::: नि का ल प ञ:::

   (मंचाचे निर्णयान्‍वये,  मा. सौ. कल्‍पना जांगडे (कुटे) मा.सदस्‍या)

(पारीत दिनांक :- 22/11/2019)

1. तक्रारकर्त्‍याने सदर तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 12 अन्‍वये दाखल केली आहे.  सदर तक्रारीचा थोडक्‍यात आशय खालील प्रमाणे.

2. तक्रारकर्ता सेवानिवृत्‍त बॅंक कर्मचारी असून त्‍याचे सन 2013 पासून बॅंक ऑफ इंडिया, जटपूरा गेट शाखेत 961211110000020 क्रमांकाचे बचत खाते आहे. तक्रारकर्त्‍याची बॅंक आणी विरूध्‍द पक्ष नॅशनल इन्‍श्‍युरन्‍स कं.लि. यांचेतील टायअप व्‍यवस्‍थेअंतर्गत बॅंकेने दिनांक 1/9/2014 रोजी तक्रारकर्त्‍याच्‍या खात्‍यातून विमा प्रिमियमची रक्‍कम कपात करून विरूध्‍द पक्ष विमा कंपनीस पाठविली व त्‍यानुषंगाने वि.प. विमा कंपनीने बिओआय नॅशनल स्‍वास्‍थ्‍य बिमा पॉलिसी योजनेअंतर्गत तक्रारकर्ता व त्‍याच्‍या पत्‍नीचे सुश्रूषेवरील उपचारखर्चाकरीता दिनांक 28/9/2014 ते दि.27/9/2015 या कालावधीकरीता विमाकृत केले आहे. यानंतरदेखील सदर बॅंकेमार्फत सन 2015-16, 2016-17,2017-18 व 2018-19 या कालावधीकरीता प्रिमियम कपात करून वि.प. कडून सदर विमा पॉलिसीचे सातत्‍याने नविनीकरण केले गेले.

3.   तक्रारकर्त्‍याला दिनांक 7 मे,2018 रोजी अस्‍वस्‍थ वाटल्‍यामुळे दिनांक 7/5/2018 ते दि. 9/5/2018 या कालावधीत डॉ.पुणेकर यांचेकडे उपचार घ्‍यावा लागला व विमा काढल्‍यानंतर साडेतीन वर्षांचे कालावधीनंतर तक्रारकर्त्‍याने पहिल्‍यांदा सदर उपचारावरील खर्च रू.12,781.73 चा विमादावा  विमा कंपनीकडे केला व रू.11,656/- चा दावा मंजूर देखील करण्‍यांत आला होता.

4.   यानंतर दिनांक 28/7/2018 रोजी पुन्‍हा अस्‍वस्‍थ वाटल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याला डॉ.आईचवार हयांचेकडे उपचार घ्‍यावा लागला व तसे तक्रारकर्त्‍याने इमेलद्वारे वि.प.ला तात्‍काळ कळविले तसेच उपचार खर्च रू.16,760.43 चा प्रतिपुर्ती दावा आवश्‍यक दस्‍तावेजांसमवेत सादर केला, परंतु मागील 18 वर्षांपासून तक्रारकर्ता रक्‍तदाबाबाबत औषधोपचार घेत असून पॉलिसीला तीन वर्ष झाले नसल्‍यामुळे सदर व्‍याधी विम्‍यात अंतर्भूत होत नाही या कारणास्‍तव दावा नामंजूर झाल्‍याचे दिनांक 5/12/2018 चे पत्रान्‍वये तक्रारकर्त्‍यास कळवण्‍यात आले. तक्रारकर्त्‍याच्‍या वयात रक्‍तदाबाची औषधी घ्‍यावी लागणे साहजीक असून या व्‍याधीकरीता तक्रारकर्त्‍याला रूग्‍णालयात भरती व्‍हावे लागलेले नाही सबब सदर कारणास्‍तव विमादावा खारीज करणे चुकीचे असून विमादावा मंजूर करण्‍यात यावा अशी तक्रारकर्त्‍याने दिनांक 8/12/2018 चे पत्रान्‍वये लेखी विनंती केली, मात्र प्रतिसाद न मिळाल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने मंचासमक्ष प्रस्‍तूत तक्रार दाखल करुन त्‍यामध्‍ये अशी मागणी केली आहे की, विरूध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍यांप्रती अनुचीत व्‍यापार प्रथेचा अवलंब करून न्‍युनतापूर्ण सेवा दिलेली आहे असे घोषि‍त करावे, तसेच उपचार खर्चाचे प्रतिपुर्तीची रक्‍कम रू.16,760.43 त्‍यावर 15 टक्‍के व्‍याजासह देण्‍याचे आणी तक्रारकर्त्‍याला झालेल्‍या शारिरीक व मानसीक त्रासापोटी नुकसान-भरपाई रू.10,000/- व तक्रारीचा खर्च रू.2,000/- विरूध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍यांला देण्‍याबाबत आदेश पारीत करण्‍यांत यावेत अशी विनंती केली.

