(पारीत व्दारा श्रीमती वृषाली गौरव जागीरदार, मा.सदस्या. )
(पारीत दिनांक – 24 जून, 2019)
01. तक्रारकर्त्याने प्रस्तूत तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 च्या कलम 12 खाली विरुध्दपक्ष विमा कंपनी विरुध्द त्याचा विमा दावा नामंजूर केल्याने प्रस्तुत ग्राहक मंचा समक्ष दाखल केलेली आहे.
02. तक्रारीचा थोडक्यात आशय खालील प्रमाणे-
तक्रारकर्त्याने दि परमात्मा एक नागरी सहकारी पतसंस्था मर्यादित, भंडारा येथून कर्ज घेतले होते, कर्ज रकमेच्या सुरक्षिततेसाठी सदर पतसंस्थेनी तक्रारकर्त्याची जनता वैयक्तिक अपघात विमा पॉलिसी काढली होती व त्या पॉलिसीचा क्रमांक-281303/47/12/9600000480 असा होता आणि विमा पॉलिसीचा वैधकालावधी हा दिनांक-16/08/2012 ते दिनांक-15/08/2017 असा होता.
तक्रारकर्त्याने पुढे असे नमुद केले की, विमा पॉलिसीचे वैध काळात दिनांक-09/06/2016 रोजी तो श्री शरद बिजवे यांचे भंडारा येथील ईमारतीचे भिंतीवर पाणी टाकत असताना अचानक तोल गेल्याने पहिल्या मजल्या वरुन पडला, त्यामध्ये त्याचे नाकाला व पाठीला गंभिर दुखापत झाल्याने त्याला वैद्दकीय उपचारासाठी लक्ष हॉस्पीटल, भंडारा येथे आणण्यात आले, तेथे प्रथमोपचार करुन पुढील वैद्दकीय उपचारासाठी न्युरॉन हॉस्पिटल, नागपूर येथे त्याच दिवशी म्हणजे दिनांक-09/06/2016 रोजी भरती करुन व वैद्दकीय उपचार करुन दिनांक-19.03.2016 रोजी त्याला तेथून डिसचॉर्ज देण्यात आला. सदर अपघाती घटनेची सुचना पोलीस स्टेशन भंडरा येथे देण्यात आली होती, त्यानुसार भंडारा येथील पोलीसांनी श्री योगेश दादारामजी बांडेबुचे याचे बयान दिनांक-10/03/2016 रोजी नोंदविले व घटनास्थळावर जाऊन दिनांक-22/04/2016 रोजी घटनास्थळ पंचनामा तयार केला.
तक्रारकर्त्याने पुढे असेही नमुद केले की, सदर अपघातामध्ये त्याला गंभिर दुखापत झाल्याने व्यवस्थित चालता बसता येत नव्हते, त्याची वैद्दकीय तपासणी शासकीय जिल्हा रुग्णालय, भंडारा येथील वैद्दकीय समितीच्या डॉक्टरांकडून करण्यात आली व सदर समितीने दिनांक-04/01/2017 रोजी त्याला कायमस्वरुपी अपंगत्व आल्याचे प्रमाणपत्र दिले, सदर प्रमाणपत्रा नुसार त्याला 75% कायमस्वरुपी अपंगत्व (75% Permanent Disability) आल्याचे वैद्दकीय प्रमाणपत्रात नमुद केलेले आहे.
