Final Order / Judgement | ::: आ दे श ::: ( पारीत दिनांक :23.02.2017 ) आदरणीय सदस्या श्रीमती भारती केतकर, यांचे अनुसार सदर प्रकरणात उभय पक्षांनी दाखल केलेल्या कागदपत्रांचे व लेखी युक्तीवादाचे अवलोकन करुन, काढलेल्या निष्कर्षाचा अंतीम आदेशाचे वेळी विचार करण्यात आला. - दाखल दस्तांवरुन, तक्रारकर्ता हा विरुध्दपक्ष यांचा ग्राहक असल्याचे स्पष्ट निदर्शनास येत असल्याने व या मुद्द्यावर विरुध्दपक्ष यांचा कोणताही आक्षेप नसल्याने, तक्रारकर्ता हा विरुध्दपक्ष यांचा ग्राहक असल्याचे, हे मंच ग्राह्य धरत आहे.
- तक्रारकर्त्याच्या तक्रारी नुसार, तक्रारकर्ता वरील ठिकाणी राहतो व आज रोजी काही सुध्दा काम करीत नाही. विरुध्दपक्ष ही इन्शुरन्स कंपनी आहे. तक्रारकर्ता याने विरुध्दपक्षाकडून खालील प्रमाणे विमा उतरविला होता.
- विमा पत्रक क्र. विमा रक्कम दिनांक
- 821897637 250000/- 28/11/2019
821901189 150000/- 19/01/2011 821901190 100000/- 19/01/2011 सदर विमा प्रिमियमची रक्कम तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्षाकडे वेळोवेळी भरलेली आहे. त्यामुळे तक्रारकर्ता हा विरुध्दपक्षाचा ग्राहक आहे. असे असतांना अचानक दि. 22/05/2011 रोजी तक्रारकर्त्याचे पातुर नजीक असलेल्या नदीच्या किना-यावर फिरण्याकरिता मित्रासोबत गेला असता, अचानक किना-यावर पाय घसरुन तक्रारकर्ता दगडावर पडला, त्यामुळे तक्रारकर्त्याला जबर मार लागला. त्यामुळे तक्रारकर्त्याला पातुर येथील दवाखान्यात दाखविले असता, त्यांनी अकोला येथील दखाखान्यात उपचाराकरिता पाठविले. त्यावर तक्रारकर्त्याला त्याच दिवशी अकोला येथील सहारा लाईफ केयर हॉस्पीटल येथे भरती केले. तक्रारकर्त्याला उपचाराकरिता सहारा लाईफ केयर हॉस्पीटल येथे दि. 22/5/2011 पासून दि. 13/6/2011 पर्यंत भरती करण्यात आले. सदर हॉस्पीटल मध्ये तक्रारकर्त्यावर वेगवेगळया चाचण्या केल्या. असे असून सुध्दा तक्रारकर्ता यांची शारीरिक स्थिती मध्ये कुठल्याही प्रकारची सुधारणा झालेली नाही, सदर अपघातापासून आज पर्यंत तक्रारकर्ता कुठल्याही प्रकारे हालचाल व कामकाज करु शकत नाही, तसेच तक्रारकर्ता हे बिछान्यावर आहेत. सदर घटनेमुळे तक्रारकर्ता व त्याच्या घरातील लोकांची मानसिक स्थिती बरोबर नसल्यामुळे विरुध्दपक्ष यांना सदर घटनेची माहीती देण्यास विलंब झाला होता तसेच सदर विम्या बद्दल तक्रारकर्ता यांच्या घरातील इतर लोकांना काहीही माहीती नव्हती. त्यामुळे काही महिन्यांनंतर तक्रारकर्त्याचे विमा प्रतिनिधी दीपक पाठक हे तक्रारकर्त्याकडे विम्याच्या हप्त्यासंबंधी विचारपूस करिता घरी आले असता, त्यांना सदर घटनेची पुर्ण माहीती दिली असता, त्यांनी दिलेल्या सुचनेप्रमाणे विरुध्दपक्षास दि. 