Maharashtra

Satara

CC/11/137

Smt Kalpana Rajendra Chavan - Complainant(s)

Versus

Bhartiya Jeevan Bima Nigam - Opp.Party(s)

Shetti

12 Jun 2015

ORDER

सातारा जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच यांचेसमोर

 

उपस्थिती -  मा.सौ.सविता भोसले,अध्‍यक्षा

            मा.श्री.श्रीकांत कुंभार,सदस्‍य.

                                               मा.सौ.सुरेखा हजारे, सदस्‍या.

 

 

                           तक्रार क्र. 137/2011.

                            तक्रार दाखल दि.11-10-2011.

                                    तक्रार निकाली दि.12-6-2015. 

 

श्रीमती कल्‍पना राजेंद्र चव्‍हाण.

रा.खामकर पार्क, फ्लॅट क्र.1/2,

दुसरा मजला, सहयाद्रीनगर, वाई,

ता.वाई, जि.सातारा.                     ....  तक्रारदार

         विरुध्‍द

भारतीय जीवन विमा निगम,

सातारा विभागीय कार्यालयतर्फे-

शाखाधिकारी.

जीवनतारा, 513 सदरबझार, सातारा.       ....  जाबदार

 

                 तक्रारदारातर्फे –अँड.व्‍ही.आय.शेट्टी. 

                 जाबदारातर्फे– अँड.एम.जी.कुलकर्णी.     

            

                           न्‍यायनिर्णय  

 

सदर न्‍यायनिर्णय मा.सौ.सविता भोसले, अध्‍यक्षा यानी पारित केला  

                                                

1.       तक्रारदाराने सदरचा तक्रारअर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम 12 प्रमाणे दाखल केला आहे.

      तक्रारदार हे वाई येथील कायमस्‍वरुपी रहिवासी आहेत.  तक्रारदाराचे पतीने त्‍यांचे हयातीत जाबदार विमा कंपनीकडून जीवन विमा पॉलिसी तहत विविध विमा पॉलिसी उतरविल्‍या होत्‍या व आहेत.  तक्रारदाराचे पती हे जाबदार विमा कंपनीचे वाई शाखेत विकास अधिकारी म्‍हणून नोकरी करत होते.  तक्रारदाराचे पतीचा मृत्‍यू दि.6-9-2010 रोजी झाला आहे.  तक्रारदाराचे जिविताची हमी जाबदाराने एकूण 12 विमा पॉलिसीअंतर्गत स्विकारली होती व आहे.  तक्रारदाराचे पतीचे मृत्‍यूनंतर वारस या नात्‍याने जाबदार विमा कंपनीकडे सर्व विमा दावे दाखल केले.  सोबत सर्व अस्‍सल विमा प्रमाणपत्र व जरुर ती सर्व कागदपत्रे व माहिती सादर केली, परंतु जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदाराचे सर्व दावे पुढील कारणासाठी दि.4-4-2011 रोजी नाकारले आहेत.  विमा क्‍लेम नाकारणेची कारणे पुढीलप्रमाणे-

1. तक्रारदाराचे पतीला बरेच वर्षापासून dysphasia नामक व्‍याधी असलेची माहिती

2. 6 वर्षापासून mouth ulcer असलेची माहिती.

3. 5 वर्षापासून तोंड उघडताना त्रास होत असलेची माहिती.

4. ब-याच वर्षापासून गुटखा खाणेचे व्‍यसन असलेची माहिती.

    वर नमूद महत्‍वाची माहिती तक्रारदाराचे पतीने विमा संरक्षण घेताना जाबदारापासून लपवून ठेवली आहे.  तसेच विमा प्रस्‍ताव तारखेपासून 2 वर्षाच्‍या आतच तक्रारदाराचे पतीला हे सर्व आजार झाले व त्रास झाला आहे.  सबब early claim म्‍हणून सर्व विमादावे नाकारलेले आहेत.  एकंदरीत suppression of fact a early claims म्‍हणून विमा दावे नाकारलेले आहेत. 

