(पारीत व्‍दारा श्री भास्‍कर बी.योगी, मा.अध्‍यक्ष)
(पारीत दिनांक– 22 ऑगस्‍ट, 2019)
01. तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तूत तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 च्‍या कलम 12 खाली विरुध्‍दपक्ष क्रं 1) स्‍टार हेल्‍थ अॅन्‍ड अलॉईड इन्‍शुरन्‍स कंपनी आणि विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 तिचा एजंट यांचे विरुध्‍द त्‍याचे वैद्यकीय उपचारार्थ आलेला खर्च विम्‍या अंतर्गत नामंजूर केल्‍यामुळे प्रस्‍तुत ग्राहक मंचा समक्ष दाखल केलेली आहे.
02. तक्रारीचा थोडक्‍यात आशय खालील प्रमाणे-
यातील विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 ही एक विमा कंपनी असून तिचे शाखा कार्यालय नागपूर येथे आहे तर विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 हा विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीचा अधिकृत एजंट असून त्‍याचे कार्यालय भंडारा येथे आहे. विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 विमा एजंट याने तक्रारकर्त्‍याला “Family Health Optima Insurance Plan” ही विमा पॉलिसी घेण्‍या बाबत सुचविले परंतु त्‍यावेळी विमा पॉलिसीचे अटी व शर्ती बाबत अवगत केले नाही. विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 एजंटने विमा पॉलिसी काढल्‍या पासून केंव्‍हाही विम्‍याचा लाभ मिळेल असे त्‍याला सांगितले होते. विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 एजंटने सु‍चविल्‍या नुसार तक्रारकर्त्‍याने विमा पॉलिसी क्रं-P/151120/01/2017/003096 विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी कडून काढली. सदर विमा पॉलिसीचा कालावधी हा दिनांक-24.10.2016 चे मध्‍यरात्री पासून ते दिनांक-23.10.2017 चे मध्‍यरात्री पर्यंत होता. दिनांक-25.10.2016 रोजी तक्रारकर्त्‍याची पॅथालॉजी टेस्‍ट आणि ईसीजी टेस्‍ट भंडारा येथील डॉक्‍टर वाय.एस.नाकाडे यांनी घेतली व टेस्‍ट रिपोर्ट दिला. सदर रिपोर्ट हा नॉर्मल स्‍वरुपाचा असून तक्रारकर्त्‍याने तो विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 व 2 यांचेकडे दिला होता.
तक्रारकर्त्‍याने पुढे असे नमुद केले की, दिनांक-05.05.2017 चे मध्‍यरात्री त्‍याचे पोटात दुखणे सुरु झाल्‍याने त्‍याला स्‍पर्श मल्‍टीस्‍पेशॉलिटी हॉस्‍पीटल, भंडारा येथे भरती करण्‍यात आले होते व तेथे विविध वैद्यकीय चाचण्‍या घेऊन काही औषधी देण्‍यात आली होती. दिनांक-07.05.2017 रोजी तक्रारकर्त्‍याचे तब्‍येती बाबत विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी व विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 एजंट यांना सुचना देण्‍यात आली होती. दिनांक-06.05.2017 रोजी डॉ.राजदीप चौधरी यांनी तक्रारकर्त्‍याला दिशा क्लिनीक, नागपूर येथील डॉ.अमीत अग्रवाल यांचेकडे आणखी काही वैद्यकीय चाचण्‍या करुन घेण्‍यास सुचित केले होते, त्‍यानुसार अॅम्‍ब्‍युलन्‍सने तक्रारकर्त्‍याला दिनांक-08.05.2017 रोजी पुढील वैद्यकीय चाचण्‍यांसाठी नागपूर येथे नेण्‍यात आले व चाचण्‍या केल्‍या नंतर त्‍याच दिवशी पुन्‍हा भंडारा येथील स्‍पर्श मल्‍टीस्‍पेशॉलिटी हॉस्‍पीटल, भंडारा येथे परत आणले. दिनांक-10.05.2017 रोजी तक्रारकर्त्‍याला स्‍पर्श मल्‍टीस्‍पेशॉलिटी हॉस्‍पीटल, भंडारा येथून डिसचॉर्ज देण्‍यात आला आणि काही औषधी लिहून देऊन फॉलोअप घेण्‍यास सुचित केले. दिनांक-02/06/2017 रोजी पुन्‍हा तक्रारकर्त्‍याने दिशा क्लिनीक, नागपूर येथील डॉ.अमीत अग्रवाल यांचेकडे एन्‍डोस्‍कोपी आणि कन्‍सल्‍टेशन करीता भेट दिली असता त्‍यांनी तपासणी करुन काही औषधी लिहून दिली. तक्रारकर्त्‍याला त्‍याचे वैद्यकीय उपचारार्थ विविध वैद्यकीय चाचण्‍या, औषधी, अॅम्‍ब्‍युलन्‍स, रुम रेन्‍ट, नर्सिंग चॉर्जेस, ऑक्‍सीजन चॉर्जेस आणि इतर खर्च डॉक्‍टरांची फी इत्‍यादी मिळून दिनांक-05.05.2017 ते दिनांक-02.06.2017 या कालावधीत एकूण रुपये-50,295/- एवढा खर्च आला.
