(घोषित दि. 02.07.2014 व्दारा श्रीमती. नीलिमा संत, अध्यक्ष)
प्रस्तुत तक्रार तक्रारदारांनी ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 कलम 12 अंतर्गत सेवेतील कमतरतेसाठी केलेली आहे. तक्रारदारांची तक्रार थोडक्यात अशी की, तक्रारदार या जालना येथील रहिवासी आहेत. त्यांनी गैरअर्जदार यांचेकडून दिनांक 06.12.2009 रोजी विमा पॉलीसी क्रमांक 12923160 ही हेल्थ सेवर पॉलीसी घेतली होती. या पॉलीसीचा विमा हप्ता म्हणून रक्कम रुपये 15,000/- विमा कंपनीकडे त्या भरत होत्या. वरील हप्ता त्यांना दरवर्षी द्यावयाचा होता. या पॉलीसी अंतर्गत त्यांनी रुपये 3,00,000/- एवढया रकमेचा विमा उतरविला होता. त्यांनी सन 2009 ते 2014 या कालावधीसाठी दरवर्षी वार्षिक हप्ते रुपये 15,000/- नियमितपणे गैरअर्जदार यांचेकडे भरले होते.
दिनांक 23.01.2013 रोजी तक्रारदार उजव्या डोळयाच्या मोती बिंदूची शस्त्रक्रिया करण्यासाठी नेत्र सेवा हॉस्पीटल, जालना येथे दाखल झाल्या व त्यांच्यावर वरील शस्त्रक्रिया करण्यात आली. त्यानंतर वरील पॉलीसी अंतर्गत तक्रारदार यांनी दिनांक 06.02.2013 रोजी गैरअर्जदार यांचेकडे सर्व कागदपत्रासह विमा प्रस्ताव पाठवला. परंतू गैरअर्जदार कंपनीने दिनांक 02.03.2013 रोजी पत्र पाठवून विमा हप्त्याच्या विलंबामुळे तक्रारदारांचा दावा नाकारला. तक्रारदारांचा एकूण हॉस्पीटल व औषधउपचारांचा खर्च रुपये 24,096/- झाला आहे. गैरअर्जदारांनी वरील पॉलीसी अंतर्गत ही विमा रक्कम तक्रारदारांना देणे बंधनकारक होती. परंतू अयोग्य कारण दाखवून गैरअर्जदारांनी विमा दावा नाकारला आहे.
या विरोधात तक्रारदारांनी Insurance Ombudsman यांचेकडे देखील लेखी तक्रार केली. परंतू त्याचा उपयोग झाला नाही. म्हणून तक्रारदार प्रस्तुत तक्रार दाखल करत आहेत. तक्रारदारांनी शेवटी त्यांना रुपये 30,000/- एवढी रक्कम व्याजासहीत मिळावी व मानसिक व शारिरीक त्रास व तक्रारीचा खर्च म्हणून रुपये 7,000/- मिळावेत अशी प्रार्थना केली आहे. त्यांनी आपल्या तक्रारी सोबत विमा रक्कम पॉलीसीच्या पावत्या, विमा पॉलीसीची प्रत, विमा पॉलीसीच्या कराराची प्रत, Insurance Ombudsman ला पाठविलेले पत्र, दवाखान्यातील उपचारांची कागदपत्र, विमा कंपनीचे दावा नाकारल्याचे पत्र अशी कागदपत्र दाखल केली आहेत.
गैरअर्जदारांनी मंचा समोर हजर राहून खुलासा दिला त्यांच्या खुलाशा नुसार प्रस्तुत तक्रार ही ग्राहक तक्रार होवू शकत नाही.
तक्रारदारांनी दिनांक 11.02.2013 रोजी त्यांना कळविले की, तक्रारदारांची दिनांक 23.01.2013 रोजी उजव्या डोळयाची मोती बिंदूची शस्त्रक्रिया करण्यात आली. विमा करारानुसार पॉलीसी अस्तित्वात आल्या पासून अथवा पुर्नजिवीत झाल्या पासून (असे पुर्नजिवन विमा रक्कम देय असल्या पासून 60 दिवसा नंतर झाले असेल तर) 2 वर्षांच्या आत जर मोती बिंदूची शस्त्रक्रिया झाली तर पॉलीसीची अट 8 (18) नुसार असा दावा देता येणार नाही.
