-निकालपत्र–

           (पारित व्‍दारा- श्री  शेखर प्रभाकर मुळे, मा.अध्‍यक्ष)

                  ( पारित दिनांक-27 जुन, 2016)

01.     तक्रारकर्त्‍याने ही तक्रार मेडीक्‍लेम पॉलिसी अंतर्गत वैद्दकीय उपचाराचा खर्च न दिल्‍यामुळे विरुध्‍दपक्ष क्रं-1 व क्रं-3 विमा कंपनी  आणि विरुध्‍दपक्ष क्रं-2 एम.डी. इंडीया लिमिटेड विरुध्‍द ग्राहक संरक्षण कायदा-1986 चे कलम-12 खाली दाखल केली आहे.

02.    तक्रारीचे स्‍वरुप थोडक्‍यात खालील प्रमाणे-      

       तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍दपक्ष क्रं-(1) नॅशनल इन्‍शुरन्‍स कंपनी कडून आरोग्‍य विमा पॉलिसी काढली होती, ती पॉलिसी दिनांक-19/01/2009 ते दिनांक-18/01/2010 या कालावधी करीता वैध होती. विरुध्‍दपक्ष क्रं-(2) यांना त्‍या पॉलिसी अंतर्गत विमा दाव्‍याचा निपटारा करण्‍यासाठी “Third Party Administrator” (T.P.A.) म्‍हणून नेमले होते. विरुध्‍दपक्ष क्रं-(3) हे विरुध्‍दपक्ष क्रं-(1) चे प्रधान कार्यालय आहे. सदर विमा पॉलिसी अंतर्गत तक्रारकर्त्‍याच्‍या कुटूंबातील 4 सदस्‍य, ज्‍यामध्‍ये त्‍याचे आईचा पण समावेश होता, हे लाभार्थी होते. त्‍या पॉलिसी अंतर्गत जर कुठलाही लाभार्थी आजारी पडला किंवा दवाखान्‍यात भरती करण्‍याची वेळ आली तर आलेल्‍या वैद्दकीय खर्चाची प्रतीपुर्ती त्‍या पॉलिसी अंतर्गत होणार  होती. दिनांक-29/08/2009 ला तक्रारकतर्याची आई सेंट्रल न्‍युरॉलॉजिकल आणि मेडीकल इन्सिटयुट, नागपूर येथे “Cerebral Malaria” या आजारामुळे भरती झाली होती, ती दिनांक-29/08/2009 ते दिनांक-10/09/2009 या कालावधीत दवाखान्‍यात भरती होती व तिचे वैद्दकीय उपचारावर तक्रारकर्त्‍याला रुपये-37,257/- एवढा खर्च आला. त्‍याने तो वैद्दकीय खर्च मिळण्‍यासाठी आवश्‍यक दस्‍तऐवजांसह विमा दावा विरुध्‍दपक्षाकडे दाखल केला परंतु त्‍याचा विमा दावा निश्‍चीत न केल्‍यामुळे त्‍याने या तक्रारीव्‍दारे  विरुध्‍दपक्षा कडून त्‍यास आलेल्‍या वैद्दकीय खर्चाची रक्‍कम रुपये-37,257/- तसेच मानसिक त्रासा बद्दल रुपये-10,000/- ची मागणी केली.

03.    ही तक्रार ग्राहक मंचा समक्ष प्रलंबित असताना तक्रारकर्ता श्री विष्‍णू एस. बनसोड हा मरण पावल्‍यामुळे त्‍याचे कायदेशीर वारसदार अभिलेखावर आणून ही तक्रार पुढे चालविण्‍यात आली.

04.    विरुध्‍दपक्ष क्रं-(1) व क्रं-(3) विमा कंपनी तर्फे लेखी उत्‍तर नि.क्रं-8 खाली दाखल करण्‍यात आले. त्‍यांनी हे कबुल केले की, तक्रारकर्त्‍याने सदर विमा पॉलिसी त्‍यांचे कडून काढली होती. त्‍या पॉलिसी अंतर्गत विमा दाव्‍याचे निराकरण करण्‍याची जबाबदारी त्‍यांची नव्‍हती. त्‍यांनी त्‍या दाव्‍याचे त्‍वरीत निराकरण करण्‍यासाठी विरुध्‍दपक्ष क्रं-(2) ला कळविले होते परंतु त्‍यांना विरुध्‍दपक्ष क्रं-(2) कडून कुठलाही प्रतिसाद किंवा पत्रव्‍यवहार प्राप्‍त झालेला नाही किंवा विमा दाव्‍याची फाईल मिळालेली नाही. अशाप्रकारे ही तक्रार त्‍यांचे विरुध्‍द चालविण्‍या योग्‍य नसल्‍याने ती खारीज करण्‍याची विनंती करण्‍यात आली.

