( आदेश पारित द्वारा मा. सदस्‍या, श्रीमती गीता रा. बडवाईक)
-- निकालपत्र --
( पारित दि. 19 जुलै, 2012)
तक्रारकर्तीने सदर तक्रार त्रृटीबाबत ग्राहक संरक्षण कायद्याच्‍या कलम 12 अंतर्गत मेडिक्‍लेम पॉलीसीची रक्‍कम मिळण्‍याकरिता दाखल केलेली आहे. तक्रारकर्तीची तक्रार थोडक्‍यात खालील प्रमाणेः-
1. तक्रारकर्तीने विरूध्‍द पक्ष यांच्‍याकडे मेडिक्‍लेम इन्‍शुरन्‍स पॉलीसी काढली ज्‍याचा प्रथम विमा हप्‍ता रू. 5,835/- दिल्‍यानंतर विरूध्‍द पक्ष 1 यांनी विमा पॉलीसी दिनांक 01/10/2009 ला जारी केली. पॉलीसी क्रमांक 003346059 हा असून पॉलीसी दिनांक 29/09/2009 ते 28/09/2012 या 3 वर्षाच्‍या कालावधीकरिता वैध होती. विरूध्‍द पक्ष यांनी विमा पॉलीसी जारी करण्‍याआधी तक्रारकर्ती व तिच्‍या कुटुंबातील सदस्‍यांची वैद्यकीय तपासणी तसेच वैद्यकीय चाचण्‍या केल्‍या होत्‍या. त्‍या सर्वांचे आरोग्‍य चांगले असल्‍याचे पाहूनच पॉलीसी निर्गमित केली होती.
2. सदर विमा पॉलीसीअंतर्गत शारीरिक अपंगत्‍व, शस्‍त्रक्रिया इत्‍यादी बाबत येणा-या खर्चाचा समावेश करण्‍यात आला होता. जानेवारी 2010 मध्‍ये तक्रारकर्तीला अचानक डोळ्याचा त्रास झाल्‍यामुळे पॉलीसी अंतर्गत असणा-या ‘‘जनज्‍योती सुपर स्‍पेशालिटी आय हॉस्पिटल, जबलपूर’’ येथे तिने तिच्‍या डोळ्यांची तपासणी केली. डॉ. पवन इस्‍थापक यांनी डोळ्यांची तपासणी केल्‍यानंतर तिला Hy myophiya हा आजार असल्‍याचे निदान करून शस्‍त्रक्रिया करण्‍याचे तिला सांगितले. सदर शस्‍त्रक्रिया ही पॉलीसीमध्‍ये समाविष्‍ट होती. तक्रारकर्तीच्‍या डोळ्यांची शस्‍त्रक्रिया ‘‘जनज्‍योती सुपर स्‍पेशालिटी आय हॉस्पिटल’’ मध्‍ये करण्‍याच्‍या अगोदर डॉक्‍टरांनी शस्‍त्रकियेचे रू. 26,000/- आणि इतर खर्च असे मिळून एकूण रू. 32,000/- चे बिल तक्रारकर्तीला दिले. पॉलीसीच्‍या शर्तीनुसार विरूध्‍द पक्ष हे रूग्‍णालयाला स्‍वतः रक्‍कम जमा करणार होते. परंतु रूग्‍णालयाच्‍या व्‍यवस्‍थापनाने तक्रारकर्तीला सांगितले की, सदर विमा कंपनीकडे बरीचशी बिले शिल्‍लक असून त्‍यांनी ती रक्‍कम रूग्‍णालयाला दिलेली नसल्‍यामुळे तक्रारकर्तीने स्‍वतः बिलाची भरपाई करावी. तसेच बिलाची भरपाई केल्‍याशिवाय शस्‍त्रक्रिया होणार नाही असे रूग्‍णालयाच्‍या व्‍यवस्‍थापनाने सांगितल्‍यानंतर व डोळ्यांची शस्‍त्रक्रिया करणे गरजेचे असल्‍यामुळे तक्रारकर्तीने रू. 32,000/- ची जुळवाजुळव करून रूग्‍णालयामध्‍ये जमा केल्‍यानंतर तिच्‍या डोळ्यांवर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. शस्‍त्रक्रिया केल्‍यानंतर तक्रारकर्तीने रू. 725/- इतके औषधाचे बिल सुध्‍दा दिले. तक्रारकर्तीने विमा दाव्‍यासह संपूर्ण बिल आवश्‍यक कागदपत्रांसह विरूध्‍द पक्ष यांच्‍याकडे सादर केले. दिनांक 19/04/2010 ला विरूध्‍द पक्ष यांनी ‘तक्रारकर्ती ही पॉलीसीच्‍या तारखेच्‍या 6 महिन्‍याच्‍या आधीपासून सदर आजाराने पिडीत असल्‍याचे’ खोटे कारण सांगून तक्रारकर्तीचा विमा दावा नामंजूर केला.