तक्रारकर्त्‍याने पुढे असे नमुद केले की, त्‍याने विमा दाव्‍या संबधात त्‍याचे वैद्यकीय उपचारार्थ लागलेली संपूर्ण मूळ बिले, अॅम्‍बुलन्‍स करीता लागलेल्‍या खर्चाचे बिल इत्‍यादी विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 व क्रं 2 अनुक्रमे विमा कंपनी व तिचा एजंट याचे जवळ दिलीत परंतु काही दिवसा नंतर दिनांक-28.07.2017 रोजी विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 व 2 यांनी तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नामंजूर झाला असल्‍याचे कळवून असेही नमुद केले की, विमा पॉलिसीचे अटी व शर्ती नुसार पॉलिसी काढल्‍या पासून 02 वर्ष सतत पॉलिसी सुरु असेल तर तिस-या वर्षी विमाधारकास विम्‍याची रक्‍कम मिळते. परंतु सदरची अट तक्रारकर्त्‍याला विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 व क्रं 2 यांचे कडून विमा पॉलिसी काढताना कळविण्‍यात आलेली नव्‍हती. विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 एजंट याने विमा पॉलिसी अमलात आल्‍याचे दिनांका पासून कोणत्‍याही वेळी विमा पॉलिसी अंतर्गत लाभ मिळेल असे सांगितले होते. तक्रारकर्त्‍याची परिस्थिती साधारण असून किराणा दुकानावर त्‍याचे कुटूंबाचा उदरनिर्वाह चालतो. विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 व क्रं 2 यांचेवर विश्‍वास ठेऊन तक्रारकर्त्‍याने विमा पॉलिसी काढली होती परंतु आता विमा पॉलिसीतील अटी व शर्तीचा आधार घेऊन तक्रारकर्त्‍याचा अस्‍सल विमा दावा विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने नामंजूर करुन अनुचित व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब करुन त्‍यास दोषपूर्ण सेवा दिली.म्‍हणून शेवटी तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तुत तक्रार ग्राहक मंचा समक्ष दाखल करुन विरुध्‍दपक्ष यांचे विरुध्‍द खालील प्रमाणे मागण्‍या केल्‍यात-
(01) विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 व क्रं 2 अनुक्रमे विमा कंपनी व तिचा एजंट यांना आदेशित करण्‍यात यावे की, त्‍यांनी विमा पॉलिसी नुसार तक्रारकर्त्‍याला वैद्यकीय उपचारार्थ आलेल्‍या खर्चाची एकूण रक्‍कम रुपये-50,295/- व त्‍यावर वार्षिक-15 टक्‍के दराने विमा दावा नाकारल्‍याचे दिनांका पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष अदायगी पावेतो व्‍याज तक्रारकर्त्‍याला द्यावेत.
(02) तक्रारकर्त्‍याला झालेल्‍या शारिरीक व मानसिक त्रासा बद्दल नुकसान भरपाई म्‍हणून रुपये-99,705/- एवढी रक्‍कम विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 व 2 यांनी देण्‍याचे आदेशित व्‍हावे.
(03) विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 व 2 यांनी तक्रारकर्त्‍याला तक्रारीचा खर्च रुपये-50,000/- देण्‍याचे आदेशित व्‍हावे.
(04) या शिवाय योग्‍य ती दाद तक्रारकर्त्‍याचे बाजूने मंजूर करण्‍यात यावी.