1/7/2014 रोजी प्रिमियम सुट मिळणे करिता पत्र दिले. त्यानंतर दि. 22/12/2014 रोजी तक्रारकर्ता यांनी विरुध्दपक्ष यांना क्लेम फॉर्म सर्व कागदपत्रांसोबत भरुन दिला होता. सदर घटनेची विरुध्दपक्ष यांनी सर्व चौकशी करुन दि. 10/10/2015 रोजी तक्रारकर्ता यांना पत्र पाठविले होते. विरुध्दपक्ष यांना तक्रारकर्ता यांनी सर्व माहीती व कागदपत्रे दिलेली असून सुध्दा विरुध्दपक्ष यांनी तक्रारकर्त्याचा क्लेम दि. 12/3/2016 रोजी पत्र पाठवून नामंजुर केला. सदर पत्रामधील क्लेम नामंजुर करण्याचे कारण चुकीचे असून बिनबुडाचे आहे. विरुध्दपक्ष यांनी सदर क्लेम नामंजुर केल्यामुळे तक्रारकर्ता व त्यांच्या घराच्या लोकांना अत्यंत मानसिक, शारीरिक व आर्थिक त्रास सहन करावा लागत आहे. तक्रारकर्ता हे आज रोजी बेरोजगार असून घरातील इतर कोणीही व्यक्ती काम करीत नाही, त्यामुळे तक्रारकर्त्यावर व त्याच्या घरातील इतर लोकांवर उपासमारीची वेळ आलेली आहे. तसेच तक्रारकर्ता हे त्यांचे पुढील उपचार पैशाच्या अभावी करु शकत नाही. यांचे सर्वस्वी जबाबदार विरुध्दपक्ष आहे. तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्षाकडे एकूण रु. 5.00 लक्ष रुपयांचा विमा उतरवलेला होता व सदर रक्कम देण्यास विरुध्दपक्ष हे सर्वस्वी जबाबदार आहेत. तक्रारकर्ता यांनी विरुध्दपक्ष यांचेकडून सदर क्लेम फेटाळल्यानंतर सुध्दा विरुध्दपक्ष यांचेकडे तक्रारकर्त्याच्या पत्नीने जाऊन संवाद साधला, परंतु विरुध्दपक्ष यांनी तक्रारकर्त्याच्या पत्नीला कुठलाही प्रतिसाद दिला नाही, म्हणून नाइलाजास्तव तक्रारकर्ता यांनी अधिवक्ता राजेश शर्मा यांच्या मार्फत सदर क्लेम मंजुर करुन देणे करिता तसेच तक्रारकर्ता यांना सदर विम्याची रक्कम रु. 5.00 लक्ष भरुन द्यावी व तक्रारकर्ता यांना झालेल्या शारीरिक आर्थिक व मानसिक त्रासापोटी रु.3.00 लक्षची मागणीची नोटीस दि. 11/6/2016 रोजी पाठवली. सदर नोटीस मिळाल्यानंतर विरुध्दपक्ष यांनी कोणतेही उत्तर पाठविले नाही. म्हणून तक्रारकर्त्याने सदर तक्रार मंचासमक्ष दाखल करुन विनंती केली की, तक्रारकर्त्याची तक्रार मंजुर करावी व विरुध्दपक्ष यांना आदेश द्यावा की, तक्रारकर्त्याला सदर विम्याची रक्कम रु. 5.00 लक्ष द्यावे व तक्रारकर्ता यांना झालेल्या शारीरिक, मानसिक व आर्थिक त्रासापोटी रु. 3.00 लक्ष देण्यात यावे, तसेच सदर प्रकरणाचा खर्च रु. 10,000/- तक्रारकर्ता यांना विरुध्दपक्ष यांचे कडून देण्यात यावा, असे एकूण रु. 