3. तक्रारकर्तीचे म्‍हणणे आहे की, दिनांक 13/01/2010 ला तिला सर्वप्रथम तिच्‍या डोळ्यांच्‍या आजारासंबंधी माहीत झाले. विमा पॉलीसी काढण्‍याआधी विरूध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्ती व तिच्‍या कुटुंबातील सदस्‍यांची पूर्णपणे वैद्यकीय तपासणी केली होती. तरी देखील विरूध्‍द पक्ष यांनी खोटे व बेकायदेशीर कारण सांगून तक्रारकर्तीचा विमा दावा नाकारला. ही विरूध्‍द पक्ष यांनी कृती त्‍यांच्‍या सेवेतील त्रुटी असल्‍यामुळे तक्रारकर्तीने ‘बिमा लोकपाल कार्यालय, भोपाल’ यांच्‍याकडे तक्रार केली. परंतु त्‍यांनी देखील विरूध्‍द पक्ष यांच्‍यावर कोणतीही कार्यवाही केली नाही. त्‍यामुळे तक्रारकर्तीने जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, बालाघाट येथे तक्रार दाखल केली. दिनांक 06/09/2011 रोजी मंचाने ‘’सदर तक्रार त्‍यांच्‍या कार्यक्षेत्रात येत नाही’’ या कारणास्‍तव सदर तक्रार तक्रारकर्तीला परत केली. तक्रारकर्तीने विमा पॉलीसीची रक्‍कम विद्यमान मंचाच्‍या कार्यक्षेत्रात भरल्‍यामुळे तक्रारकर्तीला सदर तक्रार विद्यमान मंचामध्‍ये दाखल करावी लागली.
4. तक्रारकर्तीने आपल्‍या तक्रारीमध्‍ये विमा रक्‍कम रू. 32,725/- तसेच शारीरिक व मानसिक त्रासाबद्दल नुकसानभरपाई म्‍हणून रू. 25,000/- मिळावेत अशी मागणी केली आहे.
5. तक्रारकर्तीने आपल्‍या तक्रारीसोबत दस्‍तऐवज दाखल करण्‍याच्‍या यादीप्रमाणे एकूण 16 दस्‍त तक्रारीच्‍या पृष्‍ठ क्रमांक 23 ते 58 वर दाखल केले आहेत.
6. मंचाने विरूध्‍द पक्ष यांना नोटीस पाठविल्‍यानंतर विरूध्‍द पक्ष हजर झाले व त्‍यांनी त्‍यांचे लेखी उत्‍तर दाखल केले. विरूध्‍द पक्ष यांच्यातर्फे श्रीमया अथिक्‍कत, अधिकृत प्रतिनिधी यांनी शपथपत्र दाखल केले. परंतु त्‍यांचे अधिकारपत्र उत्‍तरासोबत दाखल केलेले नाही.
