(घोषित दि. 01.09.2014 व्‍दारा श्रीमती. नीलिमा संत, अध्‍यक्ष)
प्रस्‍तुत तक्रार तक्रारदारांनी ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 कलम 12 अंतर्गत सेवेतील कमतरतेसाठी केलेली आहे. तक्रारदारांची तक्रार थोडक्‍यात अशी की, तक्रारदार हे अंबड ता.अंबड जि.जालना येथील रहिवासी आहेत. त्‍यांनी दिनांक 01.10.2013 रोजी अॅक्‍सीस बॅंक यांच्‍या जालना शाखे मार्फत गैरअर्जदारांकडून विमा रककम रुपये 5,00,000/- एवढी मेडीप्राईम मेडीकल पॉलीसी खरेदी केली होती. तिचा क्रमांक 020025457700 असा होता व वैधता कालावधी दिनांक 01.10.2013 ते 30.09.2014 असा होता. वरील पॉलीसीसाठी विमा हप्‍ता रुपये 12,510/- तक्रारदारांनी जमा केला होता. या पॉलीसी अंतर्गत तक्रारदार व त्‍यांच्‍या पत्‍नी यांना विमा संरक्षण दिले होते. तक्रारदार सदृढ असून त्‍यांना कोणताही आजार नव्‍हता.
दिनांक 19.11.2013 रोजी छातीत दुखत असल्‍यामुळे तक्रारदारांना कमलनयन बजाज हॉस्‍पीटल औरंगाबाद येथे नेले. तपासणीअंती डॉ.भागवत यांनी तक्रारदारांना Angio-Plasty करावयास सुचविले. त्‍यात त्‍यांच्‍या ह्दयाच्‍या दोन रक्‍त वाहीन्‍या बंद झाल्‍या होत्‍या असे आढळले. तक्रारदारांनी डॉक्‍टरांना स्‍वत:च्‍या कॅशलेस पॉलीसी बद्दल सांगितले. दवाखान्‍यातून गैरअर्जदार यांच्‍याशी संपर्क केला असता त्‍यांनी दिनांक 20.11.2013 रोजी दवाखान्‍यात पत्र पाठवून तक्रारदारांनी स्‍वत:ला ह्रदयरोग असल्‍याबाबत सांगितले नव्‍हते या कारणाने दावा नाकारला. नाईलाजाने तक्रारदारांच्‍या नातेवाईकांनी रक्‍कम रुपये 2,36,020/- दवाखान्‍यात भरली. तक्रारदारांनी स्‍वत:ला ह्दयरोग व रक्‍तदाब असल्‍या बद्दल माहीत नव्‍हते म्‍हणून त्‍यांनी प्रपोजल फॉर्म मध्‍ये तसे नमूद केले नव्‍हते. असे असतांना देखील गैरअर्जदारांनी खोटे कारण दाखवून तक्रारदारांचा विमा दावा नाकारुन सेवेत कमतरता केलेली आहे म्‍हणून तक्रारदार या तक्रारीव्‍दारे विमा दाव्‍याची रक्‍कम 2,50,000/- व्‍याजासहीत मागत आहेत.
तक्रारदारांनी आपल्‍या तक्रारी सोबत दावा नाकारल्‍याचे पत्र, तक्रारदारांचे आय.डी.कार्ड, विमा पॉलीसीची प्रत, मेट्रो हॉस्‍पीटल औरंगाबाद व प्रभादेवी क्लिनिक औरंगाबाद यांच्‍या उपचाराची कागदपत्र, विमा पॉलीसीच्‍या काराराची प्रत, कमलनयन बजाज हॉस्‍पीटल यांचे डिस्‍चार्ज कार्ड व इतर कागदपत्र, तक्रारदारांनी बजाज हॉस्‍पीटल येथे भरलेल्‍या रकमेच्‍या पावत्‍या, औषध उपचाराची बिले अशी कागदपत्र दाखल केली आहेत.
