(आदेश पारित द्वारा मा. अध्‍यक्ष, श्री. अतुल दि. आळशी)
- आदेश -
तक्रारकर्त्‍याचा युनिव्‍हर्सल हेल्‍थ पॉलीसीअंतर्गत शस्‍त्रक्रिया व वैद्यकीय उपचारावरील खर्चाचा रू. 8,00,000/- चा विमा दावा विरूध्‍द पक्ष यांनी नाकारल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने सदरहू प्रकरण विद्यमान न्‍याय मंचात दाखल केले आहे. तक्रारकर्त्‍याच्‍या तक्रारीचा आशय थोडक्‍यात खालीलप्रमाणेः-
2. तक्रारकर्ता नरेन्‍द्र पुंडलिक रामटेके हा ‘लोकमत’ गोंदीया जिल्‍हा कार्यालयात स्‍थानिक प्रतिनिधी म्हणून दिनांक 1 मार्च, 2000 पासून कार्यरत होता. तक्रारकर्ता हा गोरेगांव, जिल्‍हा गोंदीया येथील रहिवासी असून त्‍याने विरूध्‍द पक्ष विमा कंपनीकडून युनिव्‍हर्सल हेल्‍थ पॉलीसी गोंदीया येथील एजंट रणजित सुखदेवे यांच्‍यामार्फत दिनांक 13/05/2009 पासून घेतली. तक्रारकर्त्‍याने विमा हप्‍ता रू. 13,198/- हा दिनांक 07/05/2009 रोजी युको बँक, गोंदीया मार्फत दिला. त्‍यानुसार तक्रारकर्त्‍याला 002884889 या क्रमांकाची युनिव्‍हर्सल हेल्‍थ पॉलीसी विरूध्‍द पक्ष यांचेकडून देण्‍यात आली.
3. तक्रारकर्त्‍याला पॉलीसी काढतेवेळेस कुठलाही आजार नव्‍हता तसेच त्‍याला उत्‍कृष्‍ट पत्रकारितेचे पारितोषिक सुध्‍दा मिळालेले आहे.
4. तक्रारकर्ता विमाधारक हा गोवा येथे पर्यटनासाठी गेला असता गोवा येथून परत आल्‍यानंतर त्‍याची प्रकृती अचानक बिघडली. त्‍यामुळे त्‍याला दिनांक 20/11/2009 रोजी डॉक्‍टर बाहेकर यांच्‍या रूग्‍णालयात दाखल करण्‍यात आले व त्‍यानंतर दिनांक 22/11/2009 रोजी नागपूर येथील ‘सिम्‍स हॉस्पिटल’ येथे भरती करण्‍यात आले. तक्रारकर्त्‍याने दिनांक 17/02/2010 ते 13/03/2010 व दिनांक 04/06/2010 ते 07/06/2010 या कालावधीत ‘सिम्‍स हॉस्पिटल’ येथे उपचार घेतले व सध्‍या देखील तो उपचार घेत आहे.
5. तक्रारकर्त्‍यावर ‘सिम्‍स हॉस्पिटल’ येथे शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली व त्‍यास I.C.U. मध्‍ये बरेच दिवस ठेवण्‍यात आले व नंतर औषधोपचार बरेच दिवस सुरू होते. त्‍यामुळे त्‍याला रू. 8 ते 9 लाख इतका खर्च आला.
6. उपचारानंतर तक्रारकर्त्‍याने विमा पॉलीसी अंतर्गत वैद्यकीय देयकांचा लाभ मिळण्‍यासाठी अटी व शर्ती नुसार विरूध्‍द पक्ष यांच्‍याकडे अर्ज केला. परंतु तक्रारकर्त्‍याने पॉलीसी काढते वेळेस Proposal form मध्‍ये आजार नसल्‍याबद्दल खोटी माहिती दिल्‍यामुळे व तक्रारकर्त्‍याला पॉलीसी काढण्‍याच्‍या वेळेस व त्‍यापूर्वी आजार असल्‍याचे विरूध्‍द पक्ष यांच्‍या निदर्शनास आल्‍याचे सांगून दिनांक 07/06/2011 रोजी तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा खारीज केला.
