न्‍या य नि र्ण य

                                                                                                   (दि.09-08-2024)

व्‍दारा : श्री. स्वप्निल द.मेढे, सदस्य,

1.    तक्रारदाराने प्रस्तुतचा तक्रार अर्ज सामनेवाला विमा कंपनीने विमा दावा नाकारुन सेवेत त्रुटी केलेने दाखल केला आहे. तक्रार अर्जातील कथने थोडक्यात पुढील प्रमाणे- 

      तक्रारदार हे तक्रारीत नमुद पत्त्यावर कायमचे रहिवाशी आहेत. तक्रारदार यांनी सरकारी नोकरीत असताना स्वत:च्या व त्यांचे पत्नीच्या नांवे अपघात व आरोग्य विमा पॉलिसी घेणेसाठी सामनेवाला विमा कंपनीच्या अधिकृत विमा एजंट सौ. श्रेया विजय चव्हाण यांचेकडून सामनेवाला विमा कंपनीची ऑप्टीमा रेस्टोअर फ्लोटर इन्शुरन्‍स पॉलिसी (Optima Resotre Floater Insurance Policy) या पॉलिसीबाबत माहिती घेतली. सदर पॉलिसीमध्ये विमाधारकाचे सर्व आजार संरक्षित होतात असे सांगितले. त्याप्रमाणे तक्रारदाराने स्वत:साठी व त्यांचे पत्नीसाठी दि.26/06/2020 रोजी सदरची पॉलिसी घेतली त्याचा पॉलिसी नं.2805203601290100000 असा होता. तिचा कालावधी दि.26/06/2020 ते 25/06/2021 असा होता. सदर पॉलिसीचा वार्षिक हप्ता रक्कम रु.19,771/- असा होता व आजारपणाच्या उपचारासाठी संरक्षित रक्कम रु.3,00,000/- होती. त्यानंतर तक्रारदार यांनी सन-2021 ते 2022 साठी रक्कम रु.19,771/- भरुन पॉलीसी नं.2805203601290101000 असलेली पॉलिसीचे नुतनीकरण केले. सदर पॉलिसीमध्ये आजारपणाच्या उपचारासाठी संरक्षीत रक्कम रु.4,50,000/- अशी होती. त्यानंतर तक्रारदार यांनी सदर पॉलिसीचे परत नुतनीकरण केले. त्यासाठी वार्षिक हप्ता रक्कम रु.26,662/- अदा केला. त्याचा पॉलिसी नं.2805203601290102000  असा असून कालावधी दि.08/07/2022 ते 07/07/2023 असा होता. सदर पॉलिसीमध्ये आजारपणाच्या उपचारासाठी संरक्षीत रक्कम रु.6,00,000/- अशी होती.  

