::: नि का ल प ञ:::
(मंचाचे निर्णयान्‍वये, किर्ती गाडगीळ (वैदय) मा. सदस्या)
1. गैरअर्जदार यांनी अर्जदारास विमा कराराप्रमाणे सेवा सुविधा पुरविण्यात कसूर केल्याने अर्जदार यांनी प्रस्तुत तक्रार दाखल केली आहे.
2. अर्जदार हे डॉ. स्‍वर्गीय सुमेध मनोहर पाझारे यांचे वडील आहेत. दिनांक 17/09/2013 रोजी सुमेधचा वाढदिवस असल्यामुळे भविष्‍याची तजवीज म्‍हणुन सुमेधने गैरअर्जदार कडुन बिमा पॉलिसी क्रं 978577441 रूपये 5,00,000/- विमा प्रिमीयम रूपये 25,319/- ची घेतली. विमा घेते वेळी गैरअर्जदाराने पुर्ण कार्यवाही करूनच सुमेधला पॉलिसी दिली तसेच वैदयकीय तपासणी करून घेतली परंतु दिनांक 26/12/2013 रोजी विमा पॉलिसी चालु असतांना सुमेधला ताप आला आणि दिनांक 28/12/2013 रोजी त्याला भरती केले व उपचारा दरम्‍यान नायर हॉस्‍पीटल मुंबई येथे त्‍याचा मृत्‍यु झाला. सुमेधने नायर हॉस्‍पीटल अथवा ईतर कुठेही त्याला सिकलसेल आहे म्‍हणुन उपचार करून घेतले नाही. सुमेधच्‍या मृत्‍यु नंतर नाम निर्देशीत व्‍यक्‍ती म्‍हणुन अर्जदाराने विमा दावा मिळण्‍यासाठी गैरअर्जदाराकडे दावा दाखल केला परंतु गैरअर्जदाराने सुमेधला मागील 2 वर्षा पासुन सिकलसेलचा आजार होता असा पुरावा गैरअर्जदाराकडे उपलब्‍ध आहे असे कारण नमुद करून दावा फेटाळला. सुमेधला कधीही सिकलसेल नव्‍हता किंवा विमा प्रस्‍ताव देते वेळी त्‍याने कोणतीही माहिती लपवुन ठेवली नाही. अर्जदाराने विमा बाबत गैरअर्जदाराकडे वकीलामार्फेत नोटीस पाठविली, परंतु गैरअर्जदाराने त्‍याची दखल घेतली नाही. सबब गैरअर्जदाराने अर्जदारास सुमेधचे विमा पॉलिसी चे रक्‍कम रूपये 5,00,000/- दिनांक 01/01/2014 पासुन दसादशे 18 टक्‍के व्‍याजासह अर्जदाराला देण्‍यात यावे. तसेच शारिरीक व मानसिक ञासापोटी नुकसान भरपाई व तक्रारीचा खर्च गैरअर्जदाराकडून मिळण्‍याचा आदेश व्‍हावा अशी विनंती केली आहे.
3. गैरअर्जदाराने अर्जदाराचे तक्रारीतील कथन अमान्य करून, सुमेधने स्‍वतःच्‍या स्‍वास्‍था संबंधी काही महत्‍वाच्‍या गोष्‍टी लपवुन ठेवुन मृत्युच्या 2 ते 3 महिण्‍यापुर्वी नमुद पॉलिसी काढली. दावा मागत असतांना अर्जदार हा मृत्‍युचे कारण डेंगु, मलेरिया नमुद करतो परंतु पॉलिसी काढल्‍याच्‍या 2 वर्षाआधी पासुन स्‍वर्गीय सुमेध हा सिकलसेलचा रूग्‍ण होता. पॉलिसी काढतांना ही बाब सुमेधने लपवुन ठेवली त्‍यामुळे अर्जदार हा दावा मिळण्‍यास पात्र नसल्‍यामुळे अर्जदाराची तक्रार खारीज करण्यात यावी, असे नमूद केले.
4. अर्जदाराचा अर्ज, दस्‍ताऐवज, शपथपञ, लेखी व तोंडी युक्‍तीवाद तसेच गैरअर्जदाराचे लेखीउत्‍तर, दस्‍ताऐवज, शपथपञ लेखी व तोंडी युक्‍तीवाद आणि अर्जदार व गैरअर्जदार यांचे परस्‍पर विरोधी कथनावरुन खालील मुद्दे मंचाच्‍या विचारार्थ घेण्‍यात आले.