8.10 लक्ष विरुध्दपक्ष यांचेकडून तक्रारकर्ता यांना देण्यात यावे, तसेच वि. मंचास योग्य वाटेल अशी इतर न्यायाची दाद तक्रारकर्त्याचे बाजूने व विरुध्दपक्षाचे विरुध्द पारीत करण्याची कृपा करावी. - यावर विरुध्दपक्ष यांनी त्यांच्या जबाबात असे नमुद केले की, विरुध्दपक्षाचे नम्रपणे असे म्हणणे आहे की, सदर विमा पॉलिसी बाबत तक्रारकर्त्याने रक्कम मिळण्याचा दावा दि. 22/12/2014 रोजीच विरुध्दपक्षाकडे केला. सदर दावा हा अपघात घडल्याच्या तारखेपासून म्हणजे दि. 22/5/2011 पासून 3 वर्ष, 6 महिने व 31 दिवसांनी करण्यात आला आहे, म्हणजे सदर दावा हा अपघात झाल्यानंतर 1156 दिवसांनी करण्यात आला आहे. पॉलिसीचे नियमानुसार सदर दावा हा अपघाताचे दिवसापासून 180 दिवसांमध्ये करणे आवश्यक आहे. सदर दावा करणे म्हणजे तक्रारकर्त्यातर्फे सहज अर्ज करुन पाहावा, असा प्रयोग केला असल्याचे दिसते. पॉलिसीचे नियम व अटींचे पलीकडे कोणताही लाभ हा तक्रारकर्त्यास देय नाही केवळ या कारणासाठी सदर तक्रार खारीज करण्यास पात्र आहे. तक्रारकर्त्याने विमा रक्कम मिळणेबाबत कागदपत्रांसह दावा केला, या बाबत विरुध्दपक्ष सहमत आहे, परंतु सदर तक्रारीमध्ये तक्रारदाराकडून जाणुनबुजून घटनाक्रमाबाबत संदिग्धता ठेवण्यात आली आहे. सदर बाबी क्रमवार बघितल्यास तक्रार ही कायदेशिर नसल्याची बाब निदर्शनास येईल. सदर पॉलिसी अंतर्गत अपघात झाल्यास विमा संरक्षण प्राप्त आहे, परंतु तक्रारकर्त्याचेच म्हणण्यानुसार त्यांनी विषद केलेली घटना ही अपघाताचे परीभाषेत येत नाही व काल्पनीक किंवा जाणीवपुर्वक खोटे वृत्त प्रस्तुत करण्यात आले आहे. सदर पॉलिसीमध्ये अपघाताची परीभाषा नमुद केलेली आहे. सदर घटना ही पातुर येथे घडल्याचे नमुद आहे, परंतु तथाकथीत घटनेबाबत माहीती ही पोलिस स्टेशन रामदासपेठ येथे देण्यात आल्याचे नमुद आहे. विरुध्दपक्षाने रामदासपेठ पोलिस स्टेशनला चौकशी केली असता, अशी कोणतीही तक्रार दाखलच करण्यात आलेली नसल्याची बाब निदर्शनास आली आहे. सदर प्रकरणाबाबत तक्रारकर्त्याचे पत्नीने दि. 1/7/2014 रोजी दिलेल्या पत्रानुसार तक्रारदार हे दि. 22/5/2011 रोजी पडले व जखमी झाले असल्याबाबत कळविण्यात आले व प्रिमियम मध्ये सुट मिळण्याकरिता विनंती अर्ज केला. परंतु दि. 22/12/2014 रोजी विरुध्दपक्षाकडे क्लेम फॉर्म सादर करुन भरुन देण्यात आला, या बाबत अन्य कागदपत्रांमधील कथनामध्ये विरोधाभास आहे. सर्व हकीकत बाबत नियमानुसार चौकशी केली असता निदर्शनास आले आहे की, पॉलिसीचे नियमामध्ये तरतुद नसतांनाही ओढून ताणून सदर दावा करण्यात आलेला आहे व असा नियमबाह्य दावा विरुध्दपक्ष देणे लागत नाही. तक्रारकर्त्यातर्फे रकमेची मागणी करणे, सदर पॉलिसीचे नियमानुसार नसल्यामुळे विरुध्दपक्ष ते नाकारीत आहेत, तक्रारकर्त्याने मागणी केलेली रक्कम किंवा त्या वरील तथाकथीत व्याज विरुध्दपक्ष देणे लागत नाही.