      जाबदाराने वरील खोटया कारणासाठी तक्रारदाराच्‍या पतीचे विमा क्‍लेम नाकारलेले आहेत.  तक्रारदाराचे पतीला गुटखा, पान, तंबाखू, धुम्रपान, दारु वगैरेचे कोणतेही व्‍यसन नव्‍हते.  तक्रारदाराचे पतीला विमा प्रस्‍ताव सादर करताना अगर तत्‍पूर्वी कधीही dysphasia ही व्‍याधी, 6 वर्षापासून mouth ulcer चा, 5 वर्षापासून तोंड उघडण्‍याचा त्रास, तसेच ब-याच वर्षापासून गुटखा खाणेचे व्‍यसन वगैरे सर्व आरोप चुकीचे, खोटे व निराधार आहेत.  उलट तक्रारदाराचे पती हे निर्व्‍यसनी, सदैव कामात दक्ष व तत्‍पर होते.  तक्रारदाराचे पती हे वाई विभागातील जाबदारांचे सर्वात जास्‍त विमा व्‍यवसाय देणारे, सतत प्रथम मानांकनाचे स्‍थान प्राप्‍त असणारे विकास अधिकारी होते.  तक्रारदाराचे पतीचे हाताखाली 108 विमा एजंट कार्यरत होते.  तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम जाबदार विमा कंपनीने नाकारलेनंतर दि.31-5-2011 रोजी तक्रारदारांनी माहितीच्‍या अधिकाराअंतर्गत विमा क्‍लेम तपासाचे कामी जाबदारानी स्‍वतः गोळा केलेल्‍या तमाम कागदपत्रांच्‍या  नकलांची वारंवार मागणी केली असता जाबदाराने तक्रारदारास केवळ ठराविक कागदपत्रांच्‍या नकला दिल्‍या.  उर्वरित कागदपत्रे दिली नसल्‍याने पुन्‍हा तक्रारदाराने अपील दाखल केले व त्‍यानंतर कागदपत्रांच्‍या नकला तक्रारदारास जाबदाराने दिल्‍या.  सदर कागदपत्रावरुन तक्रारदाराचे असे लक्षात आले की, प्रस्‍तुत तक्रारदाराचे पतीचा विमा क्‍लेम हा खोटया व चुकीच्‍या कारणासाठी नाकारलेला आहे व तक्रारदाराला सेवेत त्रुटी दिली आहे.  सबब तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रारअर्ज मे.मंचात दाखल केला आहे.  तक्रारदाराचे पतीने विमा संरक्षण घेताना सर्व बाबींची माहिती जाबदाराना दिली होती, ती योग्‍य व बरोबर दिली होती, कोणतीही बाब लपवून ठेवलेली नव्‍हती.  जाबदाराचे पॅनेलचे अधिकृत डॉक्‍टरांकडून विमेदाराने दिलेल्‍या माहितीची योग्‍य पडताळणी करुन घेणेची जबाबदारी जाबदारांवर आहे.  जाबदाराने तक्रारदाराचे पतीला विमा देताना पॅनेलवरील वेगवेगळया तज्ञ डॉक्‍टरांकडून तक्रारदाराचे पर्यायी वैदयकीय तपासणी करुन विमा प्रस्‍तावातील माहिती आणि प्रत्‍यक्ष वस्‍तुस्थिती ही एकच असलेची खात्री करुन त्‍यांचा वैदयकीय अहवाल सादर केला आहे.  यावरुन विमा प्रस्‍ताव अगर पुनरुज्‍जीवन प्रस्‍तावातील माहिती एकच व त्‍यावेळचे परिस्थितीशी सुसंगत असलेचे स्‍पष्‍ट होते.  दि.13-1-2010 रोजी तक्रारदाराचे पती हे बिर्ला मेमोरियल हॉस्पिटलमध्‍ये पुन्‍हा तोंड येणेच्‍या तक्रारीसाठी गेले असता डॉ.कविता वर्मा यांनी तक्रारदाराचे पतीची तपासणी केली तसेच जीभेची बायप्‍सीदेखील घेतली व डॉ.कविता वर्मा यानी आपले निदान त्‍याच दिवशी म्‍हणजे दि.13-1-2010 रोजी दिले.  सदरचे निदानामध्‍ये final diagnosis म्‍हणून केवळ ulcerated growth of tongue असे निदान झाले होते.  सबब प्रथम डॉ.जगताप व नंतर डॉ.कविता वर्मा हे दोघेही दि.13-1-2010 पर्यंत तक्रारदाराचे पतीचे जीभेला कॅन्‍सर झाला आहे या ठाम निर्णयाप्रत आलेले नव्‍हते व नाही.  सबब तक्रारदाराचे पतीला विमा प्रस्‍ताव सादर करणेपूर्वीच अशा प्रकारची व्‍याधी, त्रास होता, 5 वर्षापासून तोंड उघडण्‍याचा त्रास होता, 6 वर्षापासून mouth ulcer होता हे धादांत खोटे व निराधार आहे.  डॉ.कविता वर्मा यानी घेतलेले बायप्‍सीतील घटकांचा पॅथॉलॉजी रिपोर्ट मागविला असता दि.27-1-2010 रोजी हा रिपोर्ट आला.  प्रस्‍तुत रिपोर्टमध्‍ये तक्रारदाराचे पतीला कॅन्‍सर नसलेचे निदान झाले आहे.  म्‍हणजे सर्व रिपोर्टमध्‍ये Negative for malignancy म्‍हणजेच कॅन्‍सर नाही असेच निदान झाले आहे.  तसेच आदित्‍य बिर्ला हॉस्पिटलमध्‍ये तक्रारदाराचे पतीवर डॉ.नेवे यांनी उपचार केले आहेत.  उपचारानंतर डॉ.राकेश नेने यांनी दिलेले प्रमाणपत्रामध्‍ये म्‍हटले आहे की, He is currently fine and examination shows not evidence of disease. म्‍हणजेच कॅन्‍सरची व्‍याधी असलेबाबत कोठेही नमूद नाही.  तक्रारदाराची तोंड येणे एवढीच तक्रार उपचाराआधी होती आणि डिसचार्ज घेतेवेळी ही स्थिती नॉर्मल झालेचे डिस्‍चार्ज कार्ड पहाता लक्षात येते.  मात्र जाबदाराने तक्रारदारास ब-याच वर्षापासून dysphasia (Achalasia cardia) नामक व्‍याधी होती या तथाकथित कारणासाठी तक्रारदाराचे पतीचा विमा क्‍लेम नाकारला आहे.  प्रस्‍तुत जाबदाराने सदरचा केलेला आरोप हा तक्रारदाराचे पतीचे उपचाराचे रिपोर्ट पहाता चुकीचा व खोटा असलेचे लक्षात येते.  त्‍यामुळे जाबदाराने तक्रारदारांचे पतीचे विमा क्‍लेम फेटाळून तक्रारदाराला सदोष सेवा पुरवली असलेने जाबदार विमा कंपनीकडून तक्रारदाराचे पतीची विमा क्‍लेम रक्‍कम परत मिळावी म्‍हणून तक्रारदाराने जाबदाराविरुध्‍द मे.मंचात सदर तक्रारअर्ज दाखल केला आहे. 

