Dated the 03 Jun 2015
न्‍यायनिर्णय
द्वारा- श्री.म.य.मानकर...................मा.अध्‍यक्ष.
1. तक्रारदार यांनी त्‍यांच्‍या व त्‍यांच्‍या पत्‍नी नामे मिताली करीता सामनेवाले विमा कंपनी कडून हेल्‍थ प्‍लस ही पॉलीसी घेतली होती. त्‍यानंतर त्‍यांच्‍यावर व त्‍यांच्‍या पत्‍नीवर उपचार झाला व त्‍याचा दावा सामनेवाले यांच्‍याकडे सादर केला असता तो नामंजुर करण्‍यात आल्‍यामुळे ही तक्रार दाखल करण्‍यात आली आहे. मंचाची नोटीस प्राप्‍त झाल्‍यानंतर सामनेवाले हजर झाले व लेखी कैफीयत दाखल केली ते आपल्‍या भुमिकेशी ठाम राहिले.
2. तक्रारदार यांची तक्रार थोडक्‍यात अशी की, सामनेवाले यांच्‍या प्रतिनीधीने केलेल्‍या निवेदनाच्‍या आधारे त्‍यांनी सामनेवाले यांची हेल्‍थ प्‍लस प्‍लॅन (टेबल-901) पॉलीसी स्‍वतः करीता व त्‍यांच्‍या पत्‍नी श्रीमती मिताली मराठे यांच्‍या करीता घेतली, त्‍या करीता त्‍यांना वैदयकीय तपासणीसाठी सामोरे जावे लागले. तक्रारदार यांनी रु.18,000/- चा प्रिमीयम भरल्‍यानंतर त्‍यांना पॉलीसी क्रमांक-924222463, ता.07.03.2008 ची देण्‍यात आली, व त्‍याची वैधता ता.31.03.2008 ते ता.31.03.2022 पर्यंत होती. वैदयकीय व इतर लाभ ता.31.03.2008 पासुन अंतर्भुत होते.
3. तक्रारदार हे पॅरा टायफाईडने ता.22.05.2008 ला आजारी झाले व त्‍यांच्‍यावर ता.17.06.2008 पर्यंत वैदयकीय उपचार करण्‍यात आले. त्‍या करीता त्‍यांनी ता.17.06.2008 च्‍या पत्रासोबत रु.2,997.12 पैशाचा दावा सामनेवाले यांच्‍याकडे सादर केला. श्रीमती मिताली मराठे यांच्‍यावर डॉ.प्रदिप भावे ता.06.06.2008 पासुन उपचार करीत होते व त्‍यांच्‍या सल्‍यानुसार त्‍या ता.10.06.2008 ते ता.12.06.2008 पर्यंत पुजा नर्सिंग होममध्‍ये भरती होत्‍या. त्‍यांच्‍यावर शल्‍यचिकित्‍सा करण्‍यात आली. झालेल्‍या खर्चा करीता तक्रारदार यांनी रु.21,519.05 पैशांचा दावा त्‍यांच्‍या ता.17.06.2008 च्‍या पत्रासोबत सादर केला. देयके व अहवाल सोबत जोडण्‍यात आले.
4. सामनेवाले यांनी प्रतिक्षेचा कालावधी 180 दिवसांचा असल्‍यामुळे तक्रारदार यांचा दावा नामंजुर केला. पॉलीसी ता.31.03.2008 पासुन प्रारंभ झाल्‍यामुळे व पुर्वीचा कोणताही आजार नसल्‍यामुळे तक्रारदार यांनी ही तक्रार केली. त्‍यांनी रु.2997.12 पैसे व रु.21,519.05 पैशाचा दावा ता.17.06.2008 पासुन दरसाल दर शेकडा 12 टक्‍के व्‍याजासह, तसेच मानसिक त्रासा करीता व तक्रारीच्‍या खर्चासह मंजुर करण्‍याबाबत विनंती केलेली आहे.