- उभय पक्षांचे म्हणणे ऐकल्यावर मंचाने दाखल दस्तांचे अवलोकन केले.
- विरुध्दपक्षाने त्यांच्या जबाबात तक्रारकर्त्याचा दावा नाकारण्याचे कारण, त्यांनी त्यांचा दावा विलंबाने, म्हणजे अपघात घडल्यापासून 3 वर्ष 6 महिने व 31 दिवसांनी करण्यात आला असल्याचे नमुद केले आहे. विरुध्दपक्षाच्या पॉलिसीच्या नियमानुसार सदर दावा हा अपघात झाल्यापासून 180 दिवसांमध्ये करणे आवश्यक आहे. यावर तक्रारकर्त्याचे असे म्हणणे आहे की, सदर अपघातापासून आजपर्यंत तक्रारकर्ता कुठल्याही प्रकारे हालचाल व कामकाज करु शकत नसल्याने बिछान्यावरच आहे. घरातील इतर मंडळी, आई, वडील व पत्नी हे अशिक्षीत असल्याने त्यांना पॉलिसीबद्दल काहीच माहीत नव्हते. त्यामुळे काही महीन्यांनंतर विमा प्रतिनिधी श्री दिपक पाठक हे तक्रारकर्त्याकडे विम्याच्या हप्त्यासंबंधी विचारपुस करण्याकरिता घरी आले असता, तक्रारकर्त्याच्या अपघाताची माहीती मिळाल्यावर त्यांनी दिलेल्या सुचनेप्रमाणे दि. 1/7/2014 रोजी प्रिमियम सुट मिळणेकरिता पत्र व त्यानंतर दि. 22/12/2014 रोजी कागदपत्रांसह क्लेम फॉर्म विरुध्दपक्ष यांना तक्रारकर्त्याच्या पत्नीने भरुन दिला. त्यामुळे तक्रारकर्त्याला त्याचा क्लेम विरुध्दपक्षाकडे सादर करण्यास विलंब झाला.
- या मुद्दयाशी संबंधीत दस्तांचे अवलोकन मंचाने केले. त्यातील महाराष्ट्र सरकारने, तक्रारकर्त्याला दिलेले Disability Certificate Doc. No. 8 ( पृष्ठ क्र. 50 ) वर दिसून येते. सदर दाखल्यावर तक्रारकर्त्याला 89 % अपंगत्व आल्याचे सिध्द होते. यावरुन तक्रारकर्ता अपघात झाल्यापासून बिछान्यावरुन उठू शकत नसल्याच्या, तक्रारकर्त्याच्या दाव्यात मंचाला सत्यता आढळते.
- तसेच Doc. No. 10 ( पृष्ठ क्र. 52 ) वर विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्याच्या तिन्ही पॉलिसी ( पॉलिसी क्र. 821897637, 821901189, 821901190 ) चा दुर्घटना अपंगता हितलाभ दावा नाकारल्याचे पत्र आहे. सदर पत्रात ‘‘ दाव्याकरिता सादर केलेल्या कागदपत्रानुसार तसेच आमचे वरिष्ठ अधिकारी यांनी सादर केलेल्या सखोल चौकशी अहवालाचा आधार घेऊन व आमच्या अमरावती विभागीय कार्यालयाकडून आलेल्या पत्रामधील सुचनेनुसार आपल्या तिन्ही पॉलिसीवर दुर्घटना अपंगता हितलाभ दावा नामंजुर करण्यात येतो’’ असे नमुद केले आहे. मात्र सदर पत्रात तक्रारकर्त्याने उशीरा दावा दाखल केल्याच्या कारणावरुन तक्रारकर्त्याचा दावा फेटाळण्यात येतो, असा उल्लेख नाही. तसेच मंचासमोरही विरुध्दपक्षाने त्यांच्या पॉलिसीच्या अटी शर्ती दाखल करुन कोणत्या अटी शर्ती नुसार विलंबाने दाखल केलेला दावा देय नाही व किती कालावधीत विरुध्दपक्षाकडे दावा दाखल केला पाहीजे, याचे स्पष्टीकरण मंचाला दिलेले नाही. म्हणून तक्रारकर्त्याचा हा दावा मंचाने अंतीम आदेशाचे वेळी विचारात घेतला आहे.