2.      सदर कामी तक्रारदारानी जाबदारानी तक्रारदारास देय असलेल्‍या सेवेत राखलेली कमतरता दूर होऊन मिळावी, तक्रारदाराना विमा क्‍लेमची रक्‍कम रु.10,82,000/- (रु.दहा लाख ब्‍याऐंशी हजार मात्र) रक्‍कम प्रत्‍यक्ष पदरी पडेपर्यंत दि.4-4-2011 पासून द.सा.द.शे.9 टक्‍के दराने व्‍याजासहीत मिळावेत.  तक्रारदारास झालेल्‍या मानसिक त्रासापोटी जाबदाराकडून रक्‍कम रु.20,000/- मिळावेत, तसेच अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु.20,000/- जाबदाराकडून मिळावेत अशी विनंती केली आहे.  तक्रारदाराने सदर कामी पुढीलप्रमाणे मे.वरिष्‍ठ न्‍यायालयांचे न्‍यायनिवाडे दाखल केले आहेत- 

1. 2008 (1)CPJ pg. 275 N.C.

2. 2009(4)CPJ pg.300 N.C.

3. 2009(3)CPJ pg.337 Rajasthan.

4. 2005(1)CPJ pg.41 N.C.

5. 2011(4)CPJ pg.6  S.C.

6. 2008(3)CPJ pg.78 Para 12,13 S.C.

