न्‍या य नि र्ण य

                                                                                                    (दि.20-06-204)

व्‍दाराः- मा. श्री अरुण रा. गायकवाड, अध्‍यक्ष

1.         प्रस्तुतचा तक्रार अर्ज सामनेवाला विमा कंपनीने विमा दावा नाकारुन सेवेत त्रुटी केलेने दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथने थोडक्यात पुढील प्रमाणे- 

            तक्रारदार हे तक्रार अर्जातील नमुद पत्त्यावर कायमस्वरुपी राहात आहेत. तक्रारदार यांनी सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी दिलेल्या माहितीप्रमाणे सामनेवाला यांचेकडे जीवन आरोग्य (तालिका क्रमांक 903) हेल्थ इन्शुरनस विमा पॉलीसी क्र.949013480 दि.26/08/2013 ही पॉलीसी घेतली होती. सदर पॉलिसीची अंतिम मुदत दि.26/08/2050 पर्यंत आहे. सदर पॉलिसीचा वार्षिक हप्ता रु.3,077/- असून तो तक्रारदाराने सामनेवाला यांचेकडे नियमितपणे व वेळेवर भरलेला आहे. सामनेवाला यांनी सदर विमा पॉलिसी उतरविताना विमाधारकाला हॉस्पिटलमध्ये भरती व्हावे लागल्यास त्यासाठी होणारा वैदयकीय तपासण्या व पॅथॉलॉजिकल तपासण्यासहित सर्व वैदयकीय खर्च सदर विमा पॉलिसीच्या अंतर्गत येतो अशी माहिती तक्रारदारास दिलेली होती. त्यानंतर तक्रारदार हे दि.22/08/2018 रोजी आकस्मिक आजारी पडल्याने श्री हॉस्पिटल, चिपळूण येथे तातडीच्या उपचाराकरिता दाखल केले. त्यांचा ओपीडी नंबर 3261/18 होता. सदर हॉस्पिटलमध्ये तक्रारदार यांचेवर दि.22/08/2018 ते 28/08/2018 या कालावधीमध्ये उपचार करुन तक्रारदार यांना दि.29/08/2018 रोजी डिस्चार्ज देण्यात आला. तक्रारदार यांना हॉस्पिटल व विविध वैदयकीय तपासण्याकरिता व औषधोपचाराकरिता एकूण रक्क्म रु.50,000/- इतका खर्च आला. त्यानंतर तक्रारदार यांनी सामनेवाला क्र.3 यांचे मदतीने सामनेवाला क्र.1  विमा कंपनीकडे सन-2019 मध्ये मेडिक्लेम मिळणेसाठी क्लेम फॉर्मसह सर्व योग्य ते कागदपत्र दाखल केली. परंतु सामनेवाला यांनी तक्रारदारास सदरचा क्लेम नाकारलेचे दि.18/08/2019 रोजी म्हणजे जवळजवळ 2 वर्षांनी कळविले. त्यानंतर तक्रारदार यांनी सामनेवाला क्र.2 यांचे कोल्हापुर येथील वरिष्ठ कार्यालयाकडे पुर्नविचार करणेबाबतचा अर्ज दि.13/03/2021 रोजी केला होता. सदर अर्जास सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी काहीही उत्त्तर दिलेले नाही.  