तक्रारकर्त्याने पुढे असे नमुद केले की, त्याची विरुध्दपक्ष विमा कंपनीकडे जनता वैयक्तिक अपघात विमा पॉलिसी काढलेली असल्याने त्याने आवश्यक संपूर्ण दस्तऐवजांसह विरुध्दपक्ष विमा कंपनीकडे विमा दावा दाखल केला परंतु विरुध्दपक्ष विमा कंपनीने 100 टक्के कायमस्वरुपी अंपगत्व आलेले नसल्याचे कारण दर्शवून दिनांक-08/05/2017 रोजीचे पत्रान्वये तक्रारकर्त्याचा विमा दावा नाकारल्याचे कळविले. अशाप्रकारे विरुध्दपक्ष विमा कंपनीने तक्रारकर्त्याचा विमा दावा फेटाळून दोषपूर्ण सेवा दिली व त्याला विमादाव्याचे रकमे पासून वंचित ठेवल्यामुळे तक्रारकर्त्याला शारिरीक, मानसिक व आर्थिक त्रास सहन करावा लागत आहे, म्हणून त्याने प्रस्तुत तक्रार ग्राहक मंचा समक्ष दाखल करुन विरुध्दपक्ष विमा कंपनी विरुध्द खालील प्रमाणे मागण्या केलेल्या आहेत-
विरुध्दपक्ष विमा कंपनीला तक्रारकर्त्याचे विमा पॉलिसी संबधात रक्कम रुपये-1,00,000/- तक्रारकर्त्याला देण्याचे आदेशित व्हावे आणि सदर रकमेवर अपघात दिनांक-09/03/2016 पासून ते रकमेच्या प्रत्यक्ष अदायगी पावेतो वार्षिक-20 टक्के दराने व्याज देण्याचे आदेशित व्हावे. तसेच तक्रारकर्त्याला झालेल्या मानसिक व शारिरीक त्रासा बद्दल रुपये-50,000/- नुकसान भरपाई दाखल देण्याचे विरुध्दपक्ष विमा कंपनीला आदेशित व्हावे. या शिवाय योग्य ती दाद तक्रारकर्त्याचे बाजूने मंजूर करण्यात यावी.
03. विरुध्दपक्ष विमा कंपनी तर्फे लेखी उत्तर ग्राहक मंचा समक्ष दाखल करण्यात आले. त्यांनी लेखी उत्तरा मध्ये थोडक्यात असे नमुद केले की, तक्रारकर्त्याचा जनता वैयक्तिक अपघात विमा योजने अंर्तगत विमा काढला होता आणि विमा पॉलिसीतील अटी व शर्ती प्रमाणे 100 टक्के कायमस्वरुपी अपंगत्व (100% Permanent Disability) आल्यास विमा पॉलिसीचा लाभ मिळू शकतो. परंतु तक्रारकर्त्याला फक्त 75 टक्के कायमस्वरुपी अपंगत्व आल्याने त्याला सदर विमा योजनेचा लाभ मिळू शकत नाही. महाराष्ट्र शासना तर्फे तक्रारकर्त्याला कायमस्वरुपी अंपगत्व आल्याचे जे वैद्दकीय प्रमाणपत्र जारी केलेले आहे ते विरुध्दपक्ष विमा कंपनीने विमा दावा निश्चीती करताना विचारात घेऊन तक्रारकर्त्याचा विमा दावा फेटाळलेला आहे आणि तशी सुचना तक्रारकर्त्याला तसेच परमात्मा एक नागरी पतसंस्था, भंडारा येथील शाखा व्यवस्थापकाला दिनांक-18/04/2017 आणि दिनांक-08/05/2017 रोजीचे पत्रान्वये कळविलेली आहे. विमा पॉलिसीचे अटी व शर्ती प्रमाणे 100 टक्के कायमस्वरुपी अंपगत्व आल्यासच विमा पॉलिसीचा लाभ संबधित विमाधारकास मिळू शकतो आणि विमा पॉलिसीतील अटी व शर्ती प्रमाणे तक्रारकर्त्याचा विमा दावा त्यांनी नामंजूर केल्यामुळे त्यांनी त्याला कोणतीही दोषपूर्ण सेवा दिलेली नाही आणि त्यांचे कडून कोणताही निष्काळजीपणा घडलेला नाही, सबब त्यांचे विरुध्दची तक्रार खर्चासह खारीज करण्याची विनंती विरुध्दपक्ष विमा कंपनी तर्फे करण्यात आली.