- विरुध्दपक्षाने त्यांच्या जबाबात तक्रारकर्त्याचा दावा नाकारण्याचे अजुन एक कारण नमुद केले आहे की, तक्रारकर्त्याने विषद केलेली घटना ही अपघाताच्या परीभाषेमध्ये येत नाही. सदर घटना पातुर येथे घडली, परंतु घटनेबाबतची माहीती रामदास पोलिस स्टेशनला देण्यात आल्याचे नमुद असल्याने, विरुध्दपक्षाने रामदास पेठ पोलिस स्टेशनला चौकशी केली असता, अशी कोणतीही तक्रार दाखलच करण्यात आलेली नसल्याची बाब निदर्शनास आली.
- यावर, तक्रारकर्त्याने मंचासमोर असे कथन केले की, सदर अपघात तक्रारकर्त्याचा पाय घसरुन पडला असल्याने झाला. यास कुणी त्रयस्थ व्यक्ती जबाबदार नसल्याने, तक्रारकर्त्यातर्फे कोणतीही तक्रार कोणत्याच पोलिस स्टेशनला दिल्या गेली नव्हती. परंतु तक्रारकर्त्याला जेव्हा अकोला येथे भरती करण्यात आले, तेव्हा तक्रारकर्ता अपघातात जखमी झाल्याने संबंधीत हॉस्पीटलने त्यांच्या नियमानुसार पोलिस स्टेशन रामदासपेठला कळवून MLC No. 54/22-5-11 अशी नोंद तक्रारकर्त्याच्या डिस्चार्ज कार्डवर करण्यात आली, तसेच तक्रारकर्त्याला झालेली दुखापत ही ‘ अपघात ’ या संज्ञेत बसत नसल्याच्या विरुध्दपक्षाच्या आक्षेपाला उत्तर देण्यासाठी अपघाताची परीभाषा दर्शवण्याकरिता ‘ लॉ ऑफ लेक्सीकॉन ’ मध्ये दिलेल्या परीभाषेची प्रत मंचासमोर दाखल केली ( पृष्ठ क्र. 74 ) त्यानुसार Accident – An undesigned, sudden or unexpected event, Mishap, Misfortune, Disaster
वरील व्याख्या वाचल्यावर व व्यवहारज्ञानावरुन तक्रारकर्त्याचा अचानक पाय घसरुन पडून जखमी होणे हे अपघात या संज्ञेत येत असल्याच्या निष्कर्षावर हे मंच आले आहे. - त्याचप्रमाणे, विरुध्दपक्षाने इतर घेतलेले आक्षेप, जसे तक्रारकर्त्याने विमा पॉलिसी कधी घेतली, अपघात कधी व कसा घडला, पोलीस स्टेशनला कधी व कसे कळविले, विरुध्दपक्षाकडे कधी कागदपत्रांसह दावा दाखल केला, यावर सविस्तर कथन तक्रारकर्त्याने केले नाही, हे ग्राह्य धरता येणार नाही, कारण मंचासमोर तक्रारकर्त्याने दाखल केलेल्या कागदपत्रांवरुन विरुध्दपक्षाने आक्षेप घेतलेल्या संपुर्ण घटनांचा मंचाला बोध झालेला आहे व ही संपुर्ण कागदपत्रे विमा दावा दाखल करतेवेळीच तक्रारकर्त्याने विरुध्दपक्षाला पुरविलेली आहे.