      विमाधारक व्यक्तीची पॉलीसी खंडीत झाल्यास अगर नियमित प्रिमियम न भरल्यास खंडीत झालेली विमा पॉलिसी (IRDA) ईर्डा च्या मार्गदर्शक तत्वानुसार सामनेवाला विमाधारकास नोटीस पाठवून पर्याय देऊन खंडीत कालावधीतील पॉलिसीचे विमा हप्ते घेऊन मागील मिळणा-या लाभासह पुर्नजीवीत करुन सुरु ठेवता येते. तक्रारदार यांच्या विमा पॉलीसीचा प्रिमियम भरण्यासाठी 26 ऑगस्ट अशी होती. तक्रारदारांच्या काही कौटूंबिक आर्थिक अडचणीमुळे दि.26/08/2017 रोजी चा प्रिमियम भरणे राहून गेले होते. सदर पॉलिसी खंडीत झालेल्या ताखेपासून 90 दिवसात म्हणजे दि.26/11/2017 पर्यंत तसेच दि.26/11/2017 ते 26/11/2019 या दोन वर्षापर्यंतच्या नियमात निर्धारित केलेल्या प्रतिक्षा कालावधीत तक्रारदार त्याची विमा पॉलिसी नियमित करु शकत होता. त्याप्रमाणे सामनेवाला यांनी तक्रारदाराकडून त्यांचे हेल्थ इन्शुरन्सचे थकीत विमा हप्ते दंड व्याजासह दि.30/07/2019 रोजी भरुन घेतलेले आहेत व तक्रारदाराची विमा पॉलीसी नियमित केलेली आहे. त्यामुळे सामनेवाला यांना तक्रारदाराचा विमा क्लेम नाकारता येणार नाही. तसेच तक्रारदार यांनी सामनेवाला क्र.2 यांचे कोल्हापूर येथील कार्यालयाकडे माहितीच्या अधिकाराखाली तक्रारदाराने क्लेमसोबत दाखल केलेल्या पावत्यांच्या सर्टीफाईड कॉपी मिळणेसाठी अर्ज दिला होता. त्यास सामनेवाला यांनी रक्कम रु.35,189/- च्या मेडिकल बीलाच्या झेरॉक्स प्रती दिल्या. परंतु रक्कम रु.14,811/- च्या मेडिकल बीलाच्या प्रती दिल्या नाहीत. अशाप्रकारे सामनेवाला यांनी जाणूनबुजून अनुचित व्यापारी पध्दतीचा अवलंब करुन तक्रारदारास दयावयाच्या सेवेत त्रुटी ठेवली आहे व तक्रारदारास सदोष सेवा दिली आहे. त्यामुळे प्रस्तुतचा तक्रार अर्ज दाखल करणे भाग पडले आहे. सबब तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज् मंजूर करुन सामनेवाला क्र.1 व 2  यांचेकडून तक्रारदारास हॉस्पिटलायझेशनच्या सर्व बीलांचा एकूण खर्च रु.50,000/- व त्यावर रक्कम मिळेपर्यंत द.सा.द.शे.18 %दराने होणारे व्याज देणेबाबत आदेश व्हावा. क्लेम फॉर्मसोबत दाखल केलेली वैदयकीय बीले सामनेवाला यांनी याकामी दाखल करणेबाबत आदेश व्हावा तसेच मानसिक, आर्थिक व शारिरीक नुकसानीपोटी रक्कम रु.1,00,000/- व तक्रारीचा खर्च रक्कम रु.15,000/- अशी रक्कम तक्रारदारास सामनेवाला क्र.1 यांचेकडून देणेबाबतचा आदेश व्हावा अशी विनंती तक्रारदाराने त्याचे तक्रार अर्जात केली आहे.

2.    तक्रारदाराने त्याचे तक्रारीच्या पुष्टयर्थ नि.6 कडे 26 कागदपत्रे दाखल केली असून त्यामध्ये पॉलीसीची प्रत, तक्रारदाराने सन-2017-2018 व 2019-2020 अखेर विमा हप्ता भरलेची पावती, सामनेवाला यांचे विमा क्लेम नाकारलेचे दि.18/08/2019 रोजीचे पत्र, तक्रारदाराने वकीलांमार्फत सामनेवाला यांना पाठविलेली नोटीस, सदर नोटीसची पोष्टाची पोहोच पावती, सामनेवाला क्र.2 यांनी दिलेले उत्तर व लखोटा, सामनेवाला क्र.3 यांनी दिलेले उत्तर माहितीचा अधिकार बाबत सामनेवाला क्र.2 यांनी दिलेले उत्तर, श्री हॉस्पिटलची एकूण 7 बीले, डॉ.विनायक सुतार यांचे बील,  डॉ.तावडे यांची लॅबची एकूण 3 बीले,सामनेवाला क्र.2 यांचे दि.29/10/21 रोजीचे पत्र  इत्यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत. नि.16 कडे पुराव्याचे प्रतिज्ञापत्र दाखल केले आहे. नि.17 कडे शासन निर्णय दाखल केला आहे. नि.20 कडे तक्रारदाराचा पुरावा संपलेची पुरसिस दाखल केली आहे. नि.24 कडे लेखी युक्तीवाद दाखल केला आहे. 