04. तक्रारकर्त्याने दस्तऐवज यादी नुसार अ.क्रं 1 ते 10 दस्तऐवजाच्या प्रती दाखल केल्यात, ज्यामध्ये त्याचे आधारकॉर्डची प्रत, परमात्मा नागरी सहकारी पतसंस्थेनी तक्रारकर्त्याची विमा पॉलिसी काढण्यासाठी वि.प. विमा कंपनीला पाठविलेले पत्र, विमा पॉलिसीची प्रत, तक्रारकर्त्याला न्युरॉन हॉस्पीटल नागपूर येथे भरती केल्याचे प्रमाणपत्र, योगेश दादाराम बांडेबुचे यांचे बयान, पोलीसांनी केलेला घटनास्थळ पंचनामा, तक्रारकर्त्याला कायमस्वरुपी अपंगत्व आल्या बद्दल शासकीय रुग्णालय यांनी दिलेले प्रमाणपत्र, तक्रारकर्त्याने वि.प.यांना पाठविलेले पत्र, तक्रारकर्त्याचा विमा दावा फेटाळल्या बाबत वि.प.यांनी दिलेले पत्र, डिस्चॉर्ज कॉर्ड अशा दस्तऐवजाचे प्रतींचा समावेश आहे. याशिवाय तक्रारकर्त्याने स्वतःचे प्रतिज्ञापत्र दाखल केले तसेच लेखी युक्तीवाद दाखल केला.
05. विरुध्दपक्ष विमा कंपनी तर्फे लेखी उत्तर, शपथपत्र व लेखी युक्तीवाद दाखल करण्यात आला.
06. प्रस्तुत तक्रारी मध्ये त.क. तर्फे वकील श्री जयेश बोरकर यांचा युक्तीवाद ऐकण्यात आला. तर विरुध्दपक्ष विमा कंपनी तर्फे वकील श्री. विनय भोयर यांचे तर्फे पुरसिस दाखल करण्यात येऊन त्यांचे लेखी युक्तीवालाच मौखीक युक्तीवाद समजण्यात यावा असे कळविले.
07. वरील प्रमाणे तक्रारकर्ता व विरुध्दपक्ष यांचे परस्पर विरोधी विधानावरुन खालील मुद्दे मंचासमोर विचारार्थ काढून त्यावरील निष्कर्ष पुढील प्रमाणे आहे.
अ.क्र. | मुद्दे | उत्तर |
1 | वि.प. यांनी त.क. यांना दोषपूर्ण सेवा दिल्याचे दिसून येते काय? | होय |
2 | तक्रारदार प्रार्थनेतील मागणीप्रमाणे दाद मिळण्यास पात्र आहे काय ? | अंशतः स्वरुपात |
3 | काय आदेश? | अंतिम आदेशाप्रमाणे |
:: निष्कर्ष ::
मुद्या क्रमांकः- 1 व 2 बाबत-
08. तक्रारकर्त्याने दि परमात्मा एक नागरी सहकारी पतसंस्था मर्यादित, भंडारा येथून कर्ज घेतले होते, कर्ज रकमेच्या सुरक्षिततेसाठी सदर पतसंस्थेनी त्याची जनता वैयक्तिक अपघात विमा पॉलिसी विरुध्दपक्ष विमा कंपनी कडून काढली होती व विमा पॉलिसीचा वैध कालावधी हा दिनांक-16/08/2012 ते दिनांक-15/08/2017 असा होता या बाबत उभय पक्षां मध्ये कोणताही विवाद नाही.
09. विमा पॉलिसीचे वैध कालावधीत दिनांक-09/06/2016 रोजी तक्रारकर्त्याचा श्री शरद बिजवे यांचे भंडारा येथील ईमारतीचे भिंतीवर पाणी टाकत असताना अचानक तोल गेल्याने पहिल्या मजल्या वरुन पडून अपघात झाला, त्यामध्ये त्याचे नाकाला व पाठीला गंभिर दुखापत झाल्याने त्याला पुढील वैद्दकीय उपचारासाठी न्युरॉन हॉस्पिटल, नागपूर येथे त्याच दिवशी म्हणजे दिनांक-09/06/2016 रोजी भरती करुन व वैद्दकीय उपचार करुन दिनांक-19.03.2016 रोजी त्याला तेथून डिसचॉर्ज देण्यात आला होता. सदर अपघाती घटनेची सुचना पोलीस स्टेशन भंडारा येथे देण्यात आली होती, त्यानुसार भंडारा येथील पोलीसांनी श्री योगेश दादारामजी बांडेबुचे याचे दिनांक-10/03/2016 रोजी बयान नोंदविले व घटनास्थळावर जाऊन दिनांक-22/04/2016 रोजी घटनास्थळ पंचनामा तयार केला होता या बाबी सुध्दा विवादास्पद नाहीत.