5. अर्जदाराची तक्रार स्विकृत करुन विरूध्‍द पक्षांस नोटीस बजावण्‍यात आली. विरूध्‍द पक्षाने मंचासमक्ष हजर होवून आपले लेखी कथन दाखल केले असून त्‍यात तक्रारकर्त्‍याचे बचत खाते असलेली बॅंक ऑफ इंडिया आणी विरूध्‍द पक्ष इन्‍श्‍युरन्‍स कं.लि. यांचेतील टायअप व्‍यवस्‍थेअंतर्गत सदर बॅंकेमार्फत परस्‍पर प्रिमियम वसूल करून वि.प. विमा कंपनीने, बिओआय नॅशनल स्‍वास्‍थ्‍य बिमा पॉलिसी योजनेअंतर्गत तक्रारकर्ता व त्‍याच्‍या पत्‍नीचे सुश्रूषेवरील उपचारखर्चाकरीता विमाकृत केल्‍याची बाब मान्‍य केली आहे. मात्र दिनांक 28/9/2015 रोजी क्र.28/801/48/15/8500000826 ही पहिली पॉलिसी घेतली असून तक्रारकर्त्‍याने पालिॅसी घेतांना त्‍याला हायपरटेंशन, डायबेटीस, हृदयविकार, जुनी जखम इत्‍यादी आजार नसल्‍याचे घोषीत केले होते. असे असले तरीदेखील सदर पॉलिसी सतत तीन वर्षे सुरू राहिल्‍यांस तत्‍पुर्वीपासून विमाधारकाला उद्भवलेले सर्व रोग पॉलिसी कव्‍हरमध्‍ये येतात अशी पॉलिसी नियमांमध्‍ये तरतुद आहे. यानंतर बॅंकेमार्फत दिनांक 28/9/2016 ते दि.27/9/2017,2017-18 व 2018-19 या कालावधीकरीता प्रिमियम कपात करून वि.प. कडून सदर विमा पॉलिसीचे सातत्‍याने नुतनीकरण केले गेले. सदर पॉलिसीअंतर्गत दिनांक 7/5/2018 ते दि.9/5/2018 या कालावधीत डॉ.पुणेकर यांचेकडे तक्रारकर्त्‍याने घेतलेल्‍या Untable Angina या व्‍याधीवरील उपचारखर्चाची रू.11,656/- ची प्रतिपुर्ती विमा कंपनीने मंजूर केल्‍याचेदेखील त्‍यांनी मान्‍य केले मात्र सदर औषधोपचाराचे दस्‍तावेजांत आधीपासून असलेल्‍या कोणत्‍याही व्याधीचा उल्‍लेख नव्‍हता असे त्‍यांनी नमूद केले.

6.   तक्रारकर्त्‍याने दिनांक 3/8/2018 रोजी वि.प.विमा कंपनीकडे रू.16,760.43 चा औषधोपचारावरील खर्चाचे प्रतिपुर्तीचा दावा करण्‍यांत आला. मात्र सदर दाव्‍यासोबत असलेल्‍या डॉक्‍टरांचे विवरणपत्रानुसार तक्रारकर्त्‍याला दिनांक 28/7/2018 रोजी सीएचएल मल्‍टीस्‍पेशॅलिटी हॉस्पिटल अॅन्‍ड रिसर्च सेंटर,चंद्रपूर येथे भरती करण्‍यांत आले होते व तेथील दिनांक 28/7/2018 चे मेडिकल रिपोर्टनुसार तक्रारकर्त्‍यास मागील 18 वर्षांपासून उच्‍च रक्‍तदाबाची व्‍याधी असल्‍याचे निदर्शनांस आले. मात्र तक्रारकर्त्‍याने सदर बाब पॉलिसी काढतेवेळी विमा कंपनीपासून जाणीवपुर्वक लपवून ठेवली. शिवाय सदर विमादाव्‍याचे वेळी पॉलिसीचे तिसरे वर्ष सुरू होते. परंतु पॉलिसीला सतत तीन वर्षे पूर्ण झालेली नसल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याचा प्रतिपुर्तीदावा पॉलिसीचे नियम 4.1 अंतर्गतदेखील देय नव्‍हता व म्‍हणून जेनीस इंडिया इन्‍श्‍युरन्‍स टीपीए लि. यांनी सदर दावा रद्द ठरवला व तसे तक्रारकर्त्‍यास दिनांक 8/10/2018 व दिनांक 8/12/2018 रोजी रजिस्‍टर्ड पत्रान्‍वये कळविले. यात विरूध्‍द पक्ष विमा कंपनीने कोणतीही न्‍युनतापूर्ण सेवा दिली नसून प्रस्‍तूत तक्रार खोटी असल्‍याने ती खारीज करण्‍यात यावी अशी विनंती केलेली आहे.