तसेच तक्रारकर्त्याने विमा हप्ते न भरल्यामुळे तक्रारकर्त्याच्या पॉलिसी लॅप्स झालेल्या आहेत, त्यामुळे त्या पॉलिसी बाबत दावा करता येत नाही, असे विरुध्दपक्षाचे म्हणणे आहे, यावर तक्रारकर्त्याचे असे म्हणणे आहे की, तक्रारकर्ता हा पातूर नगरपरीषदेमध्ये काम करीत असल्याने, त्याच्या पगारातूनच परस्पर विमा हप्त्यांची रक्कम वळती होत होती. त्यामुळे तक्रारकर्त्याचा अपघात झाला, त्यावेळी तक्रारकर्त्याच्या तिन्ही पॉलिसीज अस्तीत्वात होत्या. तक्रारकर्त्याला अपघात झाल्यावरही काही महिने पातुर नगरपरिषदेने तक्रारकर्त्याला कामावर ठेवून त्याचा पगार चालु ठेवला. परंतु या नंतरही तक्रारकर्ता अपंगत्वामुळे कामावर येऊ शकणार नसल्याचे लक्षात आल्यावर त्यांना कामावरुन काढून टाकण्यात आले.या मुद्दयावर मंचाने दाखल दस्तांचे अवलोकन केले असता, विरुध्दपक्षाने दि. 1/7/2014 रोजीच्या तक्रारकर्त्याच्या प्रिमियम सुट मिळण्याच्या पत्रावर काय कारवाई केली, याचे कोणतेच स्पष्टीकरण मंचाला दिलेले नाही. तसेच दावा नाकारलेल्या पत्रातही पॉलिसीज लॅप्स झाल्याचा उल्लेख नाही. म्हणून सदर आक्षेप मंचाने विचारात घेतला नाही. - वरील सर्व घटनाक्रम बघता व दाखल दस्तांचे अवलोकन करता, तक्रारकर्ता हा खरोखरीच 89 टक्के अपंग असल्याने कुठलेही काम करण्यास असमर्थ असल्याचे दिसून येते. तक्रारकर्त्याने त्याचा दावा विलंबाने दाखल केल्याचे मान्य केले आहे व विरुध्दपक्षानेही सदर विलंबावर आक्षेप घेतला आहे, पंरतु याचा उल्लेख तक्रारकर्त्याच्या दावा नाकारण्याच्या पत्रात केलेला नाही, अथवा पॉलिसीच्या अटी शर्ती मंचासमोर दाखल करुन आपली बाजु सिध्द केली नाही. म्हणून दाखल कागदपत्रांवरुन, विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्याच्या प्रकरणात नमुद तिनही पॉलिसीज Non Standard Basis तत्वानुसार विचारात घेऊन मंजुर कराव्यात व प्रत्येक पॉलिसीच्या विमा देय रकमेपैकी 75 टक्के रक्कम तक्रारकर्त्याला अदा करावी. असा आदेश हे मंच पारीत करीत आहे. म्हणून तक्रारकर्त्याच्या प्रार्थनेतील इतर नुकसान भरपाईचा व न्यायीक खर्चाचा विचार करता येणार नाही.
- सबब अंतीम आदेश येणे प्रमाणे.
-
- तक्रारकर्त्याची तक्रार अंशतः मंजुर करण्यात येत आहे.
- विरुध्दपक्षाने तक्रारकर्त्याच्या विमा दावा नाकारलेल्या तिनही पॉलिसीस Non Standard Basis तत्वानुसार विचारात घेऊन मंजुर कराव्या व प्रत्येकी पॉलिसीच्या विमा देय रकमेपैकी 75 टक्के रक्कम तक्रारकर्त्याला अदा करावी.
- इतर नुकसान भरपाई बद्दल व न्यायिक खर्चाबद्दल कुठलेही आदेश नाही.
- सदर आदेशाचे पालन निकालपत्राची प्रत मिळाल्यापासून 45 दिवसांच्या आंत करावे,
- सदर आदेशाच्या प्रती उभयपक्षांना निशुल्क देण्यात याव्या.
| |