आदेश पारीत व्‍दारा श्री. एस आर आजने, मा. सदस्‍य
- तक्रारदाराने सदर तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 च्‍या कलम 12 नुसार दाखल केलेली आहे.
- तक्रारदाराने स्वतः करिता व कुटुंबातील व्यक्तींकरिता वि.प. विमा कंपनीकडुन विमा पॉलीसी क्रं.976355379 अन्वये मेडीक्लेम पॉलीसी दिनांक 31.7.2008 ते 31.7.2037 या कालावधीकरिता घेतली होती. त्यामध्ये तक्रारकर्ते यांना रुपये 5,00,000/- इतक्या विमा मुल्यांकरिता व तक्रारदाराची पत्नी सौ.क्षमा व दोन मुली कु.मानसी व कु.सुहासिनी यांना प्रत्येकी रुपये 3,00,000/- इतक्या विमा मुल्यांकरिता विमाकृत केले होते. वि.प.ने तक्रारदाराला विमा पॉलीसी देतांना सर्व विमा धारकांच्या वैद्यकीय चाचण्‍या विमा कंपनीच्या अधिकृत वैद्यकीय अधिका-यांकडुन पॉलीसी नुतनीकरणाच्या वेळी करण्‍यात आल्या होत्या.
- तक्रारदाराने दिनांक 24.1.2017 पर्यत विमा पॉलीसीचे नुतनीकरण केले आहे. तक्रारकर्ता व त्यांची मुलगी कु.सुहासिनी त्यांचे स्वतःचे दुचाकी वाहन प्लेझर एमएच-31,डी-3155 या वाहनाने मानेवाडा चौक नागपूर येथुन घरी येत असतांना तक्रारदाराचे वाहनाचा अपघात झाला व त्या अपघातात तक्रारदाराचे मुलीच्या हाताला जबर मार लागला व तिला महाजन आर्थो व सर्जिकल दवाखाना अभ्यंकर रोड,धंतोली नागपूर येथे दिनांक 1.8.2016 ला भरती करण्‍यात आले व दिनांक 2.8.2016 तिच्या हाताची शस्त्रक्रिया करण्‍यात आली व तक्रारदाराचे मूलीला दिनांक 3.8.2016 रोजी दवाखान्यातून सुट्टी देण्‍यात आली. तकारदाराला मूलीवर केलेल्या शस्त्रक्रीयेचे वैदयकीय उपचाराकरिता एकुण खर्च रुपये 48,000/- इतका झाला व तेव्हापासून कायमस्वरुपी औषधाचा खर्च रुपये 20,000/- करावा लागला.
- तक्रारदाराने मूलीला दवाखान्यात भरती करण्‍यापूर्वी विमा एजंट श्री कमलेश सोंधीया यांना अपघाताची माहिती दिली होती तक्रारदाराने त्याचे मूलीचे वैद्यकीय खर्चापोटी झालेल्या सर्व खर्चांची व देयकाची मागणी वि.प.विमा कंपनीकडे केली व त्यासोबत सर्व आवश्‍यक दस्तऐवज सादर केले. परंतु वि.प.विमा कंपनीने दिनांक 14.10.2016 रोजी तक्रारदाराला पत्र पाठवून तक्रारदाराचा विमा दावा तक्रारकर्ते यांची मूलगी ही एकूण 52 तास दवाखान्यात भरती नसल्याचे कारणास्तव फेटाळला. तक्रारदाराचा विमा दावा वि.प.ने नाकारल्यामूळे तक्रारदाराने वि.प.ला दिनांक 5.12.2016 रोजी नोटीस पाठविली परंतु वि.प.ने सदर नोटीसची दखल घेतली नाही म्हणुन तक्रारदाराने सदर तक्रार मंचासमक्ष दाखल करुन पूढील प्रमाणे मागणी केली आहे. वि.प. ला निर्देश देण्‍यात यावे की, त्यांनी तक्रारदाराला मेडीक्लेमची रक्कम रुपये 48,000/- , 18 टक्के व्याजासह अदा करावी. तसेच मानसिक व शारिरिक त्रासापोटी रुपये 20,000/- व तक्रारीचे खर्च रुपये 10,000/- देण्‍यात यावे.