5. सामनेवाले यांनी लेखी कैफीयत दाखल करुन पॉलीसी देणेबाबत मान्‍य केले आहे. सामनेवाले यांच्‍याप्रमाणे पॉलीसी लागु झाल्‍यानंतर अटी व शर्तींप्रमाणे 180 दिवसांचा वेटींग पिरिअड (प्रतिक्षा कालावधी) आहे आणि यांस अपवाद फक्‍त अपघाताव्‍दारे झालेल्‍या इजा असतील. तक्रारदार यांचे दोन्‍ही दावे हे 180 दिवसांच्‍या आंत करण्‍यात आलेले आहेत व मंजुर करता येऊ शकत नाही. तक्रारदार यांचा दावा पॉलीसीच्‍या सेवा शर्तींप्रमाणे नामंजुर करण्‍यात आलेला आहे. तक्रारदार यांनी तीन वर्षांचा प्रिमियम न भरल्‍यामुळे तक्रारदार यांना डोमिसिलीअरी फायदा देता येऊ शकत नाही.
6. उभयपक्षांनी पुराव्‍याचे शपथपत्र, लेखी युक्‍तीवाद व कागदपत्रे दाखल केली ती वाचण्‍यात आली.
7. प्रकरण ता.08.12.2014 रोजी मंचासमोर सुनावणी करीता आले. तक्रारदार हे गैरहजर होते, सामनेवाले यांचे वकील हजर होते, प्रकरणात ता.08.01.2015 रोजी पुन्‍हा तोंडी युक्‍तीवादासाठी नेमण्‍यात आले, तक्रारदार हे गैरहजर होते, सामनेवाले यांचे वकील हजर होते, प्रकरण तोंडी युक्‍तीवादासाठी ता.19.03.2015 रोजी नेमण्‍यात आले, त्‍यादिवशी तक्रारदार गैरहजर होते. सामनेवाले यांचे वकील हजर होते, त्‍यादिवशी वकील श्री.गुजराथी यांचा तोंडी युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात आला. तक्रारदार यांचा लेखी युक्‍तीवाद विचारात घेऊन अंतिम निर्णय देण्‍यात येत आहे.
8. उभयपक्षांच्‍या प्लिडिंग्‍स व युक्‍तीवाद विचारात घेता खालील बाबी त्‍या मान्‍य बाबी आहेत असे म्‍हणता येईल.
तक्रारदार यांनी स्‍वतः व पत्‍नी करीता हेल्‍थ प्‍लस पॉलीसी टेबल-901 ही सामनेवाले यांच्‍याकडून रु.18,000/- प्रिमियम भरुन घेतली होती, वैदयकिय तपासणी करण्‍यात आली होती. पॉलीसीचा कालावधी ता.31.03.2008 ते ता.31.03.2022 असा होता. पॉलीसी तारीख-31.03.2008 रोजी प्रारंभ झाली. तक्रारदार हे मे-2008 व श्रीमती मिताली मराठे जुन-2008 मध्‍ये आजारी पडल्‍या. त्‍याबाबत रु.2097.12 पैसे व रु.21519.05 पैशांचा दावा ता.17.06.2008 च्‍या पत्राव्‍दारे करण्‍यात आला. प्रतिक्षा कालावधीची अट नमुद करुन ते दावे नाकारण्‍यात आले.
उपरोक्‍त बाबींवरुन खालील मुद्दे महत्‍वाचे ठरतात.
अ. सदरील पॉलीसीच्‍या लाभासाठी प्रारंभ केव्‍हा पासुन झाला ?
अ-1. तक्रारदार यांच्‍या प्रमाणे पॉलीसी ता.31.03.2008 पासुन लागु झाली, पॉलीसीमध्‍ये नमुद दिनांक स्‍पष्‍टपणे लिहिलेली आहे, त्‍याबाबत वाद नाही. सामनेवाले याच्‍याप्रमाणे सदरील पॉलीसी करीता अटी व शर्तींप्रमाणे 180 दिवसांचा प्रतिक्षा कालावधी आहे, म्‍हणुन 180 दिवसांचा
कालावधी संपल्‍यानंतरच तक्रारदार हे पॉलीसीप्रमाणे दावा करु शकतात. पॉलीसी जरी तारीख-31.03.2008 पासुन लागु झाली आहे तरी त्‍याचे फायदे तक्रारदार यांना शर्ती व अटींप्रमाणेच मिळतील. वकील श्री.गुजराथी यांनी आपल्‍या निवेदनाच्‍या पृष्‍ठयार्थ मा.राष्‍ट्रीय आयोगाने रिव्‍हीजन पिटीशन क्रमांक-852/13 कर्नल टी.एस बक्षी,निवृत्‍त विरुध्‍द स्‍टर हेल्‍थ अँन्‍ड अलाएय इन्‍शुरन्‍स कंपनी लि., निकाल ता.06.05.2014 वर भिस्‍त ठेवली आहे.