7. तक्रारकर्त्‍याने विरूध्‍द पक्ष यांच्‍याकडून विमा पॉलीसी 3 वर्षाकरिता घेतली होती. सदर विमा पॉलीसीनुसार वैद्यकीय उपचार व शस्‍त्रक्रिया याकरिता युनिव्‍हर्सल विमा पॉलीसीअंतर्गत विरूध्‍द पक्ष यांनी वार्षिक रू. 4,00,000/- व पॉलीसी टर्मनुसार रू. 8,00,000/- तक्रारकर्त्‍याला देण्‍याची हमी घेतली होती. तक्रारकर्त्‍याला शस्‍त्रक्रिया व औषधोपचाराकरिता रू. 8,00,000/- पेक्षा जास्‍त खर्च लागला. तक्रारकर्त्‍याने विरूध्‍द पक्ष यांच्‍याकडे विमा दावा दिनांक 07/06/2011 रोजी रू. 8,00,000/- मिळण्‍यासाठी कागदपत्रांसह सादर केला होता. परंतु विरूध्‍द पक्ष यांनी तांत्रिक मुद्दयावर तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा खारीज केला. त्‍यामुळे युनिव्‍हर्सल हेल्‍थ पॉलीसीअंतर्गत शस्‍त्रक्रिया व औषधोपचाराचा खर्च रू. 8,00,000/- विमा दावा नाकारल्‍यापासून म्‍हणजेच दिनांक 07/06/2011 पासून 18% व्‍याजासह देण्‍यात यावे म्हणून तक्रारकर्त्‍याने सदर प्रकरण न्‍याय मंचात दाखल केले आहे.
8. तक्रारकर्त्‍याची तक्रार विद्यमान न्‍याय मंचाने दिनांक 16/01/2013 रोजी दाखल करून घेतल्‍यानंतर विरूध्‍द पक्ष यांना मंचामार्फत नोटीस बजावण्‍यात आली. विरूध्‍द पक्ष यांना नोटीस प्राप्‍त झाल्‍यानंतर विरूध्‍द पक्ष यांनी त्‍यांचा लेखी जबाब दिनांक 18/07/2013 रोजी दाखल केला.
9. विरूध्‍द पक्ष यांनी त्‍यांच्‍या लेखी जबाबात तक्रारकर्त्‍याच्‍या तक्रारीचे खंडन केले असून असे म्‍हटले आहे की, “Complainant after completely understanding the terms and condition of applied for our product BIRLA SUN LIFE UNIVERSAL HEALTH PLAN had voluntarily applied for an Insurance Policy vide Proposal Form bearing no. 1842996 dated 07.05.2009; received on 09.05.2009 wherein the Complainant wife i.e. Kusum Pundlik Ramteke of the DLI was the proposed nominee. In the Proposal Form, the complainant gave all relevant details and information in the prescribed form, annual Modal Premium amounting of Rs. 13,196.29 was proposed to be paid on for a term of 3 years. It is pertinent to note that the said Form was duly signed by the Complainant after understanding all the terms and condition which duly explained to him. The Application Forms the Section pertaining to Insurability Declaration For the Life to be Insured, Personal, Lifestyle & Medical History wherein at Question vii C 2 (a) & 3 (g) the said set of questionnaire was given and the questions were answered negative by the complainant. If any untrue statement be contained in the application, the Policy contract shall be null and void and the moneys which have paid in respect thereof shall stands forfeited to Birla Sun Life Insurance. The Complainant was suffering from the Sickel Cell Disease prior the filling of the application. The life insurance contracts are contract ‘uberrimae fides’ where observance of utmost good faith is enjoyed on the parties to the contract. The material facts having a bearing on the risk in life insurance contracts viz., the state of health or illness (present & past), occupation and habits, particulars of previous insurance etc. are only within the knowledge of the proposer. The insurer, therefore, has to rely entirely on the information, which the proposer gives at the time of proposal. If a material fact is suppressed, the insurer will be misled about the risk covered and hence the same will vitiate the contract. The Opposite Parties does not hold any liability under the said Policy as the said was issued based on the mis-representation of the Complainant, which itself is a strong ground to raise reasonable doubt over the correctness of the material representations made in the Proposal Form.