7. विरूध्‍द पक्ष यांचे म्‍हणणे आहे की, तक्रारकर्तीने महत्‍वाच्‍या बाबी मंचापासून लपवून ठेवलेल्‍या असल्‍यामुळे तक्रारकर्तीची तक्रार खारीज करण्‍यात यावी. तक्रार दाखल करण्‍याचे कारण मंचाच्‍या अधिकारक्षेत्रात उद्भवले नसल्‍यामुळे देखील तक्रार खारीज करण्‍यात यावी.
8. विरूध्‍द पक्ष यांचे पुढे असेही म्‍हणणे आहे की, तक्रारकर्ती ही स्‍वच्‍छ हाताने मंचासमोर आलेली नाही. “Uberrima Fides” या विम्‍याच्‍या महत्‍वाच्‍या सिध्‍दांताचा तक्रारकर्तीने भंग केलेला आहे. तक्रारकर्तीने प्रस्‍ताव अर्जामध्‍ये महत्‍वाच्‍या बाबी लपवून ठेवल्‍यामुळे तक्रारकर्तीचा विमा दावा नामंजूर केलेला आहे. विरूध्‍द पक्ष हे सदर पॉलीसीमध्‍ये तृतीय पक्ष म्‍हणून “TTK Healthcare TPA Pvt. Ltd” यांच्‍याशी tie-up आहे. तक्रारकर्तीने विमा दावा प्राप्‍त करण्‍यासाठी TTK कडे संपूर्ण कागदपत्र दिल्‍यानंतर डिस्‍चार्ज कार्डवर तक्रारकर्तीची BE High Myopia ची शस्‍त्रक्रिया झाली असून त्‍यासाठी तक्रारकर्ती दिनांक 13/01/2010 ते 14/01/2010 या कालावधीपर्यंत रूग्‍णालयामध्‍ये भरती होती. TTK ने मेडिकल प्रमाणपत्र दाखल केले आहे. सदर प्रमाणपत्र दिनांक 05/02/2010 ला डॉ. पवन इस्‍थॅपक यांनी दिले असून तक्रारकर्ती ही 6 महिन्‍यांपासून Hy Myopia in both eyes या आजाराने त्रस्‍त होती. तक्रारकर्तीच्‍या दोन्‍ही डोळ्यांवर KERATOREFRACTIVE ही शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली असून पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तींमध्‍ये सदर शस्‍त्रक्रियेचा समावेश होत नाही. त्‍यामुळे तक्रारकर्ती पॉलीसीअन्‍वये सदर शस्‍त्रक्रियेकरिता येणारा खर्च मिळण्‍यास पात्र नाही. सदर पॉलीसीमध्‍ये फक्‍त एक दिवस रूग्‍णालयामध्‍ये भरती असल्‍याबद्दलचा दावा देण्‍यात येतो. परंतु तक्रारकर्ती ही दिनांक 13/01/2010 ते 14/01/2010 या कालावधीमध्‍ये रूग्‍णालयामध्‍ये भरती होती. पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार तक्रारकर्तीच्‍या शस्‍त्रक्रियेचा ‘इतर शस्‍त्रक्रिया’ यामध्‍ये समावेश होतो व त्‍याअन्‍वये रू. 5,000/- पर्यंत शस्‍त्रक्रिया खर्च दिल्‍या जाऊ शकतो. सदर पॉलीसीअन्‍वये तक्रारकर्ती कोणताही लाभ मिळण्‍यास पात्र नाही. तक्रारकर्तीने खोटी तक्रार दाखल केल्‍यामुळे ग्राहक संरक्षण कायद्याच्‍या कलम 26 अन्‍वये तक्रारकर्तीची तक्रार खर्चासह खारीज करण्‍याची विनंती विरूध्‍द पक्ष यांनी केलेली आहे.