03. विरुध्‍दपक्ष क्रं 1) स्‍टॉर हेल्‍थ अॅन्‍ड अलॉईड इन्‍शुरन्‍स कंपनी तर्फे लेखी उत्‍तर पान क्रं 81 ते 86 वर ग्राहक मंचा समोर दाखल करण्‍यात आले. विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने आपले लेखी उत्‍तरात मान्‍य केले की, तक्रारकर्ता हा स्‍पर्श हॉस्‍पीटल, भंडारा येथे दिनांक-07.05.2017 ते 10.05.2017 या कालावधीत भरती होता आणि त्‍याला “Positive Hepatitis & Variceal Bleed” असा आजार असल्‍याचे निदान झाले होते. मात्र तक्रारकर्त्‍याला वैद्यकीय उपचारार्थ एकूण खर्च रुपये-50,295/- लागल्‍याची बाब नामंजूर केली. स्‍पर्श हॉस्‍पीटल, भंडारा यांनी सही व शिक्‍क्‍यानिशी जारी केलेल्‍या डिक्‍लरेशन नुसार तक्रारकर्त्‍याला वैद्यकीय उपचारार्थ खर्च रुपये-9950/- एवढा आलेला आहे, जेंव्‍हा की, तक्रारकर्ता हा कोणत्‍याही आधाराशिवाय रुपये-50,295/- ची मागणी करीत आहे. विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा पॉलिसीचे अटी व शर्ती नुसार योग्‍य कारणासाठी नामंजूर करीत असल्‍याचे पत्र त.क.ला दिले होते. विमा पॉलिसी काढताना तक्रारकर्त्‍याला विम्‍याचा लाभ केंव्‍हाही कोणत्‍याही वेळी मिळेल असे सांगितल्‍याची बाब नाकबुल केली. विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने तक्रारकर्त्‍याला विमा पॉलिसीतील अटी व शर्ती निट समजावून सांगितल्‍या होत्‍या आणि तसा उल्‍लेख विमा प्रस्‍ताव फॉर्म मध्‍ये केला होता. विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने कोणताही अनुचीत व्‍यापारी प्रथेचा अवलंब वा दोषपूर्ण सेवा दिल्‍याची बाब नामंजूर केली. तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा हा चुकीचा आहे. आपल्‍या विशेष कथनात असे नमुद केले की, तक्रारकर्ता हा स्‍पर्श हॉस्‍पीटल भंडारा येथे दिनांक-07.05.2017 रोजी भरती झाला आणि त्‍याने वैद्यकीय उपचाराचा खर्च जो त्‍याने “Diabetes Mellitus / NASH Hepatitis / HBsAG Positive Hepatitis/ Variceal Bleeding” या आजारा करीता केला होता त्‍याबद्यल विमा दावा दाखल केला होता. विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने विमा दाव्‍या सोबत दाखल स्‍पर्श हॉस्‍पीटल, भंडारा येथील डिसचॉर्ज समरीचे अवलोकन केले असता असे आढळून आले की, पॉलिसीचे प्रथम वर्षातच तक्रारकर्ता विमाधारक याला “Hepato - billiary disease” या आजारा बाबत वैद्यकीय उपचार घ्‍यावे लागलेत. विमा पॉलिसीतील “Exclusion Clause No.-3” नुसार विमाधारकाने पॉलिसी काढल्‍याचे दिनांका पासून सतत दोन वर्षा पर्यंत “Cataract, diseases of the Vitreous and Retina, Glaucoma, diseases of ENT, Mastoidectomy, Tympanoplasty, Stapedectomy, diseases related to Thyroid, Prolapsed of inter vertebral disc (other than caused by accident) varicose veins and varicose ulcers, all diseases of prostate, stricture Urethra, all obstructive- uropathies, all types of hernia, varicocele, hydrocele, fistula/fissure, Hemorrhoids, Pilonidal sinus and fistula, Rectal Prolepses, stress incontinence and Congenital Internal disease/defect असे आजार उदभवल्‍यास त्‍यावरील वैद्यकीय खर्च देय नाही. तक्रारकर्त्‍याने विमा पॉलिसी अंतर्गत विमा दावा दाखल केल्‍या नंतर तो पॉलिसीचे अटी व शर्ती नुसार देय नसल्‍याचे त्‍यास दिनांक-29.07.2017 रोजीचे पत्रानुसार कळविले. विम्‍याचा करार हा विश्‍वासावर आधारीत असल्‍याने विमाधारकाने विमा पॉलिसी घेताना त्‍यास असलेल्‍या आजारा विषयी संपूर्ण कल्‍पना विमा कंपनीला देणे आवश्‍यक आहे, जेणे करुन विमा जोखीम स्विकारावी किंवा नाही हा निर्णय विमा कंपनीला घेता येतो. विमाधारकाने खोटी माहिती दिल्‍यास विमा करार अवैध ठरतो. विमा पॉलिसीचे शेडयुल तक्रारकर्त्‍याला पॉलिसी घेताना दिले होते व त्‍यामध्‍ये अटी व शर्ती नमुद केलेल्‍या होत्‍या तसेच पॉलिसीचे एक्‍सल्‍युजन कॉल्‍ज बद्यल सुध्‍दा अवगत केले होते. सबब तक्रारकर्त्‍याची तक्रार खारीज करण्‍याची विनंती विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी तर्फे करण्‍यात आली.
04. विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 विमा एजंटला ग्राहक मंचा तर्फे पाठविलेली रजिस्‍टर नोटीस मिळाल्‍याची पोच पान क्रं 125 वर दाखल आहे. त्‍यानंतर विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 हा मंचाचे कार्यालयात आला व त्‍याने दिनांक-20.10.2018 रोजीचे पत्र ग्राहक मंचा समोर दाखल केले, जे पान क्रं 130 वर दाखल आहे, त्‍यापत्रात त्‍याने असे नमुद केले की, ग्राहक मंचाची नोटीस त्‍याला मिळाली परंतु ती अर्धवट प्रिटींग स्‍वरुपात आणि अर्धवट हाताने भरलेली असून त्‍यावर नोटीस जारी करणा-या अधिका-याचे नाव नाही. परंतु त्‍यानंतर विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 एजंट हा ग्राहक मंचा समोर उपस्थित झाला नाही म्‍हणून त्‍याचे विरुध्‍द प्रस्‍तुत तक्रार एकतर्फी चालविण्‍याचा आदेश मंचाव्‍दारे दिनांक-17.12.2018 रोजी पारीत करण्‍यात आला.
05. तक्रारकर्त्‍याने पान क्रं 12 वरील दस्‍तऐवज यादी नुसार अक्रं 01 ते 11 प्रमाणे दस्‍तऐवजाच्‍या प्रती दाखल केल्‍यात, ज्‍यामध्‍ये प्रामुख्‍याने विमा दावा नामंजूरी संबधी सखोल विवरण, मूळ दस्‍तऐवज मिळाल्‍या बद्यल विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 ची पोच, एन्‍डारसमेंट शेडयुल, पॉलिसी शेडयुल, विम्‍याची पावती, विमा प्रस्‍ताव फॉर्म, वैद्यकीय चाचण्‍यांचे अहवाल, इसीजी रिपोर्ट, विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तीचा दस्‍तऐवज, वैद्यकीय औषधी खरेदीची बिले, अॅम्‍ब्‍युलन्‍स बिल, दिशा क्लिनीक, नागपूर येथील बिल, औषधी देयकांच्‍या प्रती अशा दस्‍तऐवजाचे प्रतींचा समावेश आहे. तक्रारकर्त्‍याने पान क्रं 138 ते 140 वर शपथपत्र दाखल केले. तसेच पान क्रं 144 व 145 वर लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला.
06. विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी तर्फे पान क्रं 81 ते 86 वर लेखी उत्‍तर दाखल केले. तसेच पान क्रं 87 ते 125 वर विमा दावा, विम्‍या दाव्‍या सोबत दाखल वैद्यकीय दस्‍तऐवज दाखल केलेत. पान क्रं 141 व 142 वर विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी तर्फे श्री संजय शांतीलाल रायसोनी यांनी शपथपत्र दाखल केले.पान क्रं 146 व 147 वर लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला.
07 तक्रारकर्त्‍या तर्फे वकील श्री जे.एम.बोरकर तर विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी तर्फे वकील श्री तवले यांचा मौखीक युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात आला.