7. S.C.N.C.(1)pg.415 N.C.

8. 2009 (2)CPJ pg.317 Para 8,9,19 National Commission.

9. 2009(3)CPJ pg.25 para 7,10,11.

10. 2009(2)CPJ pg.296 para 4,5.

11. 2007(4)CPJ pg.492 Delhi.

12. 2004(1)CPJ pg.91 N.C.

13. 2012(2)CPJ pg.150 Hariyana.

 

3.   तक्रारदारांनी सदर कामी नि.2 कडे प्रतिज्ञापत्र, नि.5 चे कागदयादीसोबत नि.5/1 ते नि.5/28 कडे अनुक्रमे विमा क्‍लेम नाकारलेचे पत्र, तक्रारदाराने माहितीच्‍या अधिकाराखाली केलेला अर्ज, जाबदाराचे आलेले उत्‍तर, तक्रारदाराने पुन्‍हा माहितीच्‍या अधिकाराखाली दिलेले 2 अर्ज, जाबदारांचे आलेले उत्‍तर, डॉ.सतीश बाबर यांचा रिपोर्ट, डॉ.पिंगळे यांचा रिपोर्ट, डॉ.आशा बाबर यांचा रिपोर्ट, डॉ.कदम यांचा रिपोर्ट, डॉ.जगताप यांचा रिपोर्ट, डॉ.कविता वर्मा यांचा बायप्‍सी रिपोर्ट, बायप्‍सीचा पॅथॉलॉजी रिपोर्ट, डॉ.जगताप यांचा फॉर्म नं.5152, डॉ.राकेश नेवे यांचे प्रमाणपत्र, तसेच डॉ.राकेश नेवे यांचा फॉर्म नं. B-1, आदित्‍य बिर्ला हॉस्पिटलचा डिसपेसीया डिस्‍चार्ज समरी, डॉ.जगताप यांचा फॉर्म नं.बी, क्‍लेम इन्‍क्‍वायरी रिपोर्ट, वाई शाखाधिकारी रजेचे प्रमाणपत्र, जाबदारांचे स्‍टँडींग कमेटी टिपणी, जाबदाराचे ऑफिस नोट, नि.24 चे कागदयादीसोबत नि.24/1 ते नि.24/9 कडे अनुक्रमे जनता अर्बन को.ऑ.बँकेकडील पत्र, डॉ.राकेश नेवे यांचे प्रमाणपत्र, डॉ.जगताप यांचे प्रमाणपत्र, जाबदाराचे वाई शाखेच्‍या शाखाधिका-यानी दिलेला अहवाल, वाई शाखाधिकारी यानी मयताचे मेडिकल लिव्‍हबाबत प्रमाणपत्र, झोनल ऑफिस वाई शाखा यांनी विमाप्रस्‍ताव स्विकारलेबाबत दिलेले पत्र, डॉ.ओक यांचा मेडिकल कॉ.रिपोर्ट, डॉ.आशा बाबर यांचा मेडिकल कॉ.रिपोर्ट, डॉ.जगताप यांचा मेडिकल कॉ.रिपोर्ट, नि.31 कडे तक्रारदाराचे पुराव्‍याचे प्रतिज्ञापत्र, नि.31/1 कडे तोंडाचा कॅन्‍सर आजारावरील वैदयकीय हवाला, नि.44 कडे युक्‍तीवादाचे महत्‍वाचे मुद्दे, नि.45 कडे लेखी युक्‍तीवाद, नि.46 कडे मा.वरिष्‍ठ न्‍यायालयांचे न्‍यायनिवाडे वगैरे कागदपत्रे तक्रारदाराने सदर कामी दाखल केली आहेत. 