2.    तक्रारदार यांचे पत्नी सौ. रुचिता राजेश सुवरे यांना जुन-2023 मध्ये पोटदुखीचा त्रास सुरु झाल्याने उपचारासाठी "उष:काल अभिनव इन्स्टीटयुट ऑफ मेडिकल सायन्स, सांगली" येथे दि.08/06/2023 रोजी दाखल केले. तेथे विविध चाचण्या केल्यानंतर तक्रारदार यांचे पत्नीच्या पोटातील गर्भ पिशवीमधून रक्तस्त्राव होत असल्याचे आढळून आल्याने तातडीने शस्त्रक्रिया करण्यात आली. त्यानंतर दि.11/06/2023 रोजी तक्रारदाराचे पत्नीला डिस्चार्ज देण्यात आला. दरम्यानच्या काळात सदरची माहिती सामनेवाला यांना देण्यात आली. तक्रारदारास सदर वैदयकीय उपचारासाठी रु.72,445/-, वैदयकीय चाचण्यापोटी रक्कम रु.1,350/- व औषधांच्या बीलांची रक्कम रु.19,029/- असे एकूण रक्कम रु.92,824/- इतका खर्च आला. परंतु तक्रारदार यांचे पत्नीला काही तासांनी पुन्हा पोटदुखीचा त्रास सुरु झाल्यामुळे दि.12/06/2023 रोजी पुन्हा त्याच हॉस्पिटलमध्ये तपासणीसाठी आणले. तक्रारदार यांचे पत्नीवर दि.12/06/2023 ते 15/06/2023 या कालावधीकरिता उपचार करण्यात आले व त्यासाठी तक्रारदारास रक्कम रु.36,870/- इतका खर्च करावा लागला. त्यानंतर तक्रारदार यांनी रुग्णवाहिकेचा वापर करुन तक्रारदाराचे पत्नीला रत्नागिरी येथे आणले. तक्रारदाराचे पत्नीची शस्त्रक्रिया झालेने विशेष काळजी घेणे गरजेचे होते. त्यामुळे तक्रारदारांना घराबाहेर जाणे शक्य झाले नाही. त्यानंतर तक्रारदार यांनी विमा दावा फॉर्म भरुन त्यासोबत खर्चाची बीले जोडून परतावा रकमेसाठी मागणी दावा दाखल केला. सामनेवाला यांनी त्याची पोहोच दि.23/06/2023 रोजी दिलेली आहे. सदर परतावा दाव्यामध्ये रक्कम रु.92,824/- चा परतावा दावा नं.RR-HS23-13674811 असा असून रक्कम रु.36,870/- चा परतावा दावा नं. RR-HS23-13674825 असा आहे. तक्रारदाराने अशाप्रकारे दोन परतावा दावे सामनेवाला विमा कंपनीकडे दाखल केले होते.

3.    सामनेवाला यांनी दि.28/11/2023 रोजी तक्रारदारांचा रक्कम रु.36,870/- चा परतावा दावा नं. RR-HS23-13674825 मंजूर करुन तक्रारदारास रक्कम रु.25,370/- अदा केलेली आहे. परंतु सामनेवाला यांनी तक्रारदाराच्या रक्कम रु.92,824/- चा परतावा दावा नं.RR-HS23-13674811 ची रक्कम अदयाप दिलेली नाही. सहा महिन्यांचा कालावधी उलटून गेलेला आहे. त्याबाबत तक्रारदार यांनी चौकशी केली असता सामनेवाला यांनी कोणतीही हालचाल केलेली नाही.  त्यामुळे शेवटी तक्रारदाराने सामनेवाला क्र.1 व 2 यांना दि.05/01/2024 रोजी वकीलांमार्फत नोटीस पाठविली. सदरची नोटीस सामनेवाला क्र.1 यांना दि.09/01/2024 रोजी प्राप्त झाली तर सामनेवाला क्र.2 यांना नोटीस न बजावता परत आली. परंतु सामनेवाला यांनी तक्रारदाराचे नोटीसबाबत कोणताही खुलासा दिलेला नाही अथवा तक्रारदाराचा विमा दावा नं.RR-HS23-13674811 ची रक्कम रु.92,824/- दिलेली नाही. अशा प्रकारे सामनेवाला यांनी सेवात्रुटी केली आहे.म्हणून तक्रारदाराने प्रस्तुतचा तक्रार अर्ज या आयोगात दाखल केला आहे.प्रस्‍तुतकामी तक्रारदाराने सामनेवाला विमा कंपनीकडून विमा दावा नं.RR-HS23-13674811  पोटी रक्‍कम रु.92,824/- व सदर रकमेवर द.सा.द.शे.18 % व्‍याज मिळावे तसेच शारिरीक त्रासापोटी रक्कम रु.1,00,000/-, मानसिक त्रासापोटी रु.1,00,000/-,आर्थिक त्रासापोटी रक्कम रु.1,00,000/- व तक्रारीचा खर्च रु.50,000/- सामनेवालाकडून मिळावा अशी विनंती तक्रारदाराने याकामी केली आहे.