तक्रारदारांनी विमा हप्ता वेळेवर न भरल्याने त्यांची पॉलीसी रद्द (Laps) झाली होती. त्यामुळे गैरअर्जदारांनी त्यांचा दावा नाकारला यात त्यांची काहीही सेवेतील कमतरता नाही.
तक्रारदारांचा विमा हप्ता दिनांक 06.12.2010 ला देय होता. परंतू त्यांनी तो दिनांक 01.11.2011 ला भरला. त्यामुळे दरम्यानच्या काळात त्यांची पॉलीसी रद्द झाली होती. ती दिनांक 01.11.2011 पासून पुन्हा अस्तित्वात आली. तक्रारदारांची मोतीबिंदूची शस्त्रक्रिया दिनांक 23.01.2013 रोजी झाली. म्हणजेच पॉलीसी पुर्नजिवीत झाल्या पासून 2 वर्षांच्या आत ही शस्त्रक्रिया करण्यात आली. विमा करारातील वर सांगितलेल्या अटी प्रमाणे अशा प्रकरणात गैरअर्जदार तक्रारदारांना कोणतीही रक्कम देणे लागत नाहीत.
तक्रारदारांनी गैरअर्जदारांच्या वेगवेगळया अधिका-यांकडे या बाबत तक्रारी केल्या. शिवाय त्यांनी Insurance Ombudsman यांच्याकडे देखील तक्रार केली. ती त्यांनी दिनांक 19.12.2013 च्या निकालाने नामंजूर केली. Insurance Ombudsman नी तक्रारदारांच्या तक्रारीचा निकाल केला असल्यामुळे आता या मंचात ही तक्रार चालू शकत नाही. गैरअर्जदारांनी आपल्या जबाबा सोबत विमा कराराची प्रत, तक्रारदारांनी भरलेला अर्ज, विमा पॉलीसीच्या हप्त्याचे पत्रक, विमा दावा, Insurance Ombudsman चा दिनांक 19.12.2013 चा निकाल अशी कागदपत्र दाखल केली आहेत.
तक्रारदारांची तक्रार, गैरअर्जदारांचा जबाब, दाखल कागदपत्र यांच्या अभ्यासा वरुन मंचाने खालील मुद्द विचारात घेतले.
मुद्दे निष्कर्ष
1.मंचाला प्रस्तुतची तक्रार चालविण्याचे अधिकारक्षेत्र
आहे काय ? होय
2.गैरअर्जदारांनी विमा दावा नाकारुन तक्रारदारांना
द्यावयाच्या सेवेत कमतरता अथवा त्रुटी केली
आहे काय ? नाही
3.काय आदेश ? अंतिम आदेश नुसार
कारणमिमांसा
मुद्दा क्रमांक 1 साठी - तक्रारदारां तर्फे विव्दान वकील श्री.आर.व्ही.जाधव व गैरअर्जदारां तर्फे विव्दान वकील श्री.अमोल वाघमारे यांचा युक्तीवाद ऐकला. तक्रारदारांच्या वकीलांनी सांगितले की, त्यांनी वेळोवेळी विम्याचे सर्व हप्ते नियमितपणे गैरअर्जदार यांचेकडे भरले आहेत तरी देखील अयोग्य कारण दाखवून गैरअर्जदारांनी त्यांचा दावा नाकारला. Insurance Ombudsman यांच्याकडे त्यांनी तक्रार पाठविली होती परंतू त्याचा काहीही निकाल तक्रारदारांना समजला नाही. गैरअर्जदारांच्या वकीलांनी सांगितले की, तक्रारदारांनी स्वत:च Insurance Ombudsman यांच्याकडे तक्रार केली आणि त्याच्या निकालासाठी न थांबता या मंचात तक्रार केली. Insurance Ombudsman ने तक्रारदारांचा दावा नाकारला आहे. त्यामुळे मंचाला आता ही तक्रार चालविता येणार नाही. तक्रारदारांनी विम्याचा हप्ता उशिरा भरला. त्यामुळे त्यांची पॉलीसी दिनांक 06.12.2009 ते 30.10.2011 या काळासाठी रद्द झाली. म्हणजेच ती 60 दिवसा पेक्षा जात काळ रद्द राहिली. दिनांक 01.11.2011 रोजी पॉलीसी पुर्नजिवीत झाली पण तक्रारदारांची मोतीबिंदू शस्त्रक्रिया 23.01.2013 दिवशी झाली. म्हणजेच पॉलीसी पुर्नजिवना पासून 2 वर्षांच्या आत झाली. म्हणून गैरअर्जदार पॉलीसी अट क्रमांक 8 नुसार विमा रक्कम देवून शकत नाहीत. तक्रारदार प्रामाणिकरपणे मंचा समोर आलेला नाही. त्यामुळे तक्रारदारांची तक्रार नामंजूर करण्यात यावी.