9. विरूध्‍द पक्ष यांनी आपल्‍या लेखी उत्‍तरामध्‍ये Annexure 1 ते 5 चा उल्‍लेख केलेला आहे. परंतु लेखी उत्‍तरासोबत Annexure दाखल केलेले नाहीत व विरूध्‍द पक्ष यांनी लेखी युक्तिवाद दाखल न करता लेखी उत्‍तर हाच लेखी युक्तिवाद समजण्‍यात यावा अशी पुरसिस दाखल केली.
10. तक्रारकर्तीने दाखल केलेली तक्रार, दाखल केलेले दस्‍त व लेखी युक्तिवाद तसेच विरुध्‍द पक्ष यांचे अधिकारपत्राशिवाय दाखल केलेले लेखी उत्‍तर यांचे मंचाने अवलोकन केले. मंचाने तक्रारकर्तीच्‍या वकिलांचा युक्तिवाद ऐकल्‍यानंतर मंचासमोर पुढील प्रश्‍न उपस्थित होतो.
तक्रारकर्तीची तक्रार मान्‍य होण्‍यास पात्र आहे काय ?
कारणमिमांसा
11. तक्रारकर्तीने विमा पॉलीसीच्‍या प्रिमियमची रक्‍कम गोंदीया येथील विरूध्‍द पक्ष
यांच्‍या शाखा कार्यालयात जमा केली व त्‍याबाबत शाखा कार्यालयाने पावती दिली. तक्रारकर्तीने पावती तक्रारीच्‍या पृष्‍ठ क्रमांक 24 वर दाखल केली आहे. त्‍यामुळे तक्रारकर्तीला तक्रार दाखल करण्‍याचे कारण विद्यमान मंचाच्‍या अधिकारक्षेत्रात उद्भवले आहे. करिता विरूध्‍द पक्ष यांचा तक्रार दाखल करण्‍यास कारण मंचाच्‍या अधिकारक्षेत्रात उद्भवले नाही हा आक्षेप मान्‍य करता येत नाही.
12. तक्रारकर्तीने बिर्ला सन लाईफ इन्‍शुरन्‍स कंपनी लिमिटेड म्‍हणजेच विरूध्‍द पक्ष यांनी जारी केलेला Application Form – Health Solution दाखल केलेला आहे. सदर फॉर्म तक्रारीच्‍या पृष्‍ठ क्रमांक 28 ते 37 वर दाखल केलेला आहे. पृष्‍ठ क्रमांक 30 वरील प्रश्‍न क्रमांक (3) M मध्‍ये ‘Headache and pain in eyes when reading Books or News Paper’ असे Details of current symptoms या रकान्‍यामध्‍ये नमूद केले असून डॉ. निखिलेश त्रिवेदी, एम.बी.बी.एस. असा Treating Doctor चा तपशील दिलेला आहे. तसेच सदर पॉलीसी निर्गमित करण्‍याच्‍या आधी विरूध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्तीची व तिच्‍या कुटुंबियांची वैद्यकीय तपासणी व वैद्यकीय चाचण्‍या केलेल्‍या आहेत. त्‍या सर्वांच्‍या अनुकूल रिपोर्टनंतर विरूध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्तीला विमा पॉलीसी जारी केलेली आहे.
13. तक्रारकर्तीने तक्रारीसोबत विमा पॉलीसी दाखल केलेली आहे. सदर पॉलीसीमध्‍ये Benefit Information या अंतर्गत (1) Hospital Admission for Medical Management, (2) Hospital Admission for Other Surgery, (3) Hospital Admission for Surgical Management of Covered Surgery and (4) Universal Health Benefit यांचा उल्‍लेख करण्‍यात आलेला आहे. सदर पॉलीसीमध्‍ये ग्रेड 1 ते ग्रेड 5 पर्यंतच्‍या Covered Surgery च्‍या Benefit Amount दिलेल्‍या आहेत. ज्‍यामध्‍ये रू. 5,00,000/- ते रू. 50,000/- इतक्‍या रकमेचा समावेश आहे.