05.     विरुध्‍दपक्ष क्रं-(2) ला मंचाची नोटीस मिळूनही त्‍याचे तर्फे कोणीही मंचा समक्ष हजर झाले नाही म्‍हणून विरुध्‍दपक्ष क्रं-(2) विरुध्‍द तक्रार एकतर्फी चालविण्‍याचा आदेश मंचा तर्फे पारीत करण्‍यात आला.

06.    तक्रारकर्ता तसेच विरुध्‍दपक्ष क्रं-(1) व क्रं-(3) विमा कंपनीचे वकीलांचा मौखीक युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात आला. तसेच  दाखल केलेल्‍या दस्‍तऐवजांचे अवलोकन करण्‍यात आले. त्‍यावरुन मंचाचा निष्‍कर्ष खालील प्रमाणे देण्‍यात येतो-

::निष्‍कर्ष   ::

07.      तक्रारकर्त्‍याने विमा कराराची प्रत दाखल केली नाही. त्‍याचे म्‍हणण्‍या प्रमाणे विमा कराराचे कागदपत्र त्‍याला देण्‍यात आले नव्‍हते परंतु विरुध्‍दपक्ष क्रं-(1) आणि विरुध्‍दपक्ष क्रं-(3) विमा कंपनीने तक्रारकर्त्‍याने त्‍यांचे कडून सदर्हू पॉलिसी काढली होती ही बाब मान्‍य केलेली आहे. तक्रारकर्त्‍याने विमा दावा प्रपत्राची प्रत तसेच त्‍याचे आईचे वैद्दकीय उपचारा संबधीचे कागदपत्र व बिलांच्‍या प्रती सादर केलेल्‍या आहेत. तक्रारकर्त्‍याचे आईला “Cerebral Malaria” हा आजार झाला होता व तिला वैद्दकीय उपचारार्थ  दवाखान्‍यात दिनांक-29/08/2009 ला भरती करण्‍यात आले होते व दिनांक-10/09/2009 ला डिसचॉर्ज दिला होता. दवाखान्‍यातील वैद्दकीय उपचाराच्‍या बिलांच्‍या प्रती दाखल केलेल्‍या आहेत. या वैद्दकीय कागदपत्र/बिला संबधी विरुध्‍दपक्ष क्रं-(1) व क्रं-(3) विमा कंपनीने कुठलाही आक्षेप घेतलेला नाही.

08.     विरुध्‍दपक्ष क्रं-(2) कडून तक्रारीला कुठलेही उत्‍तर आलेले नाही. तक्रारकर्त्‍याचे विमा दाव्‍याचे निराकरण करण्‍याची जबाबदारी विरुध्‍दपक्ष क्रं-(2) ची होती. ज्‍याअर्थी विरुध्‍दपक्ष क्रं-(2) ने या प्रकरणात हजर होऊन तक्रारीला आव्‍हान दिले नाही, त्‍याअर्थी आम्‍ही असे गृहीत धरतो की, तक्रारकर्त्‍याच्‍या मागणीला त्‍याचा काहीही विरोध किंवा आक्षेप नाही. सबब ही तक्रार मंजूर होण्‍यास पात्र आहे.

09.    वरील सर्व वस्‍तुस्थितीचा विचार करुन, आम्‍ही, तक्रारीत खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहोत-

                        ::आदेश  ::

(1)    ही तक्रार विरुध्‍दपक्ष क्रं-(2) विरुध्‍द अंशतः मंजूर करण्‍यात येते व असे घोषीत करण्‍यात येते की, विरुध्‍दपक्ष क्रं-(2) चे सेवेत कमतरता होती.

(2)   विरुध्‍दपक्ष क्रं-(2) ने मृतक तक्रारकर्त्‍याच्‍या आईचे वैद्दकीय उपचारार्थ आलेल्‍या खर्चाची रक्‍कम रुपये-37,257/- (अक्षरी रुपये सदोतीस हजार दोनशे सत्‍तावन्‍न फक्‍त) तक्रारकर्त्‍यांना द्दावी.

(3)   तक्रारकर्त्‍यांना शारिरीक व मानसिक त्रासा बद्दल रुपये-5000/-(अक्षरी रुपये पाच हजार फक्‍त) आणि तक्रारखर्च म्‍हणून रुपये-2000/- (अक्षरी रुपये दोन हजार फक्‍त) विरुध्‍दपक्ष क्रं-(2) ने द्दावेत.

(4)   सदर आदेशाचे अनुपालन विरुध्‍दपक्ष क्रं-(2) ने निकालपत्राची प्रमाणित प्रत प्राप्‍त झाल्‍या पासून तीस दिवसांचे आत करावे.

(5)    विरुध्‍दपक्ष क्रं-(1) आणि क्रं-(3) यांना तक्रारीतून मुक्‍त करण्‍यात येते.

(6)    प्रस्‍तुत निकालपत्राच्‍या प्रमाणित प्रती सर्व पक्षांना निःशुल्‍क उपलब्‍ध करुन

       देण्‍यात याव्‍यात.