- नि का ल प त्र -

( दि.18-07-2018)

द्वारा : मा. श्री. विजयकुमार आ. जाधव ,अध्‍यक्ष.

            1)     तक्रारदार यांनी प्रस्‍तुत तक्रार ही सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांचा हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी क्‍लेम अंशतः मंजूर करुन उर्वरीत रक्‍कमेचा क्‍लेम नाकारुन सेवेत त्रुटी दिली म्‍हणून या मंचात दाखल केलेली आहे. 

      2)  तक्रारीचा सारांश थोडक्‍यात असा-

        तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांचेकडे 0524002816P103060810 नंबरची व दि. 09-06-2016 ते 8-06-2017 अशी मुदत असणारी हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी काढली होती.  सदर पॉलिसीच्‍या प्रिमियमची रक्‍कम रु. 17,594/-  ही तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांचेकडे भरली होती. दि. 10-07-2016 ते 14-07-2016 या कालावधीमध्‍ये तक्रारदार यांनी Sleeve gastrectomy with cholecystectomy + cholecystectomy या आजाराचे  Lapro Obeso Centre, Pune येथे उपचार घेतले.  सदर उपचारादरम्‍यान तक्रारदार यांचेवर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आल्‍या.  सदर उपचाराचा खर्च  रक्‍कम रु. 4,15,854/- इतका झाला.  तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांचेकडे दि. 8-08-2016 रोजी क्‍लेम फॉर्म भरला.  तक्रारदार यांचा इन्‍शुरन्‍स क्‍लेम सामनेवाला यांनी अंशतः मंजूर करुन रक्‍कम रु. 1,42,320/- दि. 18-10-2016 व 19-10-2016 रोजी तक्रारदार यांना अदा केली.  सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांचा क्‍लेम अंशतः मंजूर केलेबाबत किंवा उर्वरीत क्‍लेम नाकारलेबाबत तक्रारदारांना कळविले नाही.  तक्रारदार यांनी इंटरनेटवरुन माहिती घेतली असता त्‍यांचा क्‍लेम सामनेवाला यांनी नाकारलेबाबत त्‍यांना समजले.   तक्रारदार यांनी त्‍यांचा क्‍लेम नाकारलेबाबत विमाप्रतिनिधी श्री. तातेड यांचेकडे चौकशी केली असता तक्रारदार यांनी कॉस्‍मेटीक सर्जरी केली असल्‍याने त्‍यांचा क्‍लेम नाकारलेचे तक्रारदार यांना समजले.  तक्रारदार यांनी  त्‍यांच्‍यावर उपचार करणारे डॉक्‍टरांना सदर सर्जरी कॉस्‍मेटीक आहे अगर कसे याबाबत विचारणा केली असता सर्जरी कॉस्‍मेटीक नाही असा डॉक्‍टरांनी दाखला दिला. अशा प्रकारे "कॉस्‍मेटीक सर्जरी " म्‍हणून तक्रारदाराचा क्‍लेम अशंतः मंजूर करुन सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांना सेवेत त्रुटी दिली म्‍हणून तक्रारदार यांनी मंचामध्‍ये प्रस्‍तुत तक्रार अर्ज दाखल करुन तक्रारदार यांना औषधोपचारासाठी झालेला एकूण खर्च रक्‍कम रु. 4,15,854/- पैकी मंजूर क्‍लेम रक्‍कम रु. 1,42,320/- वजा करता  शिल्‍लक रक्‍कम रु.2,73,534/- दि. 8-08-2016 पासून द.सा.द.शे.12 टक्‍के व्‍याज दराने मिळावी तसेच शारिरीक, मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 10,000/- तसेच तक्रार अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु.5,000/- मिळावा अशी मागणी मंचाकडे केली आहे.       

    3)  तक्रार अर्जासोबत तक्रारदार यांनी नि. 6/1 वर इन्‍शुरन्‍स पॉलिसीप्रत, नि. 6/2 वर क्‍लेम फॉर्म, नि. 6/3 वर उपचारासाठी आलेल्‍या खर्चाची बिले, नि. 6/4 वर बॅंक पासबुक प्रत, नि. 6/5 वर क्‍लेम डिटेल्‍स, नि. 6/6 वर सर्जरी कॉस्‍मेटीक नसलेबाबत डॉक्‍टरांचा दाखला, नि. 16 वर सरतपासाचे प्रतिज्ञापत्र, नि. 18/ए वर डॉ. सुजित जाधव यांचा दाखला, नि.19 वर तोंडी पुरावा बंद पुरसीस, नि. 23 लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला. 