अ-2. वरील निर्णयातील तक्रारीत पॉलीसी ता.21.07.2010 रोजी लागु झाली होती व तक्रारदार हे डेंग्‍युने ता.11.08.2010 रोजी आजारी पडले. सदरील पॉलीसी प्रमाणे 30 दिवसांच्‍या प्रतिक्षा कालावधी होता. सदरील तक्रारदार यांचा दावा नामंजुर करण्‍यात आला होता. मा.राष्‍ट्रीय आयोगाने तक्रारदार/पिटीशनर यांचे पिटीशन खारीज केले.
अ-3. आमच्‍या समोरील तक्रारीत तक्रारदार यांनी दोन्‍ही दावे हे प्रतिक्षा कालावधीमध्‍ये केलेले आहेत. मा.राष्‍ट्रीय आयोगाने दिलेल्‍या वरील निर्णयाप्रमाणे तक्रारदार यांचा दावा/तक्रार मंजुर करता येत नाही. आमच्‍या मते विविध अटींकरीता व लाभासाठी एक निश्चित तारीख नमुद करणे आवश्‍यक होते व त्‍याप्रमाणे सामनेवाले यांनी ती तारीख-31.03.2008 नमुद केलेली आहे.
ब. तक्रारदार हे दावा केलेली रक्‍कम सामनेवाले यांच्‍याकडून मिळण्‍यास पात्र ठरतात काय ?
ब-1. तक्रारदार यांनी पॉलीसीची प्रत त्‍यांच्‍या तक्रारी सोबत पृष्‍ठ क्रमांक-8 वर दाखल केलेली आहे. या पॉलीसीमध्‍ये सदरील पॉलीसी ही अटी व शर्तींच्‍या अधीन आहे असे स्‍पष्‍ट लिहिलेले आहे. तसेच दिलेल्‍या शेडयुलखाली “ For details of general exclusions under the policy refer policy conditions ” स्‍पष्‍टपणे लिहिलेले आहे. मागिल पृष्‍ठावर परत अटी व शर्ती आणि विशेष अधिकारा बाबत नमुद आहे व 15 दिवसांचा “ कुलिग ऑफ पिरेड ” दिलेला आहे. या कुलिंग ऑफ पिरेडमध्‍ये तक्रारदार यांना पॉलीसीबद्दल विचार करता येणे शक्‍य होते. तक्रारदार यांनी या तरतुदीबाबत आपल्‍या तक्रारीमध्‍ये किंवा पुराव्‍याच्‍या शपथपत्रात काहीही नमुद केलेले नाही.
ब.2. सामनेवाले यांनी अटी व शर्तींची प्रत अभिलेखावर दाखल केलेली आहे. अटी व शर्तींप्रमाणे 180 दिवसांचा प्रतिक्षा कालावधी आहे व त्‍यामध्‍ये दवाखान्‍यातील खर्चाबाबत व प्रमुख शल्‍यचिकित्‍सांचे फायदे अपघात वगळता घेता येऊ शकत नाही. तक्रारदार यांचे दोन्‍ही दावे तीन महिन्‍यांच्‍या आतिल आहेत. त्यामुळे ते प्रतिक्षा कालावधी मधील आहेत. त्यामुळे ते पॉलीसीच्‍या सेवा शर्तींप्रमाणे प्रदान करता येऊ शकत नाही. सामनेवाले यांनी तक्रारदार यांचे दावे नामंजुर करुन कोणतीही सेवा देण्‍यात कसुर केलेला नाही. तक्रारदार हे दाव्‍याच्‍या रकमे करीता पात्र ठरत नाहीत.
उपरोक्‍त चर्चेनुरुप व निष्‍कर्षावरुन खालील प्रमाणे आदेश करण्‍यात येतो.
“ या मंचातील कार्यभार पाहता व इतर प्रशासकीय कारणांमुळे यापुर्वी ही तक्रार निकाली काढता येऊ शकली नाही ”.
- आदेश -
1. तक्रार क्रमांक-720/2009 खारीज करण्‍यात येते.
2. खर्चाबाबत आदेश नाहीत.
3. आदेशाच्‍या प्रती उभयपक्षकारांना विनामुल्‍य व विनाविलंब पोस्‍टाने पाठविण्‍यात याव्‍यात.
4. तक्रारीचे अतिरिक्‍त संच असल्‍यास तक्रारदार यांना परत करण्‍यात यावे.
ता.03.06.2015
जरवा/