गैरअर्जदार मंचा समोर हजर झाले. त्‍यांनी आपला लेखी जबाब दाखल केला. त्‍यांच्‍या जबाबानुसार त्‍यांना तक्रारदारांची पॉलीसी, विमा हप्‍ता व पॉलीसीचा वैधता कालावधी या सर्व गोष्‍टी मान्‍य आहेत. त्‍यांनी दिनांक 20.11.2013 रोजी बजाज हॉस्‍पीटल यांना तक्रारदाराच्‍या रोगाचा कालावधी व इतर कागदपत्र या बाबी विचारणा करणारे पत्र पाठविले. वरील कागदपत्र व डॉ.भागवत यांचे प्रमाणपत्र बघीतल्‍या नंतर त्‍यांना दिसले की, तक्रारदारांना आजार प्रथम पासूनच होता व ती बाब तक्रारदारांनी पॉलीसी घेताना लपवून ठेवली. ते म्‍हणतात की, डॉ.भागवत यांच्‍या प्रमाणपत्रानुसार तक्रारदारांना सुमारे चार वर्षा पासून रक्‍तदाबाचा व सहा महिन्‍यां पासून अंजायनाचा त्रास होता असे दिसते. ही गोष्‍ट तक्रारदारांनी लपवून ठेवलेली आहे. त्‍यांनी विमा कराराचे कलम 4 (5) प्रमाणे विमा कराराप्रमाणे आवश्‍यक गोष्‍ट लपवून ठेवून पॉलीसी घेतली असल्‍यामुळे गैरअर्जदार विमा रक्‍कम देण्‍यास जबाबदार नाहीत. त्‍यामुळे त्‍यांनी तक्रारदारांचा विमा प्रस्‍ताव नाकारला यात त्‍यांच्‍याकडून सेवेतील कमतरता नाही. तक्रारदारांनी खोटी तक्रार दाखल केली आहे. त्‍यामुळे तक्रारदारांची तक्रार नामंजूर करण्‍यात यावी.
गैरअर्जदारांनी आपल्‍या जबाबा सोबत पॉलीसीचे पत्र, विमा कराराचे पत्र, प्रप्रोजल फॉर्मची छायांकीत प्रत, गैरअर्जदारांनी बजाज हॉस्‍पीटल यांना पाठविलेले पत्र, डॉ. अजीत भागवत यांचे प्रमाणपत्र अशी कागदपत्र दाखल केली आहेत.
तक्रारदारांची तक्रार, गैरअर्जदारांचा जबाब व दाखल कागदपत्र यावरुन मंचाने खालील मुद्दे विचारात घेतले.
मुद्दे निष्‍कर्ष
1.तक्रारदार गैरअर्जदार यांच्‍याकडून विमा रक्‍कम
मिळण्‍यास पात्र आहेत का ? होय
2.काय आदेश ? अंतिम आदेशा नुसार
तक्रारदारा यांचे तर्फे अॅड.आर.व्‍ही.जाधव गैरअर्जदार यांचे तर्फे अॅड.जे.सी.बडवे यांचा युक्‍तीवाद ऐकला दाखल कागदपत्रांचा अभ्‍यास केला.
कारणमिमांसा
- तक्रारदारांची विमा पॉलीसी, विमा संरक्षणाची रक्‍कम व वैधता कालावधी या बाबत दोनही पक्षात दुमत नाही. गैरअर्जदारांनी तक्रारदारांचा विमा प्रस्‍ताव केवळ त्‍यांना पॉलीसी घेताना असलेला ह्दयरोग व रक्‍तदाब या विकारा बाबत प्रप्रोजल फॉर्ममध्‍ये नमूद केले नाही यामुळे नाकारलेला आहे. डॉ.अजित भागवत यांनी दिलेले प्रमाणपत्र बघता त्‍यात त्‍यांनी तक्रारदारांना सुमारे चार वर्षा पासून रक्‍तदाब व सहा महिन्‍यापासून अंजायनाचा त्रास होता असे नातेवाईकांनी सांगितले असे नमूद केले आहे. तसेच दवाखान्‍याच्‍या कागदपत्रात तक्रारदारांची एक वाहीनी 100 टक्‍के व दुसरी वाहीनी 90 टक्‍के बंद झाली आहे असे दिसते. गैरअर्जदारांच्‍या युक्‍तीवादानुसार तक्रारदारांनी ब-याच काळापासून ह्दयरोग असल्‍यामुळेच वाहीन्‍या बंद झाल्‍या आहेत. परंतू गैरअर्जदार यांनी डॉ.भागवत यांच्‍या वरील प्रमाणपत्र व डिस्‍चार्ज कार्ड व्‍यतिरीक्‍त इतर कोणताही पुरावा तक्रारदारांना सुरुवाती पासून हद्यरोग होता हे दर्शविण्‍यासाठी दाखल केलेले नाही. त्‍याच प्रमाणे डॉ.अजित भागवत यांचे शपथपत्र देखील दाखल केले नाही. उलटपक्षी तक्रारदारांनी त्‍यांनी दिनांक 14.10.2013 रोजी काढलेला E.C.G व 2 d Echo चा रिपोर्ट व रक्‍त तपासणी अहवाल दाखल केलेला आहे. त्‍यात त्‍याच्‍या 2 d Echo च्‍या अहवालत सप्‍टपणे “Normal 2 d Echo and color dopplor”. असे नमूद केले आहे. अशा परिस्थितीत त्‍यांना त्‍यांच्‍या ह्दयरोगा बाबत जाणीव होती व त्‍यांनी जाणीवपुर्वक प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये खोटी माहिती दिली असे म्‍हणता येणार नाही असे मंचाला वाटते.