मुद्दे निष्‍कर्ष
(1) अर्जदार गैरअर्जदाराचा ग्राहक आहे काय ? होय
(2) गैरअर्जदाराने अर्जदारास न्‍युनतापूर्ण सेवा दिली आहे
काय ? नाही
(3) गैरअर्जदाराने अर्जदाराप्रति अनुचित व्‍यापार पध्‍दतीचा
अवलंब केला आहे काय ? नाही
(4) अर्जदार मागणीप्रमाणे दाद मिळण्‍यास पाञ आहे काय ? नाही
कारण मिमांसा
5. मुद्दा क्रं. 1 बाबत ः- अर्जदार हे डॉ. स्‍वर्गीय सुमेध मनोहर पाझारे यांचे वडील आहेत. दिनांक 17/09/2013 रोजी सुमेधचा वाढदिवस असल्यामुळे भविष्‍याची तजवीज म्‍हणुन सुमेधने गैरअर्जदार कडुन बिमा पॉलिसी क्रं 978577441 रूपये 5,00,000/- विमा प्रिमीयम रूपये 25319/- ची घेतली ही बाब गैरअर्जदाराला मान्‍य असल्यामुळे व तक्रारीत अर्जदाराने पॉलिसीचे दस्‍तावेज दाखल केलेले आहे. सबब अर्जदार हा गैरअर्जदाराचा ग्राहक आहे ही बाब सिध्द होत असल्यामुळे मुद्दा क्रं 1 चे उत्‍तर होकारार्थी देण्‍यात येत आहे.
6. मुद्दा क्रं. 2 बाबत ः- सदर प्रकरणात स्‍वर्गीय सुमेध याचा मृत्‍यु दिनांक 31/12/2013 रोजी म्‍हणजेच पॉलिसी निर्गमीत केला नंतर अवघ्‍या 4 महिण्‍याच्या आत झालेला आहे त्‍यामुळे गैरअर्जदारानी केलेल्‍या चौकशी व विमा दाव्‍याच्‍या छाननीत असे आढळुन आले की, सुमेधने दिनांक 17.09.2013 च्या प्रस्‍ताव अर्जात विचारलेल्‍या प्रश्‍नांचे उत्‍तर खालील प्रमाणे दिले होती.
Qusestion no 1.- Are you suffering from or have ever suffered from Diabetes, Tuberculosis, High Blood Pressure, Cancer or any other disease?
Ans:- No. तसेच इतर स्वस्थ्यासंबंधी प्रश्नाचे उत्तरही सुमेधने “नाही” म्हणून दिले. वरील उत्‍तरामुळे सुमेधला कोणताही रोग नाही या विश्‍वासावर गैरअर्जदाराने विमा पॉलिसी निर्गमीत केली. परंतु सुमेध याने पॉलिसी काढल्‍यानंतर अगदी 4 महिण्‍याच्या आत त्‍याचा मृत्‍यु झाल्‍यानंतर गैरअर्जदाराने चौकशी केली असता असे आढळुन आले की, सुमेधला पॉलिसी काढल्‍याच्‍या 2 वर्षाआधी पासुन सिकलसेल होता. परंतु प्रस्‍तावात विचारलेल्‍या प्रश्‍नांची खोटी उत्‍तरे देऊन त्‍यानी गैरअर्जदारची फसवणुक केली आहे. सदर बाब सिध्द करण्‍याकरिता गैरअर्जदाराने बि.वाय.एल नायर चॅरिटेबल हॉस्पिटल मुंबई ज्‍या हॉस्पिटलला सुमेध अॅडमिट होता त्‍या हॉस्‍पीटलचे दस्‍तावेज दिनांक 20/06/2015 रोजी गैरअर्जदाराने तक्रारीत दाखल केलेले आहे. त्‍याचे अवलोकन केले असता दस्‍तावेज नं 2 प्रमाणे दिनांक 13/12/2013 रोजी कॉस ऑफ डेथ या कॉलम मधे इमिजेट कॉज Dengu shock synedrome with thrombocytopnia असे नमुद असुन Antecedent cause sikle cell with massive hematemesis असे नमुद आहे. तसेच पान क्रं 7 वर दिनांक 28/12/2013 च्या हॉस्‍पीटलच्‍या नोंदीत Observation of registar / Honorary medical officer च्या या गटात रूग्‍णाला सिकलसेल हा 2 वर्षाच्‍या आधी पासुन आहे असे नमुद केले आहे. यावरून स्‍वर्गीय सुमेधने पॉलिसी काढतांना त्याला आधीच सिकलसेल हा आजार होता याबद्दलची माहिती हेतु परस्‍पर लपवुन ठेवली असे दिसुन येते. जरी उपचारा दरम्‍यान दस्‍तावेजात मृत्‍युचे कारण डेंगु असले तरी अॅन्टीसिडंट कॉज ऑफ डेथ सिकलसेल नमुद आहे. सबब सुमेधचा मृत्‍यु सिकलसेल या रोगामुळे झाला नाही हे अर्जदाराचे म्‍हणणे निरर्थक आहे. कारण सुमेधने त्याला पॉलिसी काढण्‍याच्‍या आधी पासुन सिकलसेल होता ही माहिती प्रस्‍ताव अर्जात लपवुन ठेवली. त्‍यामुळे परस्‍पर विश्‍वासाचा भंग केला असल्‍याने गैरअर्जदारच्या घोषणा पत्राप्रमाणे विमा करार रद्द करण्‍याचा गैरअर्जदाराला पुर्ण अधिकार आहे. त्‍यामुळे अर्जदार कोणताही विमा लाभ घेण्‍यास पात्र नाही. गैरअर्जदाराने त्‍यांच्‍या युक्‍तीवादाच्‍या पृष्‍टयर्थ मा. सर्वोच्च न्‍यायालयाचा पी.सी. चाको. अॅन्‍ड ईतर विरूध्‍द चेयरमन एल.आय.सी. 2008 AIR (SC) 424 या प्रकरणातील निर्णयाचा दाखला दिला आहे. सदर प्रकरणात मा. सर्वोच्च न्‍यायालयाने खालील प्रमाणे अभिप्राय नोंदविला आहे.