4.    जाबदारानी सदर कामी नि.12 कडे म्‍हणणे, नि.13 कडे म्‍हणण्‍याचे प्रतिज्ञापत्र, नि.14 चे कागदयादीसोबत नि.14/1 ते नि.14/12 कडे अनुक्रमे विमा प्रपोजल फॉर्म, हेल्‍थ विमेदाराचे डिक्‍लेरेशन फॉर्म, मूळ विमा पॉलिसी, मयत राजेंद्र चव्‍हाण यांचे रजेबाबत जाबदाराचा दाखला, डॉ.जगताप यांचे प्रमाणपत्र, आदित्‍य बिर्ला हॉस्पिटलची मयत राजेंद्र चव्‍हाण याचे मेडिकल ट्रीटमेंटचे रिपोर्ट, कागदपत्रे, डॉ.जगताप यांचे प्रमाणपत्र, दि.2-5-09, दि.24-5-09 व दि.28-8-09 व दि.21-3-10 ची प्रमाणपत्रे, डॉ.पिंगळे एम.डी.सातारा यांचा दि.23-11-2011 चा वैदयकीय अहवाल, डॉ.पिंगळे यांचे प्रतिज्ञापत्र, नि.21 कडे कैफियत दुरुस्‍ती अर्ज, नि.18 चे कागदयादीसोबत नि.18/1 ते नि.18/14 कडे अनुक्रमे डॉ.बाबर यांचा दि.8-3-2009 चा रिपोर्ट, दि.30-4-2009 चा डॉ.पिंगळे यांचा रिपोर्ट, दि.5-3-2009 चा डॉ.आशा बाबर यांचा रिपोर्ट, दि.5-3-2009 चा कदम पॅथॉलॉजी रिपोर्ट, दि.5-3-2009 चा कदम पॅथॉलॉजीचा बायोकेमिकल टेस्‍ट रिपोर्ट, दि.5-3-2009 चा कदम पॅथॉलॉजीचा रुटीन युरीन अनालायसीसचा रिपोर्ट, डॉ.जगताप यांचे पत्र, डॉ.जगताप यांचा रिपोर्ट, दि.27-9-2010 रोजी डॉ.जगताप यानी भरुन दिलेला क्‍लेम फॉर्म, दि.29-9-2010 रोजीचा आदित्‍य बिर्ला हॉस्पिटल यांचेकडील प्रमाणपत्र, दि.4-2-2011 चा क्‍लेम इन्‍क्‍वायरी रिपोर्ट, जाबदारांचे स्‍टँडींग कमिटीचा रिपोर्ट, अंडररायटिंग डिसीजन सेंट्रल रिव्‍हयू कमिटी, व शाखाधिकारी यानी दिलेला रिपोर्ट अशी मूळ कागदपत्रे, नि.27/1 कडे रिव्‍हयू कमिटीकडे तक्रारदाराने दि.10-6-2011 रोजी दाखल केलेले अर्जाची प्रत, नि.30 सोबत वरिष्‍ठ न्‍यायालयांचे न्‍यायनिवाडे, नि.28 कडे दुरुस्‍ती कैफियत, नि.33 कडे जाबदाराचे पुराव्‍याचे प्रतिज्ञापत्र, नि.35/1 कडे मे.राज्‍य आयोगाचे निकालावर मे.राष्‍ट्रीय आयोगाकडे दाखल केलेले अपीलातील स्‍थगिती आदेशाची प्रत, नि.37 कडे पुरावा संपलेची पुरसीस, नि.45 कडे लेखी युक्‍तीवाद, वगैरे कागदपत्रे दाखल केली आहेत.  जाबदारानी नि.12 कडे म्‍हणणे व नि.28 कडे म्‍हणण्‍याची दुरुस्‍त प्रत दाखल केली आहे.  जाबदारानी त्‍यांचे म्‍हणण्‍यामध्‍ये पुढीलप्रमाणे आक्षेप नोंदवले आहेत-

1. तक्रारदारांचे तक्रारअर्जातील सर्व मजकूर खोटा व लबाडीचा असून मान्‍य व कबूल नाही.  2.  तक्रारदाराने एकूण 9 विमा पॉलिसीच्‍या देय रकमेबाबत तक्रारी दाखल केल्‍या आहेत.  सदर तक्रारदार या तक्रारीच्‍या लाभार्थी असून तक्रारीची मागणी रक्‍कम रु.20 लाख रुपयापेक्षा जास्‍त होत असल्‍याने या तक्रारी या मे.मंचात चालणेस पात्र नाहीत.  सबब तक्रारअर्ज फेटाळणेत यावा 