3.         सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी सदर कामी वकीलांमार्फत हजर होऊन नि.14 कडे त्यांचे लेखी म्हणणे/कैफियत दाखल केलेले आहे. सामनेवाला यांनी त्यांचे लेखी म्हणणेमध्ये तक्रारदाराच्या तक्रार अर्जातील सर्व कथने फेटाळलेली आहेत. सामनेवाला त्यांच्या म्हणणेत पुढे सांगतात, तक्रारदाराच्या तक्रार अर्जातील सर्व मजकूर धादांत खोटा व खोडसाळ आहे. तक्रारदाराची पॉलिसी ही मेडीक्लेम नसून आरोग्यविमा पॉलिसी आहे. ती Fixed Benefit  Plan पॉलिसी आहे. त्या अंतर्गत तक्रारदारास वैदयकीय तपासण्या, पॅथॉलॉजिक तपासण्या, औषधांचे बील मिळत नाही. तक्रारदारांनी दि.26/08/2016 रोजीचा हप्ता दि.27/02/2017 रोजी तसेच दि.26/08/2017 व 26/08/2018 चे दोन वार्षिक हप्ते दि.30/07/2019 रोजी व दि.26/08/2019 व दि.26/08/2020 रोजीचा हप्ता दि.05/02/2021 रोजी भरलेला आहे. मात्र दि.26/08/2021 रोजीचा हप्ता दि.25/08/2021 रोजी भरलेला आहे. तक्रारदाराचा विमा दावा दि.18/08/2019 रोजी विभागीय कार्यालयास प्राप्त झाला. दि.26/08/2017 व 26/08/2018 ला देय असणारे वार्षिक हप्ते न भरल्याने तक्रारदाराची पॉलिसी बंद स्थितीत होती व सदर पॉलिसी दि.30/07/2019 रोजी पुनरुज्जीवीत करुन सुरु करण्यात आली होती. तक्रारदाराच्या दि.22/08/2018 ते 28/08/2018 या हॉस्पिटलायझेशनच्या कालावधीमध्ये पॉलिसी बंद स्थितीत होती त्यामुळे तक्रारदाराचा विमा दावा पॉलिसीच्या अटी व शर्तीनुसारच नाकारला आहे. तक्रारदाराची मागणी पॉलिसी नियमात बसत नसलेने फेटाळण्यात आली आहे. तक्रारदार यांनी सदरचा दावा दि.05/08/2019 रोजीचे त्यांचे पत्रात विलंबाने दाखल केल्याचे नमुद केले आहे. सदरचा दावा सामनेवाला क्र.2 यांना दि.18/08/2019 रोजी प्राप्त झाला व त्याच दिवशी सामनेवाला क्र.2 यांनी तक्रारदारास उत्त्तरादाखल पत्र पाठूवन पॉलिसी बंद असल्या कारणामुळे दावा स्विकारता येत नसल्याचे कळविले आहे. तक्रारदाराच्या नोटीसला सामनेवाला यांनी दि.29/10/2021 रोजी उत्तर दिलेले आहे. पॉलिसीचा हप्ता वेळेत भरणे अपेक्षित असताना हप्ता वेळेत न भरता तो जवळ जवळ दोन वर्षांनी भरलेला आहे. हप्ता भरताना सर्व थकीत हप्ते व्याजासहीत घेतले जातात. त्यामुळे 90 दिवसांचे वेटींग पिरीयड असतो पण विमेदाराने थकीत हप्ते दि.26/08/2017 व 26/08/2017 चे हप्ते दि.30/07/2019 रोजी भरलेले आहेत. पॉलिसी चालू स्थितीत म्हणजे वेळेवर हप्ते भरले असते तर सदर पॉलिसीचा दावा तक्रारदारास नियमानुसार देय झाला असता. तक्रारदाराने दि.30/07/2019 रोजी पॉलीसी पूर्ववत सुरु केली परंतु हप्ते 90 दिवसांपेक्षा जास्त कालावधीने भरले आहेत. त्यामुळे दि.30/07/2019 नंतर 2 वर्षे त्याला वेटींग पिरीयड लागू होतो. सबब तक्रारदाराची मागणी पूर्णपणे निराधार व नियमबाहय असलेने फेटाळण्यास पात्र आहे. त्यामुळे तक्रारदार यांचा तक्रार अर्ज नामंजूर करण्यत यावा  अशी विनंती सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी केली आहे.