10. अपघाता नंतर वैद्दकीय उपचार केल्या नंतर तक्रारकर्त्याची वैद्दकीय तपासणी शासकीय जिल्हा रुग्णालय, भंडारा येथील वैद्दकीय समितीच्या डॉक्टरांकडून करण्यात आली होती व सदर समितीने दिनांक-04/01/2017 रोजी त्याला कायमस्वरुपी अपंगत्व आल्याचे प्रमाणपत्र दिले, सदर प्रमाणपत्रा नुसार त्याला 75% कायमस्वरुपी अपंगत्व (75% Permanent Disability) आल्याचे नमुद केलेले आहे ही बाब सुध्दा उभयपक्षांमध्ये विवादास्पद नाही. त्याने विरुध्दपक्ष विमा कंपनीकडे जनता वैयक्तिक अपघात विमा पॉलिसी काढलेली असल्याने संपूर्ण दस्तऐवजांसह वि.प. विमा कंपनीकडे विमा दावा दाखल केला होता परंतु विरुध्दपक्ष विमा कंपनीने 100 टक्के कायमस्वरुपी अंपगत्व आले नसल्याचे कारण दर्शवून दिनांक-08/05/2017 रोजीचे पत्रान्वये त्याचा विमा दावा नाकारल्याचे कळविले.
11. विरुध्दपक्ष विमा कंपनीने लेखी उत्तरात असे नमुद केले की, त्याचा जनता वैयक्तिक अपघात विमा योजने अंर्तगत विमा काढला होता आणि विमा पॉलिसीतील अटी व शर्ती प्रमाणे 100 टक्के कायमस्वरुपी अपंगत्व (100% Permanent Disability) आल्यासच विमा पॉलिसीचा लाभ मिळू शकतो. परंतु तक्रारकर्त्याला फक्त 75 टक्के कायमस्वरुपी अपंगत्व आल्याने त्याला सदर विमा योजनेचा लाभ मिळू शकत नाही. महाराष्ट्र शासना तर्फे तक्रारकर्त्याला कायमस्वरुपी अंपगत्व आल्याचे जे वैद्दकीय प्रमाणपत्र जारी केलेले आहे ते त्यांनी विमा दावा निश्चीती करताना विचारात घेऊन त्याचा विमा दावा फेटाळलेला आहे आणि तशी सुचना त्याला तसेच परमात्मा एक नागरी पतसंस्था, भंडारा येथील शाखा व्यवस्थापकाला दिनांक-18/04/2017 आणि दिनांक-08/05/2017 रोजीचे पत्रान्वये कळविलेली आहे.
12. मंचा तर्फे तक्रारकर्त्याने दाखल केलेल्या दस्तऐवजाचे सुक्ष्मरित्या अवलोकन केले असता त्याला विमा पॉलिसीचे वैध कालावधीत अपघात झालेला होता व त्याचे वर न्युरॉन हॉस्पीटल नागपूर येथे वैद्दकीय उपचार करण्यात आले होते या बाबी कागदपत्रानुसार सष्ट होतात. पोलीसांनी अपघाता संबधात बयान नोंदविले व घटनास्थळ पंचनामा केल्याचे दिसून येते. पुढे त्याची वैद्दकीय तपासणी शासकीय रुग्णालय, भंडारा येथील वैद्दकीय डॉक्टरांचे चमू कडून करण्यात आली व सदर समितीने तक्रारकर्त्याचे नावे दिनांक-04/01/2017 रोजी वैद्दकीय प्रमाणपत्र क्रं 363445 जारी करुन त्यामध्ये खालील प्रमाणे नमुद केले-
Disability | Affected part of Body | Diagnosis | Disability (in%) |
Physical Impairment | Bil.L/L | Traumatic C3-C4 Cord compressior with Paraplegia with B.B. involvement | 75% |
तक्रारकर्त्याला 75% कायमसवरुपी अपंगत्व आल्याची बाब शासकीय रुग्णालय भंडारा यांनी गठीत केलेल्या तीन डॉक्टरांच्या समिती कडून त्याची संपूर्ण वैद्दकीय तपासणी करुन निश्चीत केलेली आहे व त्या आशयाचे कायमस्वरुपी अंपगत्व आल्याची बाब वैद्दकीय प्रमाणपत्राव्दारे घोषीत केलेली आहे व ही बाब विरुध्दपक्ष विमा कंपनीने सुध्दा लेखी उत्तरामध्ये मान्य केलेली आहे. परंतु विरुध्दपक्ष विमा कंपनीने तक्रारकर्त्याचा विमा दावा नाकारल्याचे समर्थन करताना एवढाच बचाव घेतलेला आहे की, जनता वैयक्तिक अपघात विमा योजनेच्या पॉलिसीतील अटी व शर्ती नुसार जर 100 टक्के कायमस्वरुपी अंपगत्व आल्यासच विमा राशी देय आहे परंतु तक्रारकर्त्याला 75 टक्के कायमस्वरुपी अंपगत्व आल्याने त्याला कोणतीही विमा राशी देय नाही. विरुध्दपक्ष विमा कंपनीने जनता पर्सनल अपघात विमा योजनेचे अटी व शर्तीचा दस्तऐवज दाखल केला, त्यामध्ये खालील प्रमाणे विमा जोखीम अंर्तभूत असल्याचे नमुद आहे-