3.  मयत राजेंद्र चव्‍हाण यानी दि.7-3-2009 रोजी रक्‍कम रु.10,00,000/-ची विमा पॉलिसी क्र.943183397 जाबदाराकडे उतरवली होती.  इतकाच मजकूर खरा व बरोबर असून बाी सर्व मजकूर मान्‍य व कबूल नाही.  मयत विमेदार हा डेव्‍हलपमेंट अधिकारी असलेने बाहेरगावी जात होता त्‍यामुळे रजा न घेता बाहेरगावी जाऊन रजा न घेता ट्रीटमेंट घेतली असल्‍याची दाट शक्‍यता आहे, त्‍यामुळे मेडिकल रजा काढली नसावी, तथापि मयत राजेंद्र चव्‍हाण यानी दि.20-10-06 ते 28-10-06, 12-5-08 ते 26-5-08 व 2-8-08 ते 16-8-06 अशी प्रीव्‍हीलेज लीव्‍ह घेतली होती, त्‍यावेळी औषधे व औषधोपचार घेतले असावेत.  सदर विमा पॉलिसीवर शिवकृपा पतसंस्‍थेचे कर्ज काढले असल्‍याची बाब तक्रारदाराने लपवून ठेवली आहे, त्‍यामुळे ही विमा पॉलिसी रक्‍कम तक्रारदार मागू शकत नाही.  मयत राजेंद्र चव्‍हाण यांची सदर पॉलिसी उतरवताना/पुनरुज्‍जीवन करताना हेल्‍थ डिक्‍लेरेशन फॉर्ममध्‍ये विचारलेल्‍या अ,ब,क,ड,ई या प्रश्‍नांची उत्‍तरे नाही म्‍हणून दिली आहेत.  विचारलेपैकी कोणताही विकार नसल्‍याने राजेंद्र चव्‍हाण यानी सांगितले होते तसेच तंबाखू किंवा इतर कोणत्‍याही अमली पदार्थाचे व्‍यसन नसल्‍याचे कथन केले आहे.  स्‍वतःची तब्‍येत चांगली असलेचे कथन केले आहे, तसे प्रतिज्ञापत्र दिले होते.  जाबदाराने राजेंद्र चव्‍हाण जाबदाराचे शाखेत विकास अधिकारी म्‍हणून काम करत होते त्‍यामुळे जाबदाराने गुड फेथमध्‍ये पॉलिसी अदा केल्‍या होत्‍या.  विमा पॉलिसीतील अटी व शर्तीनुसार मयताने पॉलिसी उतरवताना किंवा पुनरुज्जिवित करताना डिक्‍लेरेशन फॉर्ममध्‍ये पूर्वीचे आजाराबाबत कोणतीही माहिती, उपचाराची माहिती, व्‍यसनाबाबत माहिती कथन केलेली  नाही, तसेच प्रस्‍ताव सादर करणेपूर्वी मयत राजेंद्र चव्‍हाण यास dysphasia चा आजार, mouth ulcer, आणि 5 वर्षापासून तोंड उघडणेचा त्रास, ब-याच वर्षापासून गुटखा खाणेचे व्‍यसन या बाबी विमा प्रस्‍ताव घेताना लपवून ठेवल्‍या आहेत, तसेच सदर विमेदाराचा मृत्‍यू हा पॉलिसी घेतलेपासून 2 वर्षाचे आत झाल्‍याने इन्‍शुरन्‍स अँक्‍ट सेक्‍शन 45 च्‍या सर्व अटी, तरतूदी, नियम लागू पडतात.  तक्रारदाराने कोणतीही बाब लपवून ठेवली नाही, suppressed केली नाही हे स्‍पष्‍टपणे शा‍बीत करणेची जबाबदारी तक्रारदाराची आहे.  वेगवेगळया हॉस्पिटलमध्‍ये दाखल केलेल्‍या मयत राजेंद्र चव्‍हाण याने रुबी हॉस्पिटल, पुणे, कृष्‍णा हॉस्पिटल कराड व सिध्‍दीविनायक हॉस्पिटल मिरज येथे कॅन्‍सरवर उपचार केले होते अशी जाबदारास माहिती मिळाली आहे परंतु तेथे उपचाराबाबत कागदपत्रे मिळालेली नाहीत.  अशा प्रकारे मयताच्‍या दवाखान्‍यातील कागदपत्रे, अहवाल, ट्रीटमेंट केलेची कागदपत्रे, डॉक्‍टरांचे रिपोर्ट यांची शहानिशा करुनच जाबदाराने तक्रारदाराचे विमा क्‍लेम नाकारले आहेत.  त्‍यासाठी दि.4-4-2011 रोजी विमा क्‍लेम नाकारलेचे संयुक्‍तीक कारण देऊन तक्रारदारास पत्र पठवले आहे.  मयत राजेंद्र चव्‍हाण याची जाबदाराने मेडिक्‍लेम इन्‍शुरन्‍स पॉलिसी काढली होती.  सदर पॉलिसीचा आजारपणातील खर्चाची रक्‍कम मिळणेसाठी जाबदाराने फायदा घेतला होता, त्‍यावेळी डॉ.जगताप यांचेकडे ट्रीटमेंट घेतलेची कागदपत्र जाबदाराना मिळाली आहेत.  अशा प्रकारे मयत विमेदाराने विमा पॉलिसीच्‍या हेल्‍थ डिक्‍लेरेशनमध्‍ये खोटी माहिती देऊन जाबदाराची फसवणूक केली व स्‍वतःच्‍या तब्‍येतीबाबतची, आजारपणाबाबतची महत्‍वाची माहिती गुप्‍त ठेवून जाबदाराची फसवणूक केली व विमा पॉलिसीचे पुनरुज्‍जीवन करुन घेतले.  सबब सदरचे तक्रारअर्ज फेटाळणेत यावेत.  विमेदाराने गुटखा खाण्‍याचे व्‍यसनाबाबत व तोंडातील अल्‍सरबाबत, कॅन्‍सरबाबत सांगितले असते तर पॅनेल डॉक्‍टरांनी विमेदाराची संपूर्ण तपासणी केली असती व Expert opinion घेतले असते.  परंतु विमेदाराने सर्व बाबी त्‍याला माहिती असूनही जाबदारापासून लपवून ठेवल्‍या, तसेच विमेदारास आजार नसता तर त्‍याने हाय रिस्‍क पॉलिसीज घेतल्‍या नसत्‍या.  फक्‍त Death benefit च्‍या policy घेतल्‍या असत्‍या ही बाब अनाकलनीय आहे.  तसेच तक्रारदाराने जाबदाराचे दि.4-4-11 चे पत्रात नमूद केलेप्रमाणे दि झोनल रिव्‍हयू क्‍लेम कमिटीकडे फेरचौकशीसाठी रिव्‍हीजन दाखल केले होते, त्‍याचा निकाल झाला असून रिव्‍हयू कमिटीने जाबदाराचा निर्णय कायम केला आहे.  सबब तक्रारदाराचे सदरचे विमा क्‍लेम नामंजूर करावेत असे जाबदारानी म्‍हणणे मांडले आहे.  नि.46 कडे मा.वरिष्‍ठ न्‍यायालयांचे न्‍यायनिवाडे खालीलप्रमाणे दाखल केले आहेत.

