाराने कागदपत्रे सामनेवाला यांनी दिलेली पॉलीसी क्र.151102/34/09/11/00000594, समनेवाला क्र.2 यांनी तक्रारदारास दिलेले आय.डी.कार्ड, तक्रारदाराचे पतीने सामनेवाला क्र.1 यांचेकडे जमा केलेली कागदपत्रांची यादी, कोडलीकेरी हॉस्पिटलचे डिस्‍चार्ज कार्ड व तपासण्‍यांचा अहवाल व बील रिसीट, पॅथॉलॉजी रिपोर्ट, औषधांचा तपशील, औषध खरेदीची बिले, सामनेवाला यांनी क्‍लेम नाकारलेचे पत्र इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत. (04) सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी दाखल केलेल्‍या लेखी म्‍हणणेनुसार तक्रारदाराची तक्रार नाकारली आहे. प्रस्‍तुतची तक्रार चालवणेचे अधिकारक्षेत्र मे. मंचास नाही. त्‍यामुळे प्रस्‍तुतची तक्रार चालणस कायदयाचे द्ष्‍टीने पात्र नाही. सामनेवाला पुढे असे प्रतिपादन करतात की, तक्रारदाराने पाठवलेले क्‍लेम पेपर्सचे तपासणी व छाननी केली असता प्रेग्‍नन्‍सी ट्रिटमेंटसाठीचा खर्च प्रस्‍तुत पॉलीसीच्‍या कक्षेत येत नाही. सदर पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीप्रमाणे Abdominal operation for extra uterine pregnancy (Ectopic Pregnancy) असेल तर अल्‍ट्रा सोनेाग्राफीक रिपोर्ट व गायनॉलॉजीस्‍टचे प्रमाणपत्राप्रमाणे सदरची बाब जीवीतास धोका पोहोचत असेल तर पॉलीसी अंतर्गत समाविष्‍ट होते अन्‍यथा नाही. सबब तक्रारदाराची तक्रार खर्चासह फेटाळणेत यावी अशी विनंती सामनेवाला यांनी केलेली आहे. (05) सामनेवाला यांनी लेखी म्‍हणणेच्‍या पुष्‍टयर्थ मेडिकल क्‍लॉजसहीत सहीची सत्‍यप्रत दाखल केलेली आहे. (6) तक्रारदाराची तक्रार, दाखल कागदपत्रे, सामनेवाला क्र. 1 व 2 यांचे लेखी म्‍हणणे व तक्रारदाराचा लेखी युक्‍तीवाद व उभय पक्षांचे वकीलांचा युक्‍तीवाद इत्‍यादीचे बारकाईने अवलोकन केले असता पुढील महत्‍वाचे मुद्दे निष्‍कर्षासाठी येतात. 1. प्रस्‍तुत तक्रार मे. मंचात चालणेस पात्र आहे काय ? --- होय. 1. सामनेवाला यांनी सेवेत त्रुटी ठेवली आहे काय ? --- नाही. 2. काय आदेश ? --- शेवटी दिलेप्रमाणे मुद्दा क्र.1:- सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदाराकडून विमा हप्‍ता भरुन घेऊन त्‍यास मेडिक्‍लेम पॉलीसी दिलेली आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार हे सामनेवाला यांचे ग्राहक आहेत. तसेच सामनेवाला विमा कंपनी ही विमा सेवा देणारी असून ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 मधील तरतुदीमध्‍ये सेवा या संज्ञेचा समावेश असलेने प्रस्‍तुत मंचात तक्रार चालणेस पात्र आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. मुद्दा क्र.2 व 3:- सामनेवाला यांनी तक्रारदाराची पॉलीसी मान्‍य केलेली आहे. सदर पॉलीसीचा क्र.151102.34.09.11. 00000594 असून कालावधी दि.10/08/09 ते 09/08/10 असा आहे. डॉ.रविंद्र कोडलीकेरी मेमोरियल औरंगाबाद येथील हॉस्पिटलमध्‍ये तक्रारदाराची डिलीव्‍हरी सिझेरीयन पध्‍दतीने झाली होती हे कागदपत्रांवरुन दिसून येते व सदर सिझेरियन हे तक्रारदाराचे जिवीतास धोका होऊ नये म्‍हणून (इमर्जन्‍सी) तातडीने केले आहे. सदर डिलीव्‍हरीसाठी आलेल्‍या हॉस्पिटलच्‍या खर्चाची रक्‍कम रु.25,684/- ची मागणी सामनेवालांकडे केली होती. सदर रक्‍कम देणेस सामनेवाला विमा कंपनीने नकार दिला व तसे दि.14/12/2010चे पत्राने तक्रारदारास कळवलेले आहे. सदर पत्रानुसार पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीतील क्‍लॉज क्र.4.4.13 नुसार प्रस्‍तुतचा क्‍लेम नाकारलेला आहे. सदर क्‍लॉज पुढीलप्रमाणे- 4.4.13 Treament arising from or traceable to pregnancy, childbirth, miscarriage, abortion or complication of these including caesarean section, except abdominal operation for extra uterine pregnancy (Ectopic pregnancy), which is proved by submission of Ultra Sonographic Report and Certification by Gynecologist that it is life threathening one if left untreated. सदर क्‍लॉजचे अवलोकन केले असता तक्रारदार या गरोदर होत्‍या व त्‍यांचे गर्भास 35 आठवडे 6 दिवस पूर्ण झालेनंतर त्‍यांना त्रास जाणवू लागलेने इमजन्‍सीमध्‍ये सिझेरियन करुन डिलीव्‍हरी केलेली आहे. मात्र सदर सिझेरियन हे अॅब्‍डॉमीलन ऑपरेशन व्‍दारे केले असले तरी तक्रारदाराची प्रेग्‍नन्‍सी ही extra uterine pregnancy (Ectopic pregnancy) असलेचे दाखवणारा सोनाग्राफी रिपोर्ट तसेच डॉक्‍टरचे प्रमाणपत्र नाही. तक्रारदाराने दाखल केलेल्‍या वैद्यकीय पेपरचे अवलोकन केले असता तक्रारदाराची प्रस्‍तुत प्रेग्‍नन्‍सी या प्रकारात मोडत नाही ही वस्‍तुस्थिती निर्विवाद आहे यासाठी हे मंच खालील वैद्यकीय संज्ञा व साहित्‍याचा आधार घेत आहे. In a normal pregnancy, the fertilized egg enters the uterus and settles into the uterine lining where it has plenty of room to divide and grow. About 1% of pregnancies are in an ectopic location with implantation not occurring inside of the womb, and of these 98% occur in the Fallopian tubes. Detection of ectopic pregnancy in early gestation has been achieved mainly due to enhanced diagnostic capability. Despite all these notable successes in diagnostics and detection techniques ectopic pregnancy remains a source of serious maternal morbidity and mortality worldwide, especially in countries with poor prenatal care. आदेश 1) तक्रारदाराची तक्रार फेटाळणेत येते. 2) खर्चाविषयी कोणतेही आदेश नाहीत.
| | [HONABLE MRS. Mrs.V.N.Shinde] MEMBER[HONABLE MR. Mr.M.D.Deshmukh] PRESIDENT | | 