10. तक्रारकर्त्‍याने तक्रारीसोबत Repudiation Letter पृष्‍ठ क्र. 15 वर दाखल केले असून दिनांक 13/05/2009 रोजीची First Premium Receipt पृष्‍ठ क्र. 16 वर दाखल केली आहे. त्‍याचप्रमाणे पॉलीसीसंबंधीची माहिती पृष्‍ठ क्र. 17 वर, डिसचार्ज समरी रिपोर्ट पृष्‍ठ क्र. 26 ते 28 वर, सिम्‍स हॉस्पिटल यांनी दिलेले दिनांक 07/04/2010 रोजीचे वैद्यकीय प्रमाणपत्र पृष्‍ठ क्र. 29 वर, लोकमत कार्यालयाकडून मिळालेले ओळखपत्र पृष्‍ठ क्र. 30 वर, लोकमत कार्यालय, गोंदीयाचे प्रमाणपत्र पृष्‍ठ क्र. 31 वर, लोकमत कार्यालय यांचे नियुक्‍तीपत्र पृष्‍ठ क्र. 32 वर, सन 2008 मध्‍ये ग. त्र्यं. माडखोलकर पुरस्‍कार मिळालेले प्रमाणपत्र पृष्‍ठ क्र. 36 वर, उपसंपादक नियुक्‍तीपत्र पृष्‍ठ क्र. 37 वर, श्री. कमलाकर धारप, कार्यकारी संपादक, लोकमत यांनी दिलेले प्रमाणपत्र पृष्‍ठ क्र. 40 वर, जिल्‍हा परिषद, गोंदीया यांचे प्रमाणपत्र पृष्‍ठ क्र. 41 वर आणि महाराष्‍ट्र शासनाचे उत्‍कृष्‍ट पत्रकारितेबद्दलचे प्रमाणपत्र पृष्‍ठ क्र. 42 याप्रमाणे कागदपत्रे दाखल केली आहेत.
11. तक्रारकर्त्‍याने शपथपत्रावरील पुरावा दिनांक 16/04/2014 रोजी दाखल केला. तक्रारकर्त्‍याने तक्रारीतील शपथपत्रावरील पुरावा व रिजॉईन्‍डर यांनाच लेखी युक्तिवाद समजण्‍यात यावा अशी पुरसिस दिनांक 16/07/2014 रोजी दिली. तसेच विरूद पक्ष यांनी त्‍यांचा लेखी जबाब हाच युक्तिवाद समजण्‍यात यावा अशा आशयाची पुरसिस दिनांक 21/03/2014 रोजी दाखल केली.
12. तक्रारकर्त्‍याची तक्रार, तक्रारीसोबत दाखल केलेली कागदपत्रे, विरूध्‍द पक्ष यांचा लेखी जबाब यावरून खालील मुद्दे उपस्थित होतात.
अ.क्र. | मुद्दे | निर्णय |
1. | तक्रारकर्त्‍याची तक्रार मंजूर होण्‍यास पात्र आहे काय? | होय |
2. | या तक्रारीचा अंतिम आदेश काय? | कारणमिमांसेप्रमाणे |
- कारणमिमांसा –
13. तक्रारकर्त्‍याने दिनांक 13/05/2009 रोजी 3 वर्षाकरिता रू. 13,196/- पॉलीसी प्रिमियमपोटी भरून युनिव्‍हर्सल हेल्‍थ पॉलीसी काढली होती व ती विरूध्‍द पक्ष यांच्‍याकडून जारी करण्‍यात आलेली होती. ती सदरहू प्रकरणात पृष्‍ठ क्र. 17 वर दाखल करण्‍यात आलेली आहे. सदरहू पॉलीसीमध्‍ये Scale of benefit नुसार खालील benefit दिल्‍या जातात असे नमूद केलेले आहे.
Scale of the benefits
Benefit Amount Per Day (Rs.)
Hospital admission for | Principal | Spouse | Child 1 | Child 2 | Child 3 |
Medical Management | 4,000 | - | - | - | - |
Other Surgeries | 8,000 | - | - | - | - |
Additional amount for ICU | 4,000 | - | - | - | - |
Hospital admission for Benefit Amount Per Surgery (Rs.)
Covered Surgery
Grade | Principal | Spouse | Child 1 | Child 2 | Child 3 |
Grade 1 | 400,000 | - | - | - | - |
Grade 2 | 200,000 | - | - | - | - |
Grade 3 | 100,000 | - | - | - | - |
Grade 4 | 60,000 | | | | |
Grade 5 | 40,000 | | | | |
These benefits are subject to the following limits
Benefits | Limits | Principal | Spouse | Child 1 | Child 2 | Child 3 |
Surgical Management for covered Surgeries | Annual (Rs) | 400,000 | - | - | - | - |
Policy Term (Rs) | 800,000 | - | - | - | - |
Medical Management & Other Surgeries | Annual (Rs) | 400,000 | - | - | - | - |
| Policy Term (Rs) | 800,000 | - | - | - | - |
त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने विरूध्‍द पक्ष यांच्‍याकडून युनिव्‍हर्सल हेल्‍थ पॉलीसी काढली होती हे सिध्‍द होते.