1. 1997 NCS-400 by National Commission.

2. 1962 AIR 814 Supreme Court.

3. AIR 2008 Supreme Court 424.

4. II (2003) CPJ-135 by National Commission.

5. III (2000) CPJ 363 by Maharashtra State Commission.

6. III (2003) CPJ 15 by National Commission.

7. 2006 ACS-1276 by Bombay High Court.

8. II (1999) CPJ 175 by Maharashtra State Commission.

9. II (1996) CPJ 25 by Supreme Court.

10. IV (2006) CPJ- I By Supreme Court,

11. I (1998) CPJ 13 by N.C.

12. FA No.593 of 1996 by Bombay H.C.

13. (1999) ACJ 84 by S.C.

14. II (2003) CPJ 61 by N.C.

15. N.C.New Delhi Revision Petition No. 1854 of 2004.

16. III (2000) CPJ 362 by Maharashtra State Commission.

17. II (1996) CPJ 156 by N.C.

वगैरे वरिष्‍ठ न्‍यायालयांचे न्‍यायनिवाडे जाबदारानी मे.मंचात दाखल केले आहेत. 

5.    वर नमूद केलेप्रमाणे तक्रारदार व जाबदारांनी दाखल केलेल्‍या सर्व कागदपत्रांचे काळजीपूर्वक अवलोकन करुन सदर तक्रारअर्जाचे निराकरणार्थ मे.मंचाने पुढील मुद्दे विचारात घेतले-

अ.क्र.    मुद्दा                                                 उत्‍तर

1. तक्रारदार व जाबदार हे नात्‍याने ग्राहक व सेवापुरवठादार

  आहेत काय?                                                 होय.