1 | Death due to accident | 100% of Sum Assured (S.I.) |
2 | Permanent Total Disablement (PTD) due to accident | 100% of Sum Assured |
3 | Loss of 1 eye or 1 limb | 50% of Sum Assured |
4 | Loss of 2 limbs, 1 eye and 1 limb or 2 eyes | 100% of Sum Assured |
तसेच विमा पॉलिसी काढते वेळी विमाधारकाचे वय हे 10 ते 70 वर्ष या वयोगटातील असले पाहिजे असेही अटी व शर्ती मध्ये नमुद आहे. तक्रारकर्त्याने दाखल केलेल्या शासकीय रुग्णालयाचे प्रमाणपत्रात त्याचे वय 34 वर्ष नोंदविलेले आहे.
13. मंचा तर्फे तक्रारकर्त्याने अभिलेखावर दाखल केलेल्या विमा पॉलिसीचे प्रतीचे अवलोकन केले असता त्यामध्ये विमा राशीची रक्कम रुपये-1,00,000/- नमुद केलेली आहे. विमा पॉलिसी मध्ये विमा पॉलिसीचा वैध कालावधी हा दिनांक-16.08.2012 ते दिनांक-15.08.2017 चे मध्यरात्री पर्यंत नमुद केलेला आहे आणि तक्रारकर्त्याला झालेला अपघात हा दिनांक-09/06/2016 रोजी म्हणजे विमा पॉलिसीचे वैध कालावधीत झालेला आहे.
14. मंचा तर्फे अभिलेखावरील शासकीय रुग्णालय येथील वैद्दकीय समितीने तक्रारकर्त्याचे संबधात जारी केलेल्या वैद्दकीय प्रमाणपत्राचे सुक्ष्मरित्या अवलोकन केले असता Affected part of Body मध्ये Bil.L/L असे नमुद केलेले आहे, तसेच तक्रारकर्त्याचे शरिरातील महत्वाचे अवयवास गंभिर ईजा होऊन त्यामध्ये त्याला 75 टक्के कायमस्वरुपी अंपगत्व आल्याचे नमुद आहे. तक्रारकर्ता हा बांधकाम क्षेत्रात मजूरी करणारा व्यक्ती असून बहुमजली ईमारतीचे बांधकामावर त्याला काम करावे लागते, त्यामुळे बहुमजली ईमारतीचे बांधकामावर आता त्याचा अपघात झालेला असल्याने तो पूर्वी प्रमाणे त्याचे काम योग्य क्षमतेने करण्यास असमर्थ आहे असे मंचाचे मत आहे. अशाप्रकारे शरिरातील महत्वाचे भागास 75 टक्के कायमस्वरुपी अंपगत्व आल्याने त्याचे शरिरातील हालचालींवर निश्चीतच परिणाम होऊन तो पूर्वीसारखे कार्य करण्यास कायमस्वरुपी असमर्थ ठरीत असल्याने त्याला 100 टक्के कायमस्वरुपी अपंगत्व आल्याचे व तो भविष्यात कोणतेही कार्य करण्यास असमर्थ ठरीत असल्याचे तसेच त्याचे शारिरीक हालचालींवर नियंत्रण आल्याने त्याला 100 टक्के कायमस्वरुपी अंपगत्व आल्याचे मंचा तर्फे विचारात घेण्यात येते आणि त्यामुळे तक्रारकर्त्याला विमा राशीची देय संपूर्ण रक्कम मंजूर करणे योग्य व वाजवी आहे असे मंचाचे मत आहे. तसेच तक्रारकर्त्याचा विमा दावा अयोग्य कारण दर्शवून विरुध्दपक्ष विमा कंपनीने फेटाळल्यामुळे निश्चीतच त्याला शारिरीक व मानसिक त्रास सहन करावा लागला आणि शेवटी ही तक्रार मंचा समक्ष दाखल करावी लागली त्यामुळे त्याला शारिरीक व मानसिक त्रासा बद्दल रुपये-10,000/-तसेच तक्रारीचा खर्च म्हणून रुपये-5,000/- नुकसान भरपाई दाखल मंजूर करणे योग्य व वाजवी आहे असे मंचाचे स्पष्ट मत आहे, त्यामुळे आम्ही मुद्दा क्रं 1 व 2 चे उत्तर होकारार्थी देत आहोत.