08. तक्रारकर्त्‍याची तक्रार, शपथपत्र, लेखी युक्‍तीवाद तसेच विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीचे लेखी उत्‍तर, शपथपत्र व लेखी युक्‍तीवाद तसेच उभय पक्षां तर्फे दाखलकेलेल्‍या दस्‍ताऐवजांचे अवलोकन मंचाव्‍दारे करण्‍यात आले, त्‍यावरुन ग्राहक मंचाचा निष्‍कर्ष खालील प्रमाणे-
09. विरुध्‍दपक्ष क्रं 1) विमा कंपनी तर्फे उपस्थित केलेला विवाद पाहता ग्राहक मंचा समोर न्‍यायनिवारणार्थ खालील मुद्ये उपस्थित होतात-
अक्रं | मुद्या | उत्‍तर |
1 | विमा पॉलिसी काढताना विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तीचा दस्‍तऐवज विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी तर्फे विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 एजंट याने त.क.ला पुरविला होता काय? आणि त्‍यातील अटी व शर्ती त.क.ला समजल्‍या बाबत त्‍याचे लेखी घोषणापत्र घेतले होते काय? | -नाही- |
2 | विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 एजंटचे कृती बद्यल विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीची जबाबदारी येते काय? | -होय- |
3 | विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 व क्रं 2 यांची एकंदरीत कृती पाहता त्‍यांनी त.क.ला दोषपूर्ण सेवा दिलेली आहे काय? | -होय- |
4 | काय आदेश? | अंतिम आदेशा नुसार |
:: कारण मिमांसा ::
मुद्दा क्रं 1 ते 3 -
10. तक्रारकर्त्‍याचे तक्रारी प्रमाणे त्‍याने विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीची तिचा अधिकृत एजंट विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 श्री हरीष जाजू याचे मार्फतीने वैद्यकीय उपचारार्थ आलेल्‍या खर्चाची भरपाई मिळण्‍या बाबत विमा पॉलिसी काढली होती. विमा पॉलिसीचा क्रमांक व कालावधी या बद्यल उभय पक्षांमध्‍ये विवाद नाही. तसेच तक्रारकर्त्‍याचे आजारपण, त्‍याला भरती करुन करण्‍यात आलेले वैद्यकीय उपचार, औषधी या बाबीं बद्यल उभय पक्षां मध्‍ये विवाद नाही. तक्रारकर्त्‍याने त्‍याचे आजारपणाचे खर्चा बाबत केलेला विमा दावा व त्‍याचे वैद्यकीय उपचारार्थ आलेली संपूर्ण खर्चाची मूळ बिले, अॅम्‍बुलन्‍स करीता लागलेल्‍या खर्चाचे बिल इत्‍यादी विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 व क्रं 2 अनुक्रमे विमा कंपनी व तिचा एजंट याचे जवळ दिलीत या बद्यलही उभय पक्षांमध्‍ये विवाद नाही.
11. यातील विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीचा संक्षीप्‍त विवाद असा आहे की, त्‍यांनी दिनांक-28.07.2017 रोजी विमा पॉलिसीचे अटी व शर्ती नुसार पॉलिसी काढल्‍या पासून 02 वर्ष सतत पॉलिसी सुरु असेल तर तिस-या वर्षी विमाधारकास विम्‍याची रक्‍कम मिळते त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नामंजूर झाला असल्‍याचे तक्रारकर्त्‍याला कळविले होते.
12. तक्रारकर्त्‍याचे म्‍हणण्‍या नुसार विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 श्री हरीश जाजू, जो विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीचा एजंट आहे त्‍याने विमा पॉलिसी काढते वेळी त्‍याला विमा पॉलिसीतील “Exclusion Clause No.3” संबधात योग्‍य मार्गदर्शन केले नव्‍हते. ग्राहक मंचा तर्फे पान क्रं 21 ते 23 वर जो विमा दावा प्रस्‍ताव दाखल आहे त्‍याचे अवलोकन केले असता तो विमा प्रस्‍ताव सुध्‍दा विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 एजंट श्री जाजू याने भरुन दिलेला असल्‍याचे दिसून येते. विमा पॉलिसीतील अटी व शर्ती या विमाधारकास निट समजावून सांगितल्‍यात व त्‍या त्‍याला योग्‍यप्रकारे समजल्‍यात असे तक्रारकर्त्‍याचे घोषणापत्र वि.प.क्रं 1 विमा कंपनी तर्फे वि.प.क्रं 2 एजंटने विमा पॉलिसी काढते वेळी घेतलेले नाही. तसेच विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 एजंटचे शपथपत्र सुध्‍दा विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने दाखल केलेले नाही, जेणेकरुन असे सिध्‍द होईल की, विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी तर्फे विमा पॉलिसीचे अटी व शर्तीचा दस्‍तऐवज तक्रारकर्त्‍याला पुरविला होता व त्‍यातील अटी व शर्ती या तक्रारकर्त्‍याला योग्‍य प्रकारे समजावून सांगितल्‍या होत्‍या.