4.    सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी नि.21 कडे पुराव्याचे प्रतिज्ञापत्र दाखल केले आहे. नि.22 कडे पुरावा संपलेची पुरसिस दाखल केली आहे. नि.25 कडे लेखी युक्तीवाद दाखल केला आहे.

5.    सामनेवाला क्र.3 यांनी याकामी हजर होऊन नि.11 कडे त्यांचे लेखी म्हणणे दाखल केले असून सामनेवाला क्र.3 त्यांचे म्हणणेमध्ये कथन करतात, सामनेवाला क्र.3 हे सामनेवाला क्र.1 विमा कंपनीचे विमा प्रतिनिधी असून एजंट कोड नं.एलआयसी 02631948 असा आहे. तक्रारदाराने सामनेवाला विमा कंपनीची पॉलिसी सामनेवाला क्र.3 यांचेकडून घेतली होती व सदर पॉलिसी दि.26/08/2050 पर्यंत वैध आहे. सदर पॉलिसीचा हप्ता वेळेवर भरला जात होता. दि.22/08/2018 ते 28/08/2018 या कालावधीतील तक्रारदाराच्या आजारपणासाठी झालेला रक्कम रु.50,000/- चा खर्चाचा परतावा सामनेवाला क्र.1व 2 विमा कंपनीकडून मिळण्याची तरतुद आहे. तक्रारदाराने पॉलिसीचे राहिलेले सर्व हप्ते दंड व्याजासह भरुन तक्रारदार यांनी दि.03/02/2021 रोजी खंडीत पॉलिसी पुर्नजिवित करुन घेतली आहे. त्यामुळे तक्रारदाराची खंडीत पॉलिसी नियमित झालेली होती. त्यामुळे तक्रारदाराचा क्लेम फॉर्म मंजूरीसाठी पात्र आहे. तक्रारदार यांनी दि.11/03/2021रोजी सामनेवाला क्र.2  विमा कंपनीच्या कोल्हापूर येथील विभागीय कार्यालयाकडे पुनर्विचार करणेबाबतचा अर्ज दिला होता. परंतु सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदाराचा क्लेम मंजूर केला नाही. तक्रारदार यांनी सदर कामी काही तांत्रिक अडचण येऊ नये म्हणून सामनेवाला क्र.3 यांना पक्षकार केलेले आहे. त्यामुळे सामनेवाला क्र.3 यांना दोषी ठरवण्यात येऊ नये अशी विनंती सामनेवाला क्र.3 यांनी केली आहे.

6.    सामनेवाला क्र.3 यांनी त्यांचे लेखी म्हणणे सोबत सामनेवाला क्र.3 हे सामनेवाला विमा कंपनीचे अधिकृत विमा प्रतिनिधी असलेबाबत लेटर ऑफ अपॉईंटमेंटची प्रत  व विमा प्रतिनिधीच्या Functions  संबंधीत लाईफ इन्शुरन्स कॉर्पोरेशन ऑफ इंडिया (एजंटस) रेग्युलेशन्स 2017 च्या संबंधीत पान क्र.45 व 49 च्या प्रती दाखल केल्या आहेत. 