14. तक्रारकर्तीने दाखल केलेल्‍या दस्‍तऐवजावरून ही बाब स्‍पष्‍ट होते की, तक्रारकर्तीला दिनांक 13/01/2010 रोजी ‘जनज्‍योती सुपर स्‍पेशालिटी आय हॉस्पिटल, जबलपूर’ येथे तपासणी केल्‍यानंतर तिच्‍या दोन्‍ही डोळ्यांना Hy Myopia असून त्‍यासाठी शस्‍त्रक्रिया करावी लागली. त्‍याकरिता तिला रू. 32,732/- इतका खर्च आला. तक्रारकर्तीने विमा प्रस्‍ताव भरतेवेळेसच तिच्‍या दोन्‍ही डोळ्यांना वाचन करतेवेळी त्रास होता तसेच डोकेदुखी होती असा उल्‍लेख केलेला आहे. असे स्‍पष्‍ट कारण नमूद केले असतांना देखील विरूध्‍द पक्ष यांनी संपूर्ण वैद्यकीय तपासणी व चाचण्‍या करून तक्रारकर्तीला विमा पॉलीसी जारी केली. त्‍यामुळे तक्रारकर्तीने विमा पॉलीसी घेते वेळेस महत्‍वाच्‍या बाबी लपवून ठेवल्‍या या विरूध्‍द पक्ष यांनी घेतलेल्‍या आक्षेपात तथ्‍य नाही असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे.
15. तक्रारकर्तीने विमा प्रस्‍ताव घेते वेळी कोणतीही बाब लपवून ठेवलेली नसून सर्व बाबी तिने पॉलीसी प्रस्‍तावामध्‍ये नमूद केलेल्‍या आहेत. पॉलीसीचे प्रिमियम स्विकारतेवेळी तक्रारकर्तीस डोळ्यांचा त्रास आहे ही बाब माहीत असूनही विरूध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्तीला विमा पॉलीसी दिली व त्‍या पॉलीसीअंतर्गत विमा रक्‍कम देण्‍याची वेळ आली असता तक्रारकर्तीने महत्‍वाच्‍या बाबी लपवून ठेवल्‍या असे कारण नमूद करून तक्रारकर्तीचा विमा दावा नाकारला. ही विरूध्‍द पक्ष यांची कृती त्‍यांच्‍या सेवेतील त्रुटी आहे असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. याकरिता हे मंच माननीय राष्‍ट्रीय आयोग यांच्‍या खालील निकालपत्रांचा आधार घेत आहे.
1. 2007 CTJ 384 NCDRC – Toorent Securies v/s National Insurance Co. Ltd.
“Insurance policy is a contract binding on both the parties”.
2. 2009 CTJ 1187- Supreme Court – Oriental Insurance Co. Ltd. v/s Ozma and another
“Insurance Companies should not adopt an attitude of avoiding payments of the genuine and bonafide claims of the insured on one pretext or the other. This attitude puts a serious question mark on their credibility and trustworthiness. By adopting an honest approach, they can save enormous litigation costs and interest liability”.
विरूध्‍द पक्ष यांच्‍या सेवेतील त्रुटीमुळे तक्रारकर्तीला तक्रार दाखल करावी लागल्‍यामुळे तक्रारकर्तीची तक्रार मान्‍य होण्‍यास पात्र आहे असे मंचाचे मत आहे.
16. तक्रारकर्तीच्‍या वकिलांनी देखील खालील निकालपत्रे दाखल केलेली आहेत.
(1) [2009] 2 CPR 258 - Oriental Insurance Co. Ltd. Vs. Mohinder Singh
(2) [2008] 1 CPR 173 - Omprakash Madanlal Modi Vs. Oriental
Insurance Co. Ltd. and Anr.
(3) [2010] 4 CPR 251 - Oriental Insurance Co. Ltd. Vs. Bhavani Shankar
Bijoriya
17. उपरोक्‍त निकालपत्रे देखील हातातील तक्रारीस तंतोतंत लागू पडते असे मंचाचे मत आहे.