7.   तक्रारकर्त्‍याची तक्रार, दस्‍तावेज, शपथपत्र, तसेच  विरूध्‍द पक्षाचे लेखी म्‍हणणे, दस्‍तावेज,वी. प. यांचे लेखी कथनालाच रिजॉइन्डर व  युक्तिवाद समजण्यात यावा अशी नि क्र.11वर पुर्सीस दाखल,लेखी युक्तिवाद उभय पक्षांचा तोंडी युक्‍तीवाद तसेच तक्रारकर्ता व गैरअर्जदार यांचे परस्‍पर विरोधी कथनावरुन खालील मुद्दे मंचाच्‍या विचारार्थ घेण्‍यात आले. त्‍याबाबतची कारणमिमांसा आणी निष्‍कर्ष पुढील प्रमाणे.

मुद्दे                                            निष्‍कर्ष

1)    तक्रारकर्ता विरूध्‍द पक्षांचा ग्राहक आहे काय ?       :           होय

2)   विरूध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याप्रती अनुचित व्‍यापार पध्‍दतीचा  :   होय    

      अवलंब केला आहे काय ? 

3)   विरूध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्याप्रति न्‍युनता पूर्ण सेवा दिली आहे    

      काय ?                                     :      होय

4)    तक्रारकर्ता मागणीप्रमाणे दाद मिळण्‍यास पाञ आहे   

      काय ?                                 :  अंतिम आदेशाप्रमाणे.

कारण मिमांसा

मुद्दा क्रं. 1 बाबत ः- 

8.    तक्रारकर्त्‍याने त्‍याचे बॅंक ऑफ इंडिया,  बॅंकेमार्फत विरूध्‍द पक्ष विमा कंपनीकडून मेडिक्‍लेम पॉलिसी काढली ही बाब विरूध्‍द पक्षाने मान्‍य केली असून सदर पॉलिसींच्‍या प्रती तक्रारकर्त्‍याने प्रकरणात दाखल केलेल्‍या आहेत. सबब तक्रारकर्ता हा विरूध्‍द पक्षाचा ग्राहक आहे हे सिध्‍द होते .सबब मुद्दा क्रं. 1 चे उत्‍तर हे होकारार्थी नोंदविण्‍यात येते.