14. तक्रारकर्त्‍याने पृष्‍ठ क्र. 31 वर दाखल केलेल्‍या पॉलीसी प्रोव्‍हीजन्‍समध्‍ये II. Universal Health Benefit (UHB) - The Universal Health Benefit provides for reimbursement of Health & Medical related expenses incurred by any life insured under this policy and during the policy term and which are not otherwise covered under Health Insurance Units. For the purpose of the UHB, Health & Medical related expenses include costs of medical tests, prescription drugs, medicines (ayurvedic/homeopathy included), consultation fee for physician/surgeon, dental/ophthalmic/orthopedic treatments and any surgical procedures (including Excluded Surgeries) otherwise not covered under this policy असे म्‍हटले आहे.
15. तक्रारकर्त्‍याने संपूर्ण कागदपत्रांसह वैद्यकीय देयक विरूध्‍द पक्ष यांच्‍याकडे Universal Health Benefit अंतर्गत विमा दावा मिळण्‍यासाठी अर्ज केलेला होता. परंतु विरूध्‍द पक्ष यांनी दिनांक 14 मार्च, 2009 रोजी प्रस्‍ताव अर्जामध्‍ये माहिती देण्‍याच्‍या वेळेस Question VIII C 2 (a) & 3 (g) यांची उत्‍तरे नकारार्थी दिली होती तसेच विरूध्‍द पक्ष यांनी विमा दावा निकाली काढतेवेळेस तक्रारकर्त्‍याच्‍या आजाराबद्दल डॉक्‍टरांमार्फत चौकशी केली असता तक्रारकर्त्‍याला सिकल सेल हा आजार पॉलीसी काढण्‍याच्‍या पूर्वी होता असे डॉक्‍टरांच्‍या प्रमाणपत्रावरून सिध्‍द होत असल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा हा Material Information तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍ताव अर्ज भरते वेळेस खोटी दिल्‍यामुळे खारीज केल्‍याचे पत्र विरूध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्त्‍यास दिनांक 07/06/2011 रोजी पाठविले. सदरहू पत्र हे पृष्‍ठ क्र. 15 वर आहे.
16. माननीय राज्‍य आयोग, मुंबई यांचे नागपूर खंडपीठ यांनी Life Insurance Corporation of India versus Gyaniram Tukaram Devhare – Appeal No. A/08/61 या न्‍यायनिवाड्यामध्‍ये असे म्‍हटले आहे की, विदर्भातील 25% लोक सिकल सेलचे वाहक आहेत व सिकल सेल हा आजार नसून Inherrant Defect आहे व हा जन्‍मापासून येतो. त्‍यामुळे तो आजार या व्‍याख्‍येमध्‍ये समाविष्‍ट होत नाही. तक्रारकर्ता हा सिकलसेलचा वाहक असून त्‍याने सिकल सेलबद्दल प्रस्‍ताव अर्ज भरतांना माहिती न सांगणे किंवा Suppression of Material fact होत नाही. कारण सिकल सेल हा आजार नसून ती एक Anemic condition किंवा deformity आहे.
17. विरूध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्त्‍याला सिकल सेल हे त्‍याच्‍या शस्‍त्रक्रियेचे व आजाराचे मुख्‍य कारण असल्‍याबाबत तज्ञ डॉक्‍टरांचा प्रतिज्ञापत्राद्वारे पुरावा सदरहू प्रकरणात दाखल केलेला नाही. तसेच तक्रारकर्ता हा मागील ब-याच वर्षापासून सिकल सेल ने आजारी होता याबद्दलचा कुठलाही Independent Evidence विरूध्‍द पक्ष यांनी त्‍यांचे म्‍हणणे सिध्‍द करण्‍याकरिता व कायदेशीर Burden of proof discharge करण्‍याकरिता दाखल न केल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याच्‍या आजारपणाचे कारण सिकल सेल होते हे सिध्‍द होत नाही.
18. सिम्‍स हॉस्पिटल येथील Senior Consultant Neurologist डॉ. नितीन चांडक यांनी दिनांक 21/09/2010 रोजी दिलेल्‍या प्रमाणपत्रात तक्रारकर्त्‍याच्‍या आजारपणाशी सिकल सेलचा कुठलाही संबंध नाही असे म्‍हटले आहे. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याला असलेला सिकल सेल हा तक्रारकर्त्‍याच्‍या आजाराचे व शस्‍त्रक्रियेचे प्रमुख कारण नाही हे म्‍हणणे सिध्‍द होते.