7. वर नमुद तक्रारदार यांचा तक्रार अर्ज व दाखल कागदपत्रे व लेखी युक्तीवाद, सामनेवाला यांचे म्हणणे व दाखल कागदपत्रे आणि उभयतांचा लेखी व तोंडी युक्तीवाद यांचे बारकाईने अवलोकन करता सदर आयोगाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ खालील मुददे विचारात घेतले.

-वि वे च न –

8.         मुद्दा क्रमांकः 1 – तक्रारदार यांनी सामनेवाला क्र.1 यांचेकडे जीवन आरोग्य (तालिका क्रमांक 903) हेल्थ इन्शुरनस विमा पॉलीसी क्र.949013480 दि.26/08/2013 ही पॉलीसी घेतली होती. सदर पॉलिसीची अंतिम मुदत दि.26/08/2050 पर्यंत आहे. सदर पॉलिसीचा वार्षिक हप्ता रु.3,077/- होता. सदर पॉलिसी तक्रारदाराने नि.6/1 कडे दाखल केली असून सदरची पॉलिसीवर तक्रारदाराचे नांव दिसून येते तसेच सदर पॉलिसी सामनेवाला यांनी त्यांचे लेखी म्हणणेमध्ये मान्य केलेली आहे. तसेच तक्रारदार हे सामनेवाला यांचे विमाधारक असलेचे सामनेवाला यांनी मान्य केलेले आहे. त्यामुळे तक्रारदार हे सामनेवाला यांचे ग्राहक असलेचे व सामनेवाला विमा कंपनी ही सेवापुरवठादार असलेची बाब निर्विवादपणे सुस्पष्ट होते. सबब तक्रारदार व सामनेवाला हे नात्याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत या निष्कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब मुददा क्र.1 चे उत्तर आम्ही होकारार्थी देत आहोत.

9. मुद्दा क्रमांकः 2 – तक्रारदार दि.22/08/2018 रोजी अचानक आजारी पडल्याने त्यांनी श्री हॉस्पिटल चिपळूण येथे दि.22/08/2018 ते 24/08/2018 या कालावधीमध्ये सर्जरी करुन उपचार करुन घेतला. त्याबाबत श्री हॉस्पिटलचे बील तक्रारदाराने याकामी नि.6/18 व 6/19 कडे दाखल केले आहे. तक्रारदाराने सामनेवाला क्र.1 विमा कंपनीकडे विमा क्लेम मिळणेसाठी सन-2019 मध्ये क्लेम फॉर्मसह सर्व योग्य ते कागदपत्र दाखल केली. परंतु सामनेवाला यांनी तक्रारदारास “ पॉलिसी दि.27/08/2017 पासून बंद असल्याने सदरचा दावा स्विकारला जाऊ शकत नाही ” असे कारण देऊन सदरचा क्लेम नाकारलेचे दि.18/08/2019 रोजी कळविले. त्यानंतर तक्रारदार यांनी सामनेवाला क्र.2 यांचे कोल्हापुर येथील कार्यालयाकडे पुर्नविचार करणेबाबतचा अर्ज पाठविला होता. सदर अर्जावर सामनेवाला यांचे कोल्हापूर येथील वरिष्ठ कार्यालयाने उत्तर दिले नाही.