  4)   प्रस्‍तुत कामी सामनेवाला तर्फे प्राधिकृत अधिकारी संजयकुमार बंडू कोळी हे हजर होऊन नि. 13 वर म्‍हणणे दाखल करुन तक्रारदार यांनी दाखल केलेला अर्ज अयोग्‍य, चुकीचा  व बेकायदेशीर असून तो खर्चासह रद्द करावा अशी मागणी केली. सामनेवाला यांनी त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये तक्रारदार यांची हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी कालावधी,पॉलिसीचा क्रमांक, प्रिमियमची रक्‍कम, विम्‍याची रक्‍कम इत्‍यादी गोष्‍टी मान्‍य केलेल्‍या आहेत.  तसेच तक्रारदार यांचा क्‍लेम अंशतः मंजूर करुन रक्‍कम रु. 1,42,320/- तक्रारदार यास अदा केलेचे मान्‍य केलेले आहे. तसेच तक्रारदार यांनी क्‍लेमची मागितलेली रक्‍कम रु. 2,73,534/- ही पॉलिसीच्‍या नियम व अटीमध्‍ये बसत नसलेमुळे नाकारले आहे.  तक्रारदार यांनी सादर केलेल्‍या औषधोपचाराच्‍या खर्चाची एकूण रक्‍कम रु. 4,15,854/- पैकी रक्‍कम रु. 2,73,534/- पॉलिसीच्‍या नियम व अटीनुसार पात्र नसलेने ती रक्‍कम वगळता बाकी रक्‍कम रु. 1,42,320/- तक्रारदार यांना अदा केलेली आहे.  त्‍यामुळे सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांना दिलेल्‍या सेवेमध्‍ये कोणतीही उणीव व दोष नाही. त्‍यामुळे तक्रारदार यांचा तक्रार अर्ज खर्चासह रद्द करावा अशी मागणी सामनेवाला यांनी केली आहे.

    5)   सामनेवाला यांनी नि. 20 प्रमाणे नि. 13 वरील म्‍हणणे हेच प्रतिज्ञापत्र समजावे अशी पुरसीस दिली. नि.21 वर तोंडी पुरावा बंद पुरसीस दिली.  नि. 24 वर लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला.

    6) तक्रारीचा आशय, दोन्‍ही बाजूचा पुरावा, युक्‍तीवाद याचे अवलोकन करता या मंचाचे विचारार्थ खालील मुद्दे उपस्थित होतात व त्‍यावरील विवेचन खालीलप्रमाणे-   

                                                        - का र ण मि मां सा-

मुद्दा क्र.1-

      6)  तक्रारदार यांनी सामनेवाला युनायटेड इंडिया इन्‍शुरन्‍स कंपनी कडे पॉलिसी नं. 0524002816P103060810 ही हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी दि. 09-06-2016 ते 8-06-2017 या कालावधीसाठी घेतलेली आहे.  सदर पॉलिसी  प्रिमियम पोटी रक्‍कम रक्‍कम रु. 17,594/- तक्रारदार  यांनी सामनेवाला यांचेकडे भरलेले आहेत.  हे तक्रारदार यांनी नि. 6/1 वर पॉलिसी क्र. 0524002816P103060810 ची प्रत दाखल केलेली आहे  त्‍यावरुन दिसून येते.  तसेच सामनेवाला यांनी नि. 13 वर म्‍हणणे दाखल करुन पॉलिसीचा कालावधी, तपशिल तसेच विम्‍याची रक्‍कम तसेच तक्रारदार यांचा रक्‍कम रु. 1,42,320/- क्‍लेम अंशतः मंजूर केलेचे मान्‍य केलेले आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार व सामनेवाला यांचेमध्‍ये ग्राहक व सेवापुरवठादार असे नाते असलेचे सिध्‍द होते. सबब, मुद्दा क्र. 1 चे उत्‍तर होकारार्थी देणेत येते.       

मुद्दा क्र. 2-

      7)   तक्रारदार यांनी नि. 6/1 वर सामनेवाला यांचेकडे काढलेल्‍या हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स पॉलिसीची प्रत दाखल केलेली आहे.  सदर पॉलिसीचा कालावधी, तपशिल, विम्‍याची रक्‍कम सामनेवाला हे नि. 13 वर त्‍यांनी दाखल केलेल्‍या म्‍हणण्‍यानुसार मान्‍य करतात.  तक्रारदार यांनी नि.6/2 वर क्‍लेम फॉर्मची प्रत सादर करुन रक्‍कम रु. 4,04,596/- आणि रक्‍कम रु. 11,258/- अशी एकूण रक्‍कम रु. 4,15,854/- मागणी केलेली आहे.  सदर क्‍लेम रकमेच्‍या मागणी पुष्‍टयर्थ तक्रारदार यांनी नि.6/3 वर त्‍यांना आलेला औषधोपचार खर्चासंबंधी सर्व बिलांच्‍या प्रती सादर केलेल्‍या आहेत.