4.    तक्रारदाराने सदरकामी तक्रारीच्या पुष्टयर्थ नि.6 कडील कागदयादी सोबत एकूण 7 कागदपत्रे दाखल केली असून त्यामध्ये पॉलीसी क्र.2805203601290102000 ची प्रत, तक्रारदाराच्या पत्नीचे दि.08/06/23 ते 15/06/23 या कालावधीतील वैदयकीय उपचारसंदर्भातील कागदपत्रे, दि.23/06/23 रोजी दाखल केलेला मागणी दावा नं.RR-HS23-13674811 ची प्रत, सामनेवाला क्र.1 व 2 यांना पाठविलेली वकीलांमार्फतची नोटीस, सामनेवाला क्र.1यांना नोटीस मिळालेची पोष्टाची पोहोच पावती, सामनेवाला क्र.2 यांना नोटीस न बजावता परत आलेला लखोटा, तक्रारदाराचे आधारकार्डाची प्रत इत्यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत. नि.15 कडे तक्रारदाराचे सरतपासाचे प्रतिज्ञापत्र दाखल केले आहे. नि.17 कडील कागदयादीसोबत दि.08/07/22 ते 07/07/23 या कालावधीतील वैध विमा पॉलीसी (अस्सल) व नुकसान भरपाई दावा सादर केल्याची पोहोच स्थळप्रत इत्यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत. नि.19 कडे पुरावा संपलेची पुरसिस दाखल केली आहे. नि.20 कडे लेखी युक्तीवाद दाखल केला आहे. 

5.    प्रस्‍तुत कामी सामनेवाला क्र.1 व 2 यांना नोटीस लागू होऊनही सदर सामनेवाला  याकामी गैरहजर राहिलेने दि.22/05/2024 रोजी सामनेवाला क.1 व 2 यांचेविरुध्‍द एकतर्फा आदेश नि.1 वर पारीत झालेला आहे. 

6.   वर नमूद तक्रारदार यांनी दाखल केले सर्व कागदपत्रांचे अवलोकन करुन मे. आयोगाने सदर तक्रार अर्जाचे निराकरणार्थ पुढील मुद्दे विचारात घेतले.

वि वे च न –

7.    वर नमूद मुद्दा क्र.1 ते 3 ची उत्‍तरे आम्‍ही होकारार्थी दिली आहेत कारण तक्रारदार यांनी नि.6/1 कडे दाखल केलेली विमा पॉलीसीचे अवलोकन करता सदरची विमा पॉलीसी तक्रारदार व त्यांचे पत्नीचे नांवे काढलेचे दिसून येते. तसेच सदर पॉलिसीचा कालावधी हा दि.08/07/2022 ते 07/07/2023 पर्यंत असलेचे स्पष्ट होते. विमा पॉलीसीचा प्रिमियम रक्कम रु.26,662/- असून Sum Insured Rs.6,00,000/- असलेचे दिसून येते. सदर पॉलिसीची अस्सल प्रत तक्रारदाराने नि.6/1 कडे दाखल केलेली आहे. सामनेवाला यांनी याकामी हजर होवून प्रस्‍तुत बाब नाकारलेली नाही.सबब, तक्रारदार व सामनेवाला हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार आहेत ही बाब निर्विवादपणे स्‍पष्‍ट सिध्‍द झाली आहे. सबब, मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे.