10.   सामनेवाला यांचे म्हणणेनुसार तक्रारदाराने सदर पॉलिसीचा दि.26/08/2016 ला देय असणारा वार्षिक हप्ता त्यापुढील 30 दिवसाच्या सवलतीच्या (Grace Period) कालावधीमध्ये न भरल्यामुळे तक्रारदाराची पॉलिसी बंद पडली. सदर हप्ता दि.30/07/2019 रोजी भरुन पॉलिसी पुनरुज्जीवित केली आणि पॉलिसी 90 दिवसानंतर पुनरुज्जीवीत केल्यामुळे विशेष प्रतिक्षा अवधी (Specific waiting period) प्रत्येक विमेदारासाठी पुनरुज्जीवनाच्या तारखेपासून पुढे दोन वर्षाच्या कालावधीसाठी लागू झाला. तक्रारदार यांनी घेतलेला औषधोपचार, हॉस्पिटलायझेशन व शल्यचिकित्सा यासाठीचा दावा पॉलिसीच्या कलम 13 अंतर्गत “Revival after 90 days from date of Lapse. Specific waiting period of 2 years applicable from date of Revival”  असे स्पष्टपणे नमुद केले आहे. सदर पॉलिसीच्या कलम 13 चा विचार करता तक्रारदार यांच्या हॉस्पिटलायझेशनच्या दि.22/08/2018 ते 28/08/2018 या कालावधीमध्ये तक्रारदाराची पॉलिसी वेळेत हप्ते न भरल्यामुळे बंद होती. सदरचा हप्ता तक्रारदाराने दि.30/07/2019 रोजी भरलेबाबतची पावती तक्रारदाराने नि..6/2 कडे दाखल केली आहे.

11.   वरील सर्व विवेचनांचा व कागदपत्रांचा विचार करता तक्रारदाराने जेव्हा वैदयकीय उपचार घेतले त्यावेळी तक्रारदाराची पॉलिसी हप्ते न भरलेने बंद होती व सदरची पॉलिसी तक्रारदाराने दि.30/07/2019 रोजी पुनरुज्जीवित केलेली आहे. परंतु तक्रारदाराने जेव्हा सन-2019 मध्ये विमा दावा केला तेव्हा सामनेवाला यांनी तक्रारदाराने वैदयकीय उपचार घेतले त्यावेळी पॉलिसी बंद असलेने तक्रारदाराचा विमा दावा नाकारला. तसेच तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांनी 2 वर्षांनी विमा दावा नाकारलेचे कथन केले आहे. तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांचेकडे विमा दावा केव्हा दाखल केला याबाबतचा कोणताही पुरावा याकामी दाखल केलेला नाही. तक्रार अर्जामध्ये फक्त सन-2019 मध्ये दाखल केला आहे असे कथन केले आहे. तसेच परंतु सामनेवाला यांनी तक्रारदाराने त्यांचा विमा दावा सामनेवालाकडे दि.05/08/2019 रोजी दाखल केला असलेचे लेखी म्हणणेमध्ये कथन केले आहे तसेच सदर विमा दावा पॉलिसी बंद असलेने स्विकारत नसलेचे सामनेवाला यांनी तक्रारदारास दि.18/08/2019 रोजी कळविले आहे. त्यामुळे सामनेवाला यांनी तक्रारदारास विमा दावा नाकारलेचे वेळेत कळविलेचे स्पष्ट होते. त्यामुळे सामनेवाला यांनी तक्रारदाराचा विमा क्लेम नाकारुन सेवेत त्रुटी ठेवली नसलेचे या आयोगाचे स्पष्ट मत आहे. सबब मुद्दा क्र.2 चे उत्तर हे आयोग नकारार्थी देत आहे.

12. मुद्दा क्रमांकः 3 – वरील सर्व विवेचनांचा विचार करता, सामनेवाला यांनी तक्रारदाराचा विमा दावा नाकारुन कोणतीही सदोष सेवा दिलेली नाही अथवा सेवेत त्रुटी केलेली नाही. तसेच सामनेवाला क्र.3 हे सामनेवाला क्र.1 व 2 चे एजंट असून त्यांनी तक्रारदारास दयावयाचे सेवेत कोणतीही त्रुटी केलेली नाही. त्यामुळे सामनेवाला क्र.3 यांना सेवात्रुटीसाठी जबाबदार धरता येणार नाही या निर्णयाप्रत हे आयोग येत आहे. सबब प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.

आदेश

1)             तक्रारदाराचा तक्रार अर्ज नामंजूर करण्यात येतो.

2)    खर्चाबाबत कोणतेही आदेश नाहीत.

3)    आदेशाच्या सत्यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्य पाठवाव्यात