      8)   सदर क्‍लेम फॉर्म सामनेवाला यांना दि. 8-08-2016 रोजी मिळाला.  क्‍लेम फॉर्म मिळाल्‍यानंतर सामनेवाला यांनी पुढील कार्यवाही करुन तक्रारदार यांचा क्‍लेम अंशतः मंजूर करुन रक्‍कम रु. 1,42,320/- अदा केले हे नि. 6/5 वर तक्रारदार यांनी दाखल केलेल्‍या जनता सहकारी बॅंकेमधील पासबुकाच्‍या नोंदीवरुन स्‍पष्‍ट होते.  परंतु सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांचा क्‍लेम अंशतः का मंजूर केला हे एक विमापॉलिसीधारक आपले ग्राहक यांना सामनेवाला यांनी एक सेवापुरवठादार म्‍हणून कळविलेचे दाखवणारा कोणताही पुरावा सामनेवाला यांनी सादर केलेला नाही.  सदर बाबतची माहिती तक्रारदार यांनी इंटरनेटवरुन मिळवली.  याउलट सामनेवाला यांनी नि. 24 वर दाखल केलेल्‍या त्‍यांच्‍या लेखी युक्‍तीवादातील "आधुनिक तंत्रज्ञानाचा विचार करता इंटरनेटचे आधारे सर्व माहिती तक्रारदार यांना उपलब्‍ध झाली " हा सामनेवाला यांचा युक्‍तीवाद मान्‍य करता येणारा नाही.  एक सेवापुरवठादार म्‍हणून ग्राहकाचा क्‍लेम अंशतः का मंजूर केला हे ग्राहकास व्‍यक्‍तीगतरित्‍या कळविण्‍याची जबाबदारी ही सामनेवाला यांची आहे.

     9)  सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांनी घेतलेले औषधोपचार Morbid Obesity Surgery ही कॉस्‍मेसीस सर्जरी या सदरात मोडतात त्‍यामुळे तक्रारदार यांचा पुर्ण क्‍लेम सामनेवाला यांनी मंजूर केला नाही असा युक्‍तीवाद सामनेवाला हे करतात. तथापि तक्रारदार यांचे वकिलांनी सदरची सर्जरी कॉस्‍मेटीक नाही असा युक्‍तीवाद केला व त्‍यांनी   नि.6/6 वर तसेच नि.18/A वर त्‍यांचेवर उपचार करणारे  डॉक्‍टरांचेकडून Cholecystectomy for cholelithiaris आणि Sleeve gastrectomy   आणि morbid obesity याचा कॉस्‍मेसिस सर्जरीशी संबंध नाही असे प्रमाणपत्र सादर केलेले आहे.  नि.6/6 व नि.18/A प्रमाणे तक्रारदार यांनी सादर केलेला पुरावा खोडून काढण्‍यासाठी सामनेवाला यांनी कोणताही पुरावा सादर केलेला नाही. केवळ तक्रारदार यांची morbid obesity ची सर्जरी कॉस्‍मेसीस सर्जरी असल्‍याने तक्रारदार यांचा पूर्ण  क्‍लेम नाकारला हा सामनेवाला यांचा युक्‍तीवाद कायदयाने मान्‍य करता येणारा नाही.  तसेच सामनेवाला यांनी नि.13 वर त्‍यांनी सादर केलेल्‍या म्‍हणण्‍यामध्‍ये  तक्रारदार यांनी मागितलेली रक्‍कम रु.2,73,534/- ही हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स पॉलिसीच्‍या नियम व अटीमध्‍ये बसत नसल्‍याने तक्रारदाराची मागणी मान्‍य करता येणार नाही असा युक्‍तीवाद करतात.  परंतु सामनेवाला हे पॉलिसीमधील ज्‍या नियम व अटीनुसार या मागण्‍या मान्‍य करता येणार नाहीत त्‍या नियम व अटी सामनेवाला यांनी सादर केलेल्‍या नाहीत.  तसेच तक्रारदार यांनी नि.6/5 वर दाखल केलेल्‍या क्‍लेम डिटेल्‍सवर एकूण बिलापैकी कोणकोणत्‍या रकमा कमी केल्‍या का कमी केल्‍या त्‍याचा तपशिल त्‍यावर नमूद आहे असा बचाव सामनेवाला यांनी घेतला परंतु पॉलिसीमधील ज्‍या नियम व अटींच्‍या आधारे तक्रारदार यांच्‍या बिलाच्‍या रकमामधून कपात केली ते नियम व अटी या कामी दाखल केलेल्‍या नाहीत. त्‍यामुळे केवळ पॉलिसीच्‍या नियम व अटीमध्‍ये बसत नाही म्‍हणून बिलांच्‍या रक्‍कमेत कपात केली हा सामनेवाला यांनी घेतलेला बचाव मान्‍य करता येणार नाही.