8.    तक्रारदारांचे तक्रारअर्जातील कथनानुसार, तक्रारदार यांनी सामनेवाला विमा कंपनीच्या अधिकृत विमा एजंट सौ. श्रेया विजय चव्हाण यांचेकडून सामनेवाला विमा कंपनीची ऑप्टीमा रेस्टोअर फ्लोटर इन्शुरन्‍स पॉलिसी (Optima Resotre Floater Insurance Policy) तक्रारदाराने स्वत:साठी व त्यांचे पत्नीसाठी वार्षिक हप्ता रक्क्म रु.26,662/- अदा करुन पॉलिसी घेतली. त्याचा पॉलिसी नं.2805203601290102000 असा असून कालावधी दि.08/07/2022 ते 07/07/2023 असा होता. सदर पॉलिसीमध्ये आजारपणाच्या उपचारासाठी संरक्षीत रक्कम रु.6,00,000/- अशी होती.   तक्रारदार यांचे पत्नी सौ. रुचिता राजेश सुवरे यांना जुन-2023 मध्ये पोटदुखीचा त्रासाच्या उपचारासाठी उष:काल अभिनव इन्स्टीटयुट ऑफ मेडिकल सायन्स, सांगली येथे दि.08/06/2023 रोजी दाखल करुन विविध चाचण्या केल्यानंतर तक्रारदार यांचे पत्नीच्या पोटातील गर्भ पिशवीमधून रक्तस्त्राव होत असल्याने तातडीने शस्त्रक्रिया करण्यात आली. त्यानंतर दि.11/06/2023 रोजी तक्रारदाराचे पत्नीला डिस्चार्ज देण्यात आला. दरम्यानच्या काळात सदरची माहिती सामनेवाला यांना देण्यात आली. तक्रारदारास सदर वैदयकीय उपचारासाठी रु.72,445/-, वैदयकीय चाचण्यापोटी रक्कम रु.1,350/- व औषधांच्या बीलांची रक्कम रु.19,029/- असे एकूण रक्कम रु.92,824/- इतका खर्च आला. परंतु तक्रारदार यांचे पत्नीला काही तासांनी पुन्हा पोटदुखीचा त्रास सुरु झाल्यामुळे दि.12/06/2023 रोजी पुन्हा त्याच हॉस्पिटलमध्ये तपासणीसाठी आणले. तक्रारदार यांचे पत्नीवर दि.12/06/2023 ते15/06/2023या कालावधीकरिता उपचार करण्यात आले व त्यासाठी तक्रारदारास रक्क्म रु.36,870/- इतका खर्च करावा लागला. त्यानंतर तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांचेकडे रक्कम रु.92,824/-चा परतावा दावा नं.RR-HS23-13674811 व रक्कम रु.36,870/- चा परतावा दावा नं. RR-HS23-13674825 अशाप्रकारे दोन परतावा दावे दाखल केले होते. त्यापैकी सामनेवाला यांनी दि.28/11/2023 रोजी तक्रारदारांचा परतावा दावा नं. RR-HS23-13674825 रक्कम रु.36,870/- चा मंजूर करुन तक्रारदारास रक्कम रु.25,370/- अदा केली. परंतु सामनेवाला यांनी परतावा दावा नं.RR-HS23-13674811 ची रक्कम रु.92,824/- अदयाप दिलेली नाही अथवा त्याबाबत तक्रारदारास काहीही कळविलेले नाही. त्यामुळे शेवटी तक्रारदाराने सामनेवाला क्र.1 व 2 यांना दि.05/01/2024 रोजी वकीलांमार्फत नोटीस पाठविली. परंतु सामनेवाला यांनी तक्रारदाराचे नोटीसबाबत कोणताही खुलासा दिलेला नाही अथवा तक्रारदाराचा विमा दावा नं.RR-HS23-13674811 ची रक्कम रु.92,824/- दिलेली नाही.

9.    तक्रारदार यांनी नि.6/2 कडे तक्रारदार यांच्या पत्नी सौ. रुचिता राजेश सुवरे यांचेवर दि.08/06/2023 ते 15/06/2023 या कालावधीत केलेल्या उपचारांचे कागदपत्रे दाखल केलेचे दिसून येते. तसेच तक्रारदाराने नि.6/3 कडे सदर कालावधीत आलेल्या एकूण वैदयकीय खर्चाची रक्कम रु.92,824/-चा विमा दावा दावा नं.RR-HS23-13674811 भरुन सामनेवाला यांचेकडे दि.23/06/2023 रोजी जमा केलेचा दिसून येतो. परंतु सामनेवाला यांनी सदर दावा मंजूर-नामंजूर बाबत तक्रारदारास काहीही कळविलेचे दिसून येत नाही. त्यामुळे तक्रारदार यांनी दि.05/01/2024 रोजी सामनेवाला यांना वकीलामार्फत नोटीस पाठवून सदर विमा दाव्याच्या रक्कमेची मागणी केली. सदरची नोटीस सामनेवाला क्र.1 यांना मिळालेची पोष्टाची पोहोच पावती व सदर नोटीस याकामी तक्रारदाराने नि.6/5 कडे दाखल केलेली आहे.