- वि.प. यांना मंचामार्फत नोटीस पाठविण्‍यात आली. नोटीस प्राप्त होऊन वि.प. तक्रारीत हजर झाले व त्यांनी आपले लेखी उत्तर दाखल केले.
- वि.प. आपले लेखी उत्तरात नमुद करतात की,तकारदाराने वि.प.कडुन एलआयसी हेल्थ प्लस योजना ही विमा पॉलीसी घेतली आहे. सदर पॉलीसीतील अटी व शर्ती खालीलप्रमाणे आहेत.
Conditions and privileges referred to in the policy document.
HEALTH RELATED BENEFITS PAYABLE SUBJECT TO POLICY BEING IN FORCE.
1) Hospital Cash Benefit :
In the event of accidental Bodily Injury or Sickness first occurring or manifesting itself after the Date of Cover Commencement and during the Cover Period and causing an Insured’s Hospitalisation to exceed a continuous period of 48 hours within the Policy Period, the subject to the terms and conditions, waiting period and exclusions of the policy, the Daily Benefit is payable by the Corporation as follows:
a. Incase of Hospitalisation in the general or special ward (i.e. a non intensive Care Unit Ward/room ) of a hospital:
The applicable Daily Benefit in a policy year, reckoned under sub-clauses (i) and (ii) below, for each continuous period of 24 hours or any part thereof (after having completed the 48 hours as above) provided any such part stay exceed continuous period of 4 hours of Hospitalisation necessitated solely by reason of the said Accidental Bodily injury or Sickness, shall be payable.
BENEFIT LIMITS:
1) Hospital Cash Benefit Limits:
2) For every hospitalisation, no benefit would be paid for the first 48 hours (two days) of hospitalisation, regardless of whether the insured was admitted in general or special ward or in an intensive care unit.
- तक्रारदाराची मुलगी एकुण 52 तासापेक्षा जास्त कालावधीकरिता आंतररुग्ण भरती नसल्यामूळे विमा पॉलीसीच्या शर्ती व अटी नुसार तकारकर्ता रक्कम मिळण्‍यास पात्र नाही. तकारदाराची मागणी त्याने घेतलेल्या पॉलीसीच्या शर्ती व अटीसोबत सुसंगत नाही. तसेच तक्रारदाराच्या मूलीवर केलेली शस्त्रक्रिया पॉलीसीमधील विनिर्दिष्‍टीत सूचीमधे बसत नाही. त्यामूळे तक्रारकर्ता विमा दावा अंतर्गत मागणी केलेली रक्कम मिळण्‍यास पात्र नाही. विमा पॉलीसीच्या शर्ती व अटींची जाणीव तक्रारदाराला पॉलीस मिळाल्याचे दिनांकापासून होती व आहे असे असतांना सूध्‍दा तक्रारदाराने प्रस्तुत तक्रार अर्ज दाखल केला आहे व तो नामंजूर होण्‍यास पात्र आहे.
- तक्रारदाराने दाखल केलेल्या कागदपत्रांवरुन स्पष्‍ट होते की त्याची मूलगी कु.सुहासिनी हिला दिनांक 2.8.2016 ला सायंकाळी 7 वाजता महाजन आर्थो व सर्जिकल हॉस्पीटल येथे भरती केले व दिनांक 3.8.2016 ला दुपारी 1.00 तिला दवाखान्यातुन सूट्टी देण्‍यात आली अशाप्रकारे तक्रारदाराची मूलगी आंतररुग्ण म्हणुन केवळ 18 तास दवाखान्यात भरती होती त्यामूळे पॉलीसीतील अटी व शर्ती नुसार विमा दावा नाकारण्‍यात आलेला आहे त्यामूळे तक्रारदाराचा अर्ज नामंजूर होण्‍यास पात्र आहे.
- उभयपक्षाने अभिलेखावर दाखल केलेले दस्‍तावेजांचे अवलोकन केले असता व लेखी युक्तीवाद बघता, तोंडी युक्तीवाद ऐकता खालील मुद्दे विचारार्थ घेण्यात आले.