19. तक्रारकर्ता हा उच्‍चशिक्षित असून तो लोकमत जिल्‍हा कार्यालय, गोंदीया येथे ब-याच दिवसांपासून कार्यरत होता व त्‍याला उत्‍कृष्‍ट पत्रकारितेचा ग. त्र्यं. माडखोलकर पुरस्‍कार मिळालेला होता. तसेच संत गाडगेबाबा ग्राम स्‍वच्‍छता अभियानासंदर्भातील जिल्‍हा स्‍तरावरील उत्‍कृष्‍ट पत्रकारितेबद्दल प्रथम पारितोषिक प्रमाणपत्र सुध्‍दा मिळालेले आहे. तक्रारकर्ता हा मार्च 2000 पासून लोकमत वर्तमानपत्रात गोंदीया जिल्‍हा कार्यालयात स्‍थानिक प्रतिनिधी म्हणून काम करीत आहे व त्‍याला ग्रामीण भागात जाऊन वृत्‍तसंकलनाचा दांडगा अनुभव असल्‍याबाबतचे लोकमत गोंदीया जिल्‍हा कार्यालयाने दिनांक 28/02/2011 रोजी दिलेले प्रमाणपत्र सदरहू प्रकरणात दाखल केलेले आहे. तसेच दिनांक 24/07/2011 रोजी लोकमतचे कार्यकारी संपादक श्री. कमलाकर धारप यांनी तक्रारकर्ता हा गोरेगांव येथील वार्ताहर असून तो लोकमत गोंदीया कार्यालयात पूर्णवेळ लेखन, संकलन व संपादन हे कार्य चांगल्‍या रितीने करतो असे प्रमाणपत्र दिलेले आहे. त्‍याचप्रमाणे तक्रारकर्त्‍याने श्री. रंजीत शामराव सरोजकर व श्री. हौशलाल हरीचंद्र रहांगडाले यांचे प्रतिज्ञापत्र पुराव्‍याद्वारे तक्रारकर्त्‍याची प्रकृती चांगली होती व त्‍याला कुठलाही Cronic किंवा सततचा आजार नव्‍हता याबद्दल दाखल केलेले आहे. या सर्व Documentary Evidence वरून असे सिध्‍द होते की, तक्रारकर्त्‍याची प्रकृती सुदृढ होती व त्‍याला शस्‍त्रक्रियेपूर्वी कुठल्‍याही स्‍वरूपाचा गंभीर आजार नव्‍हता.
20. तक्रारकर्त्‍याने तक्रारीसोबत दाखल केलेले मेडिकल स्‍टोर्सचे बिल तसेच सिम्‍स हॉस्पिटल, नागपूर येथील I.C.U. ची देयके व शस्‍त्रक्रियेवरील खर्चाच्‍या बिलानुसार तक्रारकर्त्‍याला एकूण संपूर्ण खर्च हा रू. 8,38,720/- आल्‍याचे प्रथमदर्शनी सिध्‍द होते.
21. तक्रारकर्त्‍याने विरूध्‍द पक्ष यांच्‍याकडे विमा दाव्‍याची रक्‍कम मिळण्‍यासाठी संपूर्ण कागदपत्रे व शस्‍त्रकियेवर झालेला खर्च यासह दाखल केलेला विमा दावा अर्ज फेटाळतांना नमूद करण्‍यात आलेले कारण Independent & reliable पुराव्‍याअभावी विरूध्‍द पक्ष सिध्‍द न करू शकल्‍यामुळे विरूध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा संयुक्तिक मुद्दयाअभावी किंवा तांत्रिक मुद्दयावर liability वाचविण्‍याच्‍या दृष्‍टीने खारीज करणे म्‍हणजे सेवेतील त्रुटी होय असे मंचाचे मत आहे.
करिता खालील आदेश.
-// अंतिम आदेश //-
1. तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.
2. विरूध्‍द पक्ष यांना आदेश देण्‍यात येतो की, त्‍यांनी युनिव्‍हर्सल हेल्‍थ विमा पॉलीसीअंतर्गत औषधोपचार व शस्‍त्रक्रियेवरील खर्चापोटी देय असलेली रक्‍कम रू. 8,00,000/- द.सा.द.शे. 9% व्‍याज दरासह तक्रार दाखल केल्‍यापासून म्‍हणजेच दिनांक 16/01/2013 पासून ते संपूर्ण पैसे मिळेपर्यत तक्रारकर्त्‍यास द्यावे.
3. विरूध्‍द पक्ष यांना आदेश देण्‍यात येतो की, त्‍यांनी तक्रारकर्त्‍याला मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई म्हणून रू. 10,000/- द्यावे.
4. विरूध्‍द पक्ष यांना आदेश देण्‍यात येतो की, या तक्रारीचा खर्च म्हणून त्‍यांनी तक्रारकर्त्‍याला रू. 5,000/- द्यावे.
5. विरूध्‍द पक्ष यांना आदेश देण्‍यात येतो की, त्‍यांनी या आदेशाचे पालन आदेशाची प्रत मिळाल्‍यापासून 30 दिवसांचे आंत करावे.