13. प्रकरणात दाखल दस्‍तऐवजा वरुन असे दिसून येते की, दिनांक-05.05.2017 ते दिनांक-02.06.2017 या कालावधीत तक्रारकर्त्‍याने वैद्यकीय उपचार घेतलेले आहेत. विमा पॉलिसी ही दिनांक-24.10.2016 रोजी काढलेली असून ती दिनांक-23.10.2017 पर्यंत वैध होती. तक्रारकर्त्‍याचे पोटात अचानक दिनांक-05.05.2017 रोजी मध्‍यरात्री दुखणे सुरु झाल्‍याने त्‍याला त्‍वरीत भंडारा येथील स्‍पर्श हॉस्‍पीटल मध्‍ये भरती करण्‍यात आले आणि तेथील डॉक्‍टरांचे सल्‍ल्‍यावरुन दिशा हॉस्‍पीटल, नागपूर येथील डॉ.अमीत अग्रवाल यांचे कडून त्‍याला वैद्यकीय तपासण्‍या एन्‍डोसकोपी इत्‍यादी करावी लागली, यामध्‍ये त्‍याला अॅम्‍ब्‍युलन्‍सचा खर्च व ईतर खर्च करावा लागला. तक्रारकर्त्‍याला पॉलिसी काढल्‍याचे आधीपासून त्‍यास असलेल्‍या आजाराची माहिती होती अशी कोणतीही बाब ग्राहक मंचा समोर आलेली नाही आणि तसे विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीचे म्‍हणणे सुध्‍दा नाही. विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीचे एवढेच म्‍हणणे आहे की, “Policy Exclusion Clause No.3” नुसार विमाधारकाने पॉलिसी काढल्‍या पासून दोन वर्षा पर्यंत त्‍याला नमुद केलेले आजार उदभवल्‍यास विमा राशी देय होत नाही.
14. विरुध्‍दपक्ष क्र 1 विमा कंपनीने “ Family Health Optima Insurance Plan” संबधात सखोल विवरण अटी व शर्तीचा दस्‍तऐवज पान क्रं 104 ते 122 वर दाखल केला परंतु हे सर्व लिखित अटी शर्तीचे दस्‍तऐवज तक्रारकर्त्‍याला पॉलिसी काढते वेळी विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी व विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 तिचा एजंट यांनी कळविले होते असा कोणताही पुरावा विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीने या प्रकरणात दाखल केलेला नाही. विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनीचे दस्‍तऐवज एवढे सखोल आणि विस्‍तृत आहेत की, त्‍याची कल्‍पना विमाधारकाला पॉलिसी काढण्‍यापूर्वी देणे सर्वसाधारण व्‍यवहारात शक्‍य वाटत नाही तसेच सदरचे संपूर्ण दस्‍तऐवज हे इंग्रजी भाषेतील असून त्‍यात नमुद केलेले आजार चांगल्‍या शिक्षीत व्‍यक्‍तीला सुध्‍दा समजून येऊ शकत नाही. या प्रकरणातील तक्रारकर्ता हा एक किराणा दुकानदार आहे.
15. विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 तिचा एजंट श्री हरीष जाजू याचे सुध्‍दा प्रतिज्ञापत्र सदर प्रकरणात दाखल केलेले नाही. विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी आणि विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 तिचा एजंट यांनी तक्रारकर्त्‍याला विमा पॉलिसी काढताना त्‍यातील अटी व शर्तीचा दस्‍तऐवज पुरविला होता व त्‍यातील अटी व शर्ती त्‍याला निट समजावून सांगितलया होत्‍या या संबधी कोणताही लेखी पुरावा या प्रकरणात दाखल केलेला नाही त्‍यामुळे विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीला विम्‍याचे अटी व शर्ती आणि एक्‍स्‍लुजन कॉल्‍जचा फायदा या प्रकरणात घेता येणार नाही.
16. विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने ज्‍या विम्‍याच्‍या अटी व शर्ती टाकलेल्‍या आहेत त्‍याच मूळात चुकीच्‍या दिसून येतात कारण पॉलिसी काढल्‍या पासून नमुद आजारां करीता दोन वर्षा पर्यंत कोणताही खर्च देय नाही ही अट हास्‍यास्‍पद वाटते. सर्वसाधारण व्‍यवहारात बहुतांश विमा कंपन्‍या ज्‍या दिवसा पासून विमा पॉलिसी जारी केली त्‍या जारी दिनांका पासूनच विम्‍याची जोखीम स्विकारतात. त्‍यामुळे विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नामंजूर करुन दोषपूर्ण सेवा दिल्‍याची बाब सिध्‍द होते,
मुद्दा क्रं -4
17. तक्रारकर्त्‍याने वेळेत विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीला त्‍याचे आजाराची सुचना दिलेली आहे तसेच विमा दावा सोबत त्‍याला लागलेल्‍या संपूर्ण वैद्यकीय चाचण्‍यांची बिले, औषधांची बिले, अॅम्‍ब्‍युलन्‍सचा खर्च, दवाखान्‍यात भरती कालावधीत लागलेला खर्च इत्‍यादी संपूर्ण मूळ बिले विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीकडे दाखल केलेली आहेत व ही बाब विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीला सुध्‍दा मान्‍य आहे परंतु विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने लेखी उत्‍तरात स्‍पर्श हॉस्‍पीटल, भंडारा यांनी सही व शिक्‍क्‍यानिशी जारी केलेल्‍या डिक्‍लरेशननुसार तक्रारकर्त्‍याला वैद्यकीय उपचारार्थ खर्च रुपये-9950/- एवढा आलेला आहे असे जे नमुद केलेले आहे, ते चुकीचे आहे कारण तक्रारकर्त्‍याला औषधी बिले तसेच वैद्यकीय चाचण्‍या आणि अॅम्‍ब्‍युलन्‍स इत्‍यादीवर सुध्‍दा खर्च करावा लागलेला आहे व त्‍या संबधीची संपूर्ण देयकांच्‍या प्रती त्‍याने अभिलेखावर दाखल केलेल्‍या आहेत.
18. आम्‍ही तक्रारकर्त्‍याने पान क्रं 41 ते 51 वर दाखल केलेल्‍या वैद्यकीय चाचण्‍यांची बिले, त्‍याने विकत घेतलेली औषधींची बिले तसेच अॅम्‍बुलन्‍सवर केलेला खर्च इत्‍यादीचे अवलोकन केले. पान क्रं 27 ते 36 वर दाखल पॉलिसीतील अटी व शर्तीचे दस्‍तऐवजाचे सुध्‍दा अवलोकन केले, त्‍यामध्‍ये अट क्र- “डी” प्रमाणे प्रत्‍येक उपचाराचे वेळी अॅम्‍बुलन्‍ससाठी जास्‍तीत जास्‍त खर्चाची मर्यादा ही रुपये-1500/- दिलेली आहे परंतु तक्रारकर्त्‍याने पान क्रं 43 वर जे अॅम्‍ब्‍युलन्‍सचे बिल दाखल केले ते रुपये-2500/- चे असल्‍याने तक्रारकर्त्‍याला अॅम्‍ब्‍युलन्‍सचे बिल हे जास्‍तीतजास्‍त रुपये-1500/- देय असल्‍याचे ग्राहक मंचा तर्फे विचारात घेतल्‍या जात आहे. तसेच उपरोक्‍त नमुद पॉलिसीतील अट व शर्त क्रं “एफ” प्रमाणे कन्‍सल्‍टेशन फी, रोगनिदान, औषधीची देयके डिसचॉर्ज झाल्‍याचे दिनांका पासून 90 दिवसाचे आत देय असल्‍याचे नमुद आहे. उपरोक्‍त नमुद केल्‍या प्रमाणे तक्रारकर्त्‍याने दाखल केलेल्‍या बिलांची बेरीज केली असता त्‍याला एकूण रुपये-50,625/- एवढा खर्च आलेला आहे त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याला विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनी कडून त्‍याला आलेला संपूर्ण वैद्यकीय खर्च रुपये-50,625/- मंजूर करणे योग्‍य व न्‍यायोचित आहे आणि सदर रकमेवर विमा दावा नामंजूर केल्‍याचा दिनांक-29.07.2017 पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष अदायगी पावेतो वार्षिक 12 टक्‍के व्‍याज मंजूर करणे योग्‍य व न्‍यायोचित आहे. तसेच तक्रारकर्त्‍याला झालेल्‍या शारिरीक, मानसिक त्रासा बद्दल रुपये-10,000/- आणि तक्रारीचा खर्च रुपये-5000/- मंजूर करणे योग्‍य व न्‍यायोचित आहे असे ग्राहक मंचाचे मत आहे. विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 श्री हरीश जाजू हा विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीचा अधिकृत एजंट असल्‍या कारणाने त्‍याची जबाबदारी आहे की, त्‍याने लिखित व मौखीक सवरुपात विमा पॉलिसीतील संपूर्ण अटी व शर्ती या संबधित विमाधारकास समजावून सांगणे आवश्‍यक आहे कारण तो विमा कंपनीचे वतीने एजंट म्‍हणून कार्य करीत असून या केलेल्‍या कार्या बद्दल त्‍याला विमा कंपनी कडून कमीशन मिळते परंतु विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 एजंटने सुध्‍दा अशा अटी व शर्ती तक्रारकर्ता विमाधारक याला समजावून न सांगितल्‍यामुळे त्‍याने सुध्‍दा दोषपूर्ण सेवा दिलेली असल्‍याने मानसिक शारिरीक त्रास आणि तक्रारीचा खर्च असे मिळून एकूण रुपये’-15000/- पैकी विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने रुपये-12000/- आणि विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 एजंटने रुपये-3000/- तक्रारकतर्याला द्यावेत असे मंचाचे मत आहे.