मुद्दा क्रं. 2 व 3 बाबत ः- 

9.     तक्रारकर्त्‍याच्या  उपचारखर्चाचे प्रतिपुर्तीचा दावा, पॉलिसी सुरू होण्‍यापूर्वीपासून असलेल्‍या व्‍याधीची माहिती पॉलिसी काढतेवेळी तक्रारकर्त्‍याने लपवून ठेवली आणी पॉलिसीतील कलम 4.1 अन्‍वये त्‍याचे पॉलिसीची सतत तिन वर्षे पूर्ण होण्‍यापूर्वीच त्‍याच्‍या पॉलिसीपुर्वीपासून असलेल्‍या व्‍याधीवरील उपचारांचे खर्चाचे प्रतिपुर्तीचे प्रकरण उद्भवले असल्‍यामुळे अशी प्रतिपुर्ती पॉलिसी नियमांन्‍वये देय नाही असे विरूध्‍द पक्ष विमा कंपनीचे म्‍हणणे आहे. मात्र तक्रारकर्त्‍याने प्रकरणात नि.क्र.2व 10 सोबत दाखल केलेल्‍या दस्‍तावेजांचे अवलोकन केले असता त्‍यातील तक्रारकर्त्‍याचे बॅंकेने दिलेल्‍या दिनांक 3/1/2019 चे पत्रात,  तक्रारकर्त्‍याचे खात्‍यातून विवादीत विमा पॉलिसी करीता दिनांक 1/9/2014 पासून दरवर्षी सातत्‍याने प्रिमियम कपात करून विमा कंपनीला पाठविल्‍याचे त्‍यात नमूद आहे. शिवाय स्‍वतः वि.प. विमा कंपनीने देखील तक्रारकर्त्‍याने माहिती अधिकार कायद्यांतर्गत केलेल्‍या अर्जाला दिनांक 28/6/2009 रोजी दिलेल्‍या उत्‍तरात तक्रारकर्त्‍याला,  दिनांक 1/9/2014 ते दिनांक 31/8/2015 ही प्रथम पॉलिसी व त्‍यानंतर सलग काढलेल्‍या पुढील वार्षीक पॉलिसींचे दस्‍तावेज तक्रारकर्त्‍यास पाठविल्‍याचे नमूद केले आहे. याचाच अर्थ तक्रारकर्त्‍याचे उपचारखर्चाचे प्रतिपुर्तीचे प्रकरण हे पॉलिसी अबाधीत असण्‍याच्‍या कालावधीतील तिस-या वर्षी नव्‍हे तर तिन वर्षे पूर्ण होऊन गेल्‍यानंतर उद्भवलेले आहे. मात्र तक्रारकर्त्‍याने दिनांक 28/9/2015 रोजी क्र.281801/48/14/85000006821 ही पहिली पॉलिसी घेतली होती व सदर पॉलिसीचे अखंड कालावधीचे तिस-या वर्षातच पुर्वीपासून असलेल्‍या व्‍याधीवरील उपचाराचे प्रतिपुर्ती प्रकरण उद्भवले या गैरसमजातून विरूध्‍द पक्षाने पॉलिसीतील कलम 4.1 लागू केले नाही व तक्रारकर्त्‍याचा विमादावा नाकारला. वास्‍तविकतः तक्रारकर्त्‍याने विवादीत मेडीक्‍लेम पॉलिसी ही वर्ष 1/9/14-15 पासून सातत्‍याने घेतलेली असल्‍यामुळे पॉलिसीतील कलम 4.1 अंतर्गत तक्रारकर्त्‍याचा उपचारखर्च प्रतिपुर्तीदावा नियमात बसतो व तो विमा कंपनीने मंजूर करणे बंधनकारक होते हे दाखल दस्‍तावेजांवरून सिध्‍द होते असे मंचाचे मत आहे. मात्र स्‍वतःकडील पॉलिसी दस्‍तावेजांची काळजीपूर्वक तपासणी न करता तसेच याबाबत तक्रारकर्त्‍याने वारंवार निदर्शनांस आणूनदेखील विमा कंपनीने तक्रारकर्त्‍याला विमालाभापासून वंचीत ठेवले असून अनुचीत व्‍यापार प्रथेचा अवलंब केलेला आहे. विरूध्‍द पक्षाची ही कृती सेवेतील न्‍युनता या सदरात मोडते व त्‍यामुळे तक्रारकर्ता ,वि. प.यांचेकडून त्‍याचा विमा प्रतिपुर्ती दावा मंजूर करून प्रतिपुर्ती रक्‍कम रू.16,760 /-  तसेच झालेल्‍या शारिरीक व मानसीक त्रासापोटी नुकसान भरपाई व तक्रारखर्च मिळण्‍यांस पात्र आहे असे मंचाचे मत आहे. सबब मुद्दा क्रं. 2 व 3 चे उत्‍तर हे होकारार्थी नोंदविण्‍यात येते.

मुद्दा क्रं. 4 बाबत ः- 

10.  मुद्दा क्रं. 1 ते 3 च्‍या विवेचनावरुन मंच खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे.

अंतीम आदेश

       (1) तक्रारकर्त्‍याची तक्रार क्र. 11/2019 अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.

       (2) विरूध्‍द पक्ष विमा कंपनीने तक्रारकर्त्‍याचा विमा प्रतिपुर्ती दावा

           रक्‍कम रू.16,760 /- तक्रारकर्त्‍यास द्यावी.  

       (3) विरूध्‍द पक्ष विमा कंपनीने तक्रारकर्त्‍यास झालेल्‍या शारिरीक व

           मानसीक त्रासापोटी नुकसान भरपाईदाखल रू.3000/- व

           प्रकरणाच्‍या खर्चापोटी रू.2000/- द्यावेत. 

       (4)  उभय पक्षांना आदेशाची प्रत तात्‍काळ पाठविण्‍यात यावी .

(श्रीमती.कल्‍पना जांगडे(कुटे))  (श्रीमती. किर्ती वैदय (गाडगीळ))  (श्री. श्री.अतुल डी. आळशी)                     

      सदस्‍या                     सदस्‍या                      अध्‍यक्ष 

                जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण न्यायमंच, चंद्रपूर.