“The purpose of taking policy of insurance is not, in our opinion, very material. It may serve the purpose of social security but then the same should not be obtained with a fraudulent act by the insured. Proposal can be repudiated if a fraudulent act is discovered. The proposer must show that his intention was bonafide. It must appear from the face of the record. In a case of this nature it was not necessary for the Insurer to establish that the suppression was fraudulently made by the policy holder or that he must have been aware at the time of making statement that the same was false or that the fact was suppressed which was material to disclose. A deliberate wrong answer which has a great bearing on the contract of insurance, If discovered may lead to the policy being vitiated in law.”
7. सदर प्रकरणातील दस्‍तावेज आणि उभय पक्षाच्‍या युक्‍तीवादाचा विचार क‍रता विमीत व्‍यक्‍ती सुमेधला गैरअर्जदाराकडुन पॉलिसी काढण्‍याच्‍या आधी पासुन सिकलसेल हा आजार होता. परंतु त्‍याने गैरअर्जदाराकडे विमा प्रस्‍ताव सादर करतांना पुर्वीच्‍या आजाराबद्दल माहिती लपवुन ठेवली. विमीत व्‍यक्‍ती त्‍याचे उत्‍तरावर विश्‍वास ठेवुन गैरअर्जदाराने त्याला दिनांक 17/09/2013 रोजी पॉलिसी निर्गमीत केली परंतु त्‍यानंतर लगेच 4 महिन्‍याच्या आत सुमेध हा दिनांक 26/12/2013 रोजी नायर हॉस्‍पीटल मुंबई येथे ताप आल्‍यामुळे भर्ती झाला व त्‍याचा मृत्‍यु दिनांक 31/12/2013 रोजी झाला. गैरअर्जदाराने प्रकरणात दाखल केलेले सुमेध वर झालेले उपचारा दरम्‍यानचे दस्‍तावेज व डॉ. वैभव आमले, नायर हॉस्‍पीटल यांचा पुरावा व गैरअर्जदारची उलट तपासणी यावरून सुमेध याला पॉलिसी काढण्‍याच्‍या 2 वर्षा आधी पासुन सिकलसेल होता ही माहिती त्‍याने गैरअर्जदारापासुन लपवुन ठेवली असल्यामुळे सुमेध सोबत गैरअर्जदाराने केलेला करार हा रद्द ठरतो म्‍हणुन अर्जदारास सदर पॉलिसी पासुन गैरअर्जदाराकडुन कोणताही लाभ मिळण्‍यास अपात्र असल्‍याने गैरअर्जदार यांनी अर्जदाराला पाठवलेल्या दिनांक 29/06/2014 च्या पत्रान्‍वये वरील कारणाने अर्जदाराचा विमा दावा नामंजुरीची कृती विमा पॉलिसीच्‍या अटी व शर्ती नुसार असल्‍याने अर्जदाराचा विमा दावा नामंजुर करून गैरअर्जदाराने सेवेत कोणतीही न्‍युनता पुर्ण सेवा किंवा अनुचित व्‍यापार पध्‍दतीचा अवलंब केला नाही ही बाब सिद्ध झाल्याने मुद्दा क्रं 2 व 3 चे उत्‍तर नकारार्थी नोंदविण्यात येते.
8. मुद्दा क्रं. 1 ते 3 च्या विवेचनावरुन खालील प्रमाणे आदेश पारीत करण्यात येतो.
आदेश
(1) ग्राहक तक्रार क्रं 144/14 अमान्य करण्यात येते.
(2) उभय पक्षांना आदेशाची प्रत तात्काळ पाठविण्‍यात यावी.
कल्‍पना जांगडे (कुटे) उमेश वि. जावळीकर किर्ती गाडगिळ (वैदय)
सदस्या अध्यक्ष सदस्या