तक्रारदारांनी त्‍यांच्‍या म्‍हणण्‍याच्‍या पृष्‍ठर्थ Vanitaben V/s. LIC I (2009) CPJ 161 (NC) हा न्‍यायनिर्णय दाखल केला आहे. त्‍यात मा.राष्‍ट्रीय आयोगाने तपासणी करणा-या डॉक्‍टरांचा वैद्यकीय अहवालाच्‍या पृष्‍यर्थ शपथपत्र दिलेले नसले तर असा अहवाल दावा नाकारण्‍यास पुरेसा ठरणार नाही असे मंत व्‍यक्‍त केले आहे. वरील दाखला प्रस्‍तुत तक्रारीत लागू पडतो असे मंचाला वाटते. गैरअर्जदारांच्‍या वकीलांनी मा. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाचा Satwant kaur V/s. New India Assurance company या निकालाचा दाखल दिला. त्‍यात मा. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाने “Insurance is a contract of at most good faith. Insurer proceeds upon confidence that insured does not keep back any circumstance in his knowledge. The keeping back such circumstance is a fraud & so policy is void although suppression is through mistake & not with fraudulent intention.” असे मत दिले आहे. परंतू प्रस्‍तुतच्‍या तक्रारीत तक्रारदारांना त्‍यांच्‍या आजार बद्दल माहिती असल्‍याचा पुरावा गैरअर्जदार आणू शकलेले नाहीत. त्‍यामुळे या तक्रारीला वरील न्‍याय निर्णय लागू पडत नाही असे मंचाला वाटते.
तक्रारदारांनी तक्रारी सोबत त्‍यांना कमलनयन बजाज हॉस्‍पीटल येथे पैसे भरल्‍या बाबतची पावती दाखल केली आहे. त्‍यात त्‍यांनी रुपये 6,500/- आगाऊ रक्‍कम व रुपये 2,29,520/- एवढी रक्‍कम भरल्‍याचे दिसते. त्‍याच प्रमाणे दाखल औषध उपचाराच्‍या बिलावरुन त्‍यांनी एकूण 3,012/- एवढी रक्‍कम औषध उपचारावर खर्च केल्‍याचे दिसते. विमा पॉलीसीच्‍या करारानुसार वरील सर्व बाबी विमा संरक्षणात समाविष्‍ट आहेत. त्‍यामुळे तक्रारदार गैरअर्जदारांकडून वैद्यकीय विम्‍या पोटी एकूण रक्‍कम रुपये 2,39,012/- मिळण्‍यास पात्र आहेत असे आमचे मत आहे.
गैरअर्जदारांनी तक्रारदारांनी प्रपोजल फॉर्म भरतांना स्‍वत:च्‍या आजारा बद्दलची माहिती (Pre-exiting disease) लपवून ठेवली असे तांत्रिक कारण दाखवून चुकीने त्‍यांचा विमा दावा नाकारला. त्‍यामुळे तक्रारदारांना कॅशलेस पॉलीसी असतांनाही सर्व रक्‍कम दवाखान्‍यात भरावी लागली व मानसिक त्रास सहन करावा लागला. त्‍याची नुकसान भरपाई रुपये 2,500/- व तक्रारीचा खर्च रुपये 2,500/- मिळण्‍यासही तक्रारदार पात्र आहेत असे मंचाला वाटते.
म्‍हणून मंच खालील आदेश पारित करत आहे.
आदेश
- तक्रारदारांची तक्रार मंजूर करण्‍यात येते.
- गैरअर्जदारांना आदेश देण्‍यात येतो की, त्‍यांनी तक्रारदारांना विमा रक्‍कम रुपये 2,39,012/- (अक्षरी रुपये दोन लाख एकोणचाळीस हजार बारा फक्‍त) आदेश प्राप्‍ती पासून 60 दिवसाच्‍या आत द्यावी.
- गैरअर्जदारांना आदेश देण्‍यात येतो की, त्‍यांनी तक्रारदारांना नुकसान भरपाई व तक्रार खर्च म्‍हणून रुपये 5,000/- (अक्षरी रुपये पाच हजार फक्‍त) एवढी रक्‍कम आदेश प्राप्‍ती पासून 60 दिवसाच्‍या आत द्यावी.
- वरील रक्‍कम विहित मुदतीत अदा न केल्‍यास त्‍यावर 9 टक्‍के व्‍याज दराने व्‍याज द्यावे.