तक्रारदारांनी दाखल केलेला Insurance Ombudsman मुंबई यांचा निकाल दिनांक 19.12.2013 रोजी झाला. तक्रारदारांनी प्रस्तुत तक्रार दिनांक 24.01.2014 रोजी दाखल केलेली आहे. I.R.D.A (Insurance Regulatory and development Authority) च्या नियमावतील स्पष्ट म्हटले आहे की, If the policy holder is not satisfied with the award of the ombudsman he can approach other venues like Consumer forums and Courts of law for redressal of his grievances. त्या नुसार Ombudsman ने निकाल दिलेला असला तरी या मंचाला प्रस्तुत तक्रार चालविण्याचे अधिकारक्षेत्र आहे असा निष्कर्ष मंच काढत आहे व मुद्दा क्रमांक 1 चे उत्तर होकारार्थी देत आहेत.
मुद्दा क्रमांक 2 साठी – तक्रारदारांचा दुसरा विमा हप्ता दिनांक 06.12.2010 रोजी देय होता. परंतू प्रत्यक्षात त्यांनी दिनांक 26.09.2011 रोजी धनादेश क्रमाक 045634 या व्दारे विमा हप्ता दिला. ही गोष्ट तक्रारदारांनीच दाखल केलेल्या कागदपत्रांवरुन स्पष्ट होते. विमा पॉलीसीच्या करारातील अट क्रमांक 8 नुसार “खालील शस्त्रक्रियेसाठी व औषधोपचारासाठी पॉलीसी अस्तित्वात आल्या पासून अथवा पुर्नजिवीत झाल्या पासून (असे पुर्नजिवन देय हप्त्याच्या दिनांका पासून 60 दिवसा नंतर असेल तर) 2 वर्षाच्या आत केला जाणारा खर्च या पॉलीसी अंतर्गत देय असणार नाही” असा स्पष्ट उल्लेख केलेला आहे व अशा शस्त्रक्रियांच्या यादीत मोतीबिंदूच्या शस्त्रक्रियेचा अंतर्भाव आहे.
तक्रारदारांनी त्याच्या विम्याचा दुसरा हप्ता देय दिनांका पासून सुमारे 10 महिने उशिराने भरलेला आहे. म्हणजेच तक्रारदारांची विमा पॉलीसी दिनांक 06.12.2009 ते 30.10.2011 या काळासाठी रद्द झाली होती. दिनांक 26.09.2011 रोजी त्यांनी हप्ता भरल्या नंतर ती दिनांक 01.11.2011 रोजी पुर्नजिवीत झाली. तक्रारदारांचे मोतीबिंदूची शस्त्रक्रिया दिनांक 23.01.2013 रोजी करण्यात आली. म्हणजेच पॉलीसीचे पुर्नजिवन झाल्या पासून 2 वर्षाच्या आत ही शस्त्रक्रिया करण्यात आली असे दिसते. त्यामुळे गैरअर्जदारांनी विमा करारातील अट क्रमांक 8 (18) नुसार तक्रारदारांचा विमा दावा नाकारला यात गैरअर्जदारांनी तक्रारदारांना द्यावयाच्या सेवेत कोणतीही त्रुटी केलेली नाही असा निष्कर्ष मंच काढत आहे व मुद्दा क्रमांक 2 चे उत्तर नकारार्थी देत आहे.
म्हणून मंच खालील आदेश पारित करत आहे.
आदेश
- तक्रारदारांची तक्रार नामंजूर करण्यात येत आहे.
- खर्चाबाबत आदेश नाही.