मुद्दे उत्तरे
- तक्रारकर्ता विरुध्‍द पक्षाचा ग्राहक आहे काय ? होय
- विरुध्‍द पक्षाने तक्रारदाराला त्रुटीपूर्ण सेवा दिली काय ? होय
- विरुध्‍दपक्षाने तक्रारदाराचे प्रती अनुचित व्यापारी
पध्‍दतीचा अवलंब केला आहे काय ? होय
- काय आदेश अंतिम आदेशानुसार
का र ण मि मां सा
10. तक्रारदाराने स्वतः करिता व कुटुंबातील व्यक्तींकरिता वि.प. विमा कंपनीकडुन विमा पॉलीसी क्रं.976355379 अन्वये मेडीक्लेम पॉलीसी दिनांक 31.7.2008 ते 31.7.2037 या कालावधीकरिता घेतली होती. याबाबत उभयपक्षात वाद नाही. तकारदाराचे मूलीला अपघात झाला व तिला महाजन आर्थो व सर्जिकल हॉस्पीटल धंतोली, नागपूर येथे भरती करण्‍यात आले व दिनांक 2.8.2016 रोजी तिच्यावर शस्त्रक्रिया करुन दिनाक 3.8.2016 रोजी तिला सुट्टी देण्‍यात आली हे नि.क्रं.2(1) वर दाखल दस्तऐवजांवरुन स्पष्‍ट होते. परंतु वि.प.ने तक्रारदाराचा विमा दावा तक्रारदाराची मूलगी 52 तासापेक्षा जास्त आंतररुग्ण म्हणुन भरती नसल्याचे कारणास्तव तिच्यावर करण्‍यात आलेली शस्त्रक्रीया विमा पॉलीसीमधील विर्नीर्दिष्‍टीत नसल्याकारणास्तव नाकारला आहे. परंतु तक्रारदाराचे मूलीवर आधुनिक तंत्रज्ञानाचा वापर करुन शस्त्रक्रीया करण्‍यात आली व त्यामूळे तिला डॉक्टरांनी दवाखान्यातून लवकर सूट्टी दिली. तसेच तक्रारदाराचे मूलीवर करण्‍यात आलेली शस्त्रक्रीया विमा पॉलीसीच्या एक्स्लुझन कॉजमध्‍ये समाविष्‍ट नाही. त्यामध्ये मोडत नाही तसेच वि.प.ने तक्रारदाराला विमा पॉलीसी देतांना विमा पॉलीसीतील जाचक अटी व शर्ती समजावून सांगीतल्या नाहीत व पॉलीसीसोबत दिल्या नाही. त्यामूळे वि.प.ने तक्रारदाराचा योग्य विमा दावा नाकारुन तक्रारदाराला त्रुटीपूर्ण सेवा दिली आहे असे आयोगाचे मत आहे. सबब आदेश खालीलप्रमाणे पारित करण्‍यात येतो.
अंतिम आदेश
- तक्रारदाराची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.
- वि.प. ने तक्रारदाराला एलआयसी हेल्थप्लस योजने अंतर्गत येणारी तक्रारदाराचे मूलीवर केलेल्या शस्त्रक्रीयेच्या खर्चापोटी देय असलेली विमा रक्कम रुपये 48,000/- द्यावी. सदर रक्कमेवर तक्रार दाखल दिनांक 7.2.2017 पासुन द.सा.द.शे.8 टक्के दराने मिळुन येणारी रक्कम अदा करावी.
- वि.प.ने तक्रारदारास झालेल्या मानसिक व शारिरिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई म्हणुन रुपये 20,000/- व तक्रारीचे खर्चापोटी रुपये 10,000/-अदा करावे.
- विरुध्‍द पक्षाने वरील आदेशाची पूर्तता आदेशाची प्रत प्राप्त झाल्‍याच्‍या तारखेपासून ४५ दिवसाचे आत करावी.
- उभय पक्षांना आदेशाची प्रथम प्रत निःशुल्‍क द्यावी.
- तक्रारकर्त्‍याला प्रकरणाची ‘ब’ व ‘क’ फाईल परत करावी.