      10)  तक्रारदार यांनी सादर केलेला न्‍यायनिवाडा S.C.C ASE NO. FA/799/2012 मधील  वस्‍तुस्थिती या प्रकरणातील वस्‍तुस्थितीशी विसंगत असल्‍याने प्रस्‍तुत न्‍यायनिवाडा   तक्रारदार यांना  उपयोगी पडणारा नाही.

        11)   सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांचा हेल्‍थ इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी क्‍लेम अंशतः मंजूर केला परंतु त्‍यासंबंधी तक्रारदार हे आपले ग्राहक आहेत व आपण एक जबाबदार सेवा पुरवठादार कंपनी आहोत याची जाणीव असूनही क्‍लेम नाकारण्‍याची कारणे तक्रारदार/ग्राहकास वैयक्‍तीकरित्‍या कळविण्‍यात कसूर केलेली आहे तसेच तक्रारदार यांनी  सादर केलेली औषधोपचार बिलामध्‍ये पॉलिसीतील अटी व नियमांचा आधार घेवून परंतु सदर अटी व नियम पुराव्‍यामध्‍ये दाखल न करणे ही एक सेवा पुरवठादार कंपनी म्‍हणून सामनेवाला यांचे सेवेतील त्रुटी ठरते या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे.  सबब, तक्रार अंशतः मान्‍य होण्‍याच्‍या निष्‍कर्षाप्रत मंच येत आहे.  सबब, मुद्दा क्र. 1 चे उत्‍तर हे मंच होकारार्थी देत आहे.

मुद्दा क्र. 3 -

     सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांची न्‍याययोग्‍य संपूर्ण देय असणारी विम्‍याची रक्‍कम नाकारुन सेवेत त्रुटी दिलेली आहे हे तक्रारदार यांना पुराव्‍याव्‍दारे सिध्‍द केलेले आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार यांचा क्‍लेम अंशतः मंजूर करणे न्‍यायोचित होईल या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येते. सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांना औषधोपचार व ऑपरेशनचा झालेला एकूण खर्च रक्‍कम रु. 4,15,854/- पैकी रक्‍कम रु. 1,42,320/- दि. 19-10-2016 रोजी अदा केलेले आहेत ती रक्‍कम रु. 1,42,320/- वजा जाता उर्वरीत रक्‍कम रु. 2,73,534/- द. सा. द. शे. 6 % व्‍याज दराने दि. 8-08-2016 रोजीपासून संपूर्ण रक्‍कम फिटेपर्यंत देणे तसेच तक्रारदारास झालेल्‍या शारिरीक व मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु. 5,000/- व तक्रार अर्जाचा खर्च रक्‍कम रु. 3,000/- देणे न्‍यायोचित होईल या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येते.  सबब आदेश खालीलप्रमाणे.

                                                                                             - आदेश -

      1) तक्रार अर्ज अशंतः मंजूर करण्‍यात येतो.
      2) सामनेवाला यांनी तक्रारदार यांना रक्‍कम रु. 2,73,534/- (रुपये दोन लाख त्र्याहत्‍तर हजार पाचशे चौतीस फक्‍त) द. सा. द. शे. 6 % व्‍याज दराने दि. 8-08-2016 रोजीपासून संपूर्ण रक्‍कम फिटेपर्यंत अदा करावेत.

      3)  सामनेवाला यांनी शारिरीक‍ व मानसिक त्रासापोटी तक्रारदार यांना रक्‍कम रु. 5,000/- (रुपये पाच हजार फक्‍त) तसेच तक्रार खर्च रक्‍कम रु. 3,000/-(रुपये तीन हजार फक्‍त) अदा करावेत. 

     4)  वरील आदेशाची पुर्तता 30 दिवसांत करावी तसे न केल्‍यास तक्रारदार सामनेवाले यांचेविरुध्‍द ग्राहक सरंक्षण कायदा, कलम 25 व 27 खाली कार्यवाही करु शकतील.

     5)  या आदेशाची प्रत तक्रारदार व सामनेवाला यांना विनामुल्‍य दयावी.