15. मुद्या क्रमांकः- 3 बाबत मुद्दा क्रं 1 व 2 चे उत्तर होकारार्थी असल्याने तक्रारकर्त्याने ग्राहक मंचा समक्ष दाखल केलेली प्रस्तुत तक्रार अंशतः मंजूर होण्यास पात्र असून त्यावरुन हे मंच खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे.
:: आदेश ::
(01) तक्रारकर्त्याची तक्रार विरुध्दपक्ष नॅशनल इन्शुरन्स कंपनी, शाखा कार्यालय भंडारा यांचे विरुध्द अंशतः मंजूर करण्यात येते.
(02) विरुध्दपक्ष विमा कंपनीला आदेशित करण्यात येते की, त्यांनी तक्रारकर्त्याला जनता वैयक्तिक अपघात विमा पॉलिसी क्रमांक-281303/47/12/9600000480 अनुसार घोषीत विमा राशी रक्कम रुपये-1,00,000/- (अक्षरी रुपये एक लक्ष फक्त) अदा करावी आणि सदर रकमेवर तक्रारकर्त्याचा विमा दावा नाकारल्याचा दिनांक-18/04/2017 पासून ते रकमेच्या प्रत्यक्षअदायगी पावेतो द.सा.द.शे.-10% दराने व्याज द्दावे.(03) विरुध्दपक्ष विमा कंपनीचे दोषपूर्ण सेवेमुळे तक्रारकर्त्याला झालेल्या मानसिक व शारिरीक त्रासाबद्दल नुकसान भरपाई म्हणून रुपये-10,000/- (अक्षरी रुपये दहा हजार फक्त) आणि तक्रारीचा खर्च रुपये-5,000/-(अक्षरी रुपये पाच हजार फक्त) विरुध्दपक्ष विमा कंपनीने तक्रारकर्त्याला द्यावेत.(04) सदर आदेशाचे अनुपालन विरुध्दपक्ष विमा कंपनीने निकालपत्राची प्रमाणित प्रत प्राप्त झाल्याचे दिनांकापासून 30 दिवसांचे आत करावे. सदर अंतिम आदेशातील मुद्या क्र. 2 व 3 मधील नमुद रकमा विरुध्द पक्ष क्रं. 1 व 2 यांनी विहीत मुदतीत तक्रारकर्त्याला परत न केल्यास, विरुध्द पक्ष क्रं. 1 व 2 हे तक्रारकर्त्यास मुद्या क्र. 2 व 3 मधील नमुद रकमा मुदती नंतर पासून ते रकमेच्या प्रत्यक्ष अदायगी पावेतो द.सा.द.शे.-15% दराने व्याजासह येणारी रक्कम अदा करण्यास जबाबदार राहतील.
(05) निकालपत्राच्या प्रमाणित प्रती उभय पक्षकाराना निःशुल्क उपलब्ध करुन देण्यात याव्यात.
(06) तक्रारकर्त्याला “ब” व “क” फाईल्स परत करण्यात याव्यात.