10.   तक्रारदाराचे तक्रारअर्जातील सदरची कथने सामनेवाला यांनी याकामी हजर होवून नाकारलेली नाहीत. तसेच सामनेवालांना तक्रारअर्जाची नोटीस लागू होऊनसुध्‍दा ते याकामी आयोगासमोर हजर झाले नाहीत.  म्‍हणून, सामनेवाला क्र.1 व 2 यांचेविरुध्‍द दि.22/05/2024 रोजी नि.1 वर एकतर्फा आदेश पारीत झालेला आहे.  म्‍हणजेच सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी तक्रारदाराचे तक्रारअर्जातील कोणतेही कथन खोडून काढलेले नाही.  तक्रारदारांनी त्‍यांचे कथनाचे पुष्‍ठयर्थ पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल केले आहे. सबब, तक्रारदाराने तक्रारअर्जात केले कथनांवर विश्‍वासार्हता ठेवणे न्‍यायोचित वाटते.  सदरची बाब विचारात घेता, सामनेवाला क्र.1 व 2 विमा कंपनी यांनी तक्रारदाराचा दि.23/06/2023 रोजीचा तक्रारदाराचा विमा दावा नं.RR-HS23-13674811 न देऊन अथवा त्याबाबत तक्रारदारास काहीही न कळवून तक्रारदाराला अनुचित व्यापारी पध्दतीचा अवलंब करुन सदोष सेवा दिली आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. 

11.   सबब, तक्रारदार हे दि.23/06/2023 रोजीचा विमा दावा नं.RR-HS23-13674811 च्या विमादाव्यापोटी रक्‍कम रु.92,824/- मिळणेस पात्र आहेत.  तसेच सदरचे रकमेवर तक्रार दाखल तारखेपासून ते रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे.9 % व्‍याजदराने मिळणेस पात्र आहेत. तसेच तक्रारदार यांनी मानसिक, शारिरीक व आर्थिक त्रासापोटी मागणी केलेली रक्कम अवाजवी व अवास्तव असलेने नामंजूर करण्यात येते. परंतु सामनेवाला यांनी तक्रारदारास विमा दाव्याच्या रकमेबाबत काहीही न कळविलेने तक्रारदारास झालेल्या मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/-व अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.5,000/- सामनेवाला क्र.1 व 2 यांचेकडून मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे.  सबब, प्रस्‍तुतकामी आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारीत करत आहोत.

आदेश

1)     तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.

2)    सामनेवाला क्र.1 व 2 विमा कंपनीने तक्रारदार यांना विमा दावा नं.RR-HS23-13674811 च्या विमाक्‍लेमपोटी रक्‍कम रु.92,824/- (रक्कम रु.ब्यान्नव हजार आठशे चोवीस फक्त) अदा करावेत व सदर रकमेवर तक्रार दाखल तारखेपासून ते रक्‍कम प्रत्‍यक्ष तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 9% टक्‍के दराने व्‍याज अदा करावे.

3)    सामनेवाला क्र.1 व 2  यांनी तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.5,000/- (रक्कम रु.पाच हजार फक्त) व अर्जाचा खर्च रु.5,000/- (रक्कम रु.पाच हजार फक्त) अदा करावेत.

4)    वर नमूद सर्व आदेशांची पूर्तता सामनेवाला क्र.1 व 2 यांनी आदेशाची प्रत मिळाले तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.

5)    विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदा-2019 चे कलम 25 व 27 अन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.

6)    आदेशाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकारांना विनामुल्‍य पाठवाव्‍यात.