19. उपरोक्‍त नमुद सर्व वस्‍तुस्थितीचा विचार करुन आम्‍ही तक्रारीत खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोत-
:: आदेश ::
- तक्रारकर्त्‍याची तक्रार विरुध्‍दपक्ष क्रं-1) स्‍टॉर हेल्‍थ अॅन्‍ड अलॉईड इन्‍शुरन्‍स कंपनी लिमिटेड तर्फे तिचे शाखा व्‍यवस्‍थापक, शाखा कार्यालय नागपूर आणि विरुध्‍दपक्ष क्रं-2 श्री हरीश जाजू विमा एजंट यांचे विरुध्‍द खालील प्रमाणे अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.
- विरुध्‍दपक्ष क्रं-1) विमा कंपनीला आदेशित करण्‍यात येते की, त्‍यांनी तक्रारकर्त्‍याला पॉलिसी क्रमांक- P/151120/01/2017/003096 अनुसार त्‍याला आलेल्‍या संपूर्ण वैद्यकीय खर्चाची रक्‍कम रुपये-50,625/- (अक्षरी रुपये पन्‍नास हजार सहाशे पंचविस फक्‍त) अदा करावी आणि सदर रकमेवर विमा दावा नामंजूर केल्‍याचा दिनांक-29.07.2017 पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष अदायगी पावेतो वार्षिक 12 टक्‍के दराने व्‍याज द्यावे.
- तक्रारकर्त्‍याला झालेल्‍या मानसिक व शारिरीक त्रासापोटी रुपये-10,000/- (अक्षरी रुपये दहा हजार फक्‍त) आणि तक्रारीचा खर्च रुपये-5000/- (अक्षरी रुपये पाच हजार फक्‍त) अशा एकूण रुपये-15000/- रकमे पैकी रुपये-12,000/- विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 विमा कंपनीने तक्रारकर्त्‍याला द्यावेत आणि उर्वरीत रक्‍कम रुपये-3000/- विरुध्‍दपक्ष क्रं 2 श्री हरीश जाजू विमा एजंटने तक्रारकर्त्‍याला द्यावेत.
- सदर आदेशाचे अनुपालन विरुध्‍दपक्ष क्रं 1) विमा कंपनीने निकालपत्राची प्रमाणित प्रत प्राप्‍त झाल्‍याचे दिनांकापासून 30 दिवसांचे आत करावे. विहित मुदतीत विरुध्‍दपक्ष क्रं-1) विमा कंपनीने सदर आदेशाचे अनुपालन न केल्‍यास अंतिम आदेशातील मुद्या क्रं-(02) मध्‍ये नमुद विम्‍याची देय रक्‍कम 50,295/- दिनांक-29.07.2017 पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष अदायगी पावेतो द.सा.द.शे.-15 टक्‍के दराने व्‍याजासह तक्रारकर्त्‍याला देण्‍यास विरुध्‍दपक्ष क्रं 1) विमा कंपनी जबाबदार राहिल.
- निकालपत्राच्‍या प्रमाणित उभय पक्षकारांना निःशुल्‍क उपलब्‍ध करुन देण्‍यात याव्‍यात.
- तक्रारकर्त्‍याला “ब” व “क” फाईल्‍स परत करण्‍यात याव्‍यात.