18. विरूध्‍द पक्ष यांनी लेखी उत्‍तरामध्‍ये Annexure 1 ते 5 चा उल्‍लेख केलेला आहे. तसेच लेखी उत्‍तरास शपथपत्र करणार श्रीमया अथिक्‍कत यांचे अधिकारपत्र आहे असा उल्‍लेख केला आहे. परंतु विरूध्‍द पक्ष यांनी दाखल केलेल्‍या लेखी उत्‍तरासोबत उपरोक्‍त दस्‍त दाखल केले नाही. मंचाने विरूध्‍द पक्ष यांना उपरोक्‍त दस्‍त दाखल करण्‍यासाठी संधी देऊनही त्‍यांनी दस्‍त दाखल
केले नाही. विरूध्‍द पक्ष यांनी शपथपत्रावर खोटे कथन करून मंचाची दिशाभूल केली आहे. शपथपत्रावर खोटे कथन करून मंचाची दिशाभूल करणे यासाठी विरूध्‍द पक्ष यांचेवर Punitive Damages लावावे असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. यासाठी मंच माननीय राष्‍ट्रीय आयोगाच्‍या खालील निकालपत्राचा आधार घेत आहे.
NCDRC 2006 CTJ 63 (C.P.) – Reliance India Mobile Ltd. Vs Harichand Gupta.
“For filing false affidavit or making misleading statements in pending proceedings, the respondent are to be dealt with appropriately by imposing punitive damages on them so that in future they may not indulge in any such practice”.
विरूध्‍द पक्ष यांचेवर Punitive Damages म्‍हणून रू. 5,000/- चा दंड लावण्‍यात येतो. त्‍यापैकी रू. 2,500/- तक्रारकर्त्‍याला द्यावे व उर्वरित रक्‍कम रू. 2,500/- मंचाच्‍या Legal Aid खात्‍यात जमा करावी.
19. विरूध्‍द पक्ष यांच्‍या सेवेतील त्रुटीमुळे तक्रारकर्तीला तक्रार दाखल करावी लागली. त्‍यामुळे तिला शारीरिक व मानसिक त्रास झाला असणार तसेच तक्रार दाखल करण्‍यासाठी तिला निश्चितच खर्च करावा लागला. त्‍यामुळे तक्रारकर्ती शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई व तक्रारीचा खर्च मिळण्‍यास पात्र आहे असे मंचाचे मत आहे.
करिता आदेश
-// अंतिम आदेश //-
तक्रारकर्तीची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यांत येते.
1. विरूध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्तीस मेडिक्‍लेम पॉलीसीअंतर्गत शस्‍त्रक्रियेकरिता आलेला खर्च रू. 32,725/- द्यावा.
2. विरूध्‍द पक्ष यांनी Punitive Damages ची रक्‍कम रू. 5,000/- पैकी रू. 2,500/- तक्रारकर्तीला द्यावे आणि उर्वरित रक्‍कम रू. 2,500/- मंचाच्‍या Legal Aid खात्‍यात जमा करावी.
3. विरूध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्तीला झालेल्‍या शारीरिक व मानसिक त्रासापोटी नुकसानभरपाई म्‍हणून रू. 10,000/- द्यावे.
4. विरूध्‍द पक्ष यांनी प्रस्‍तुत तक्रारीच्‍या खर्चापोटी तक्रारकर्तीला रू. 2,000/- द्यावे.
5. विरूध्‍द पक्ष यांनी उपरोक्‍त आदेशाची अंमलबजावणी आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍यापासून 30 दिवसांचे आंत करावी. अन्‍यथा आदेश क्र. 1 वरील रकमेवर आदेशाच्‍या दिनांकापासून द. सा. द. शे. 9% व्‍याज आकारण्‍यात येईल.