2. जाबदाराने तक्रारदाराना सदोष सेवा पुरवली आहे काय?               होय.

3. तक्रारदार हे सदर तक्रारअर्जातील विमा रक्‍कम व  नुकसानभरपाई

  मिळणेस पात्र आहेत काय?                                      होय.

4. अंतिम आदेश काय?                          खालील आदेशात नमूद केलेप्रमाणे.

 

विवेचन-

6.       वर नमूद मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी दिले आहे कारण तक्रारदाराचे मयत पती राजेंद्र चव्‍हाण यानी जाबदार विमा कंपनीकडे जीवन विमा पॉलिसी उतवरलेली होती. सदर पॉलिसीचे विमा हप्‍ते तक्रारदाराचे पतीने भरलेले आहेत.  सदर पॉलिसी ही दि.7-3-2009 रोजी घेतली आहे तर पॉलिसी क्र.943183397 प्रस्‍तुत तक्रारदाराचे पती राजेंद्र चव्‍हाण यांचा मृत्‍यू दि.6-9-2010 रोजी झाला आहे.  विमेदार राजेंद्र चव्‍हाण हे जाबदारांचे ग्राहक होते, तसेच वारस या नात्‍याने पत्‍नी म्‍हणून कल्‍पना चव्‍हाण या प्रस्‍तुत जाबदार विमा कंपनीच्‍या ग्राहक आहेत. विमा पॉलिसी उतरवली होती ही बाब जाबदारानी मान्‍य केली आहे. सबब तक्रारदार व जाबदारांचे दरम्‍यान ग्राहक व सेवा देणार असे नाते अस्तित्‍वात आहे.  त्‍यामुळे आम्‍ही मुद्दा क्र.1 चे उत्‍तर होकारार्थी दिलेले आहे. 

7.        वर नमूद मुद्दा क्र.2 व 3 चे उत्‍तर आम्‍ही होकारार्थी देत आहोत कारण तक्रारदाराचे पती विमेदार राजेंद्र धर्माजी चव्‍हाण यांचा मृत्‍यू दि.6-9-2010 रोजी झाला त्‍यानंतर तक्रारदाराने पतीच्‍या मृत्‍यूपश्‍चात विमा क्‍लेम मिळणेसाठी सर्व कागदपत्रांसह विमा क्‍लेम जाबदार कंपनीकडे सादर केला.  परंतु जाबदार विमा कंपनीने दि.4-4-2011 रोजी चुकीची कारणे देऊन क्‍लेम नाकारला आहे हे सदर कामी दाखल कागपत्रांवरुन सिध्‍द होते.  पुढीलप्रमाणे जाबदाराने खालील चुकीच्‍या कारणांसाठी विमा दावा नाकारलेला आहे. 

A) Suppression of Material facts at the time of submitting insurance proposal i.e.

- There was a disease named dysphasia since last many years to the deceased.

- That there was trouble to him while opening the mouth since last five years and he was habituated to eat Gutkha since last many years.

- And the deceased was suffering from all these elements within two years from the date if insurance proposal.

   अशी तथाकथित कारणे जाबदाराने विमा क्‍लेम नाकारणेसाठी दिलेली आहेत.  जाबदार हे एकवेळ कथन करतात की, विमेदाराने विमा प्रस्‍ताव सादर करणेपूर्वी अनेक वर्षापासून विमेदारास dysphasia ही व्‍याधी होती.  तर विमा प्रस्‍ताव सादर करणेपूर्वी 5 वर्षापासून त्‍यास तोंड उघडताना त्रास होत होता तसेच विमा प्रस्‍ताव सादर करणेपूर्वी अनेक वर्षापासून गुटखा खाण्‍याचे व्‍यसन होते.  तर दुसरीकडे जाबदार असे म्‍हणतात की, विमेदारास हा सर्व त्रास विमा प्रस्‍ताव दिलेनंतरच्‍या पहिल्‍या दोन वर्षात होत होता.  अशा प्रकारे जाबदाराचे सदरचे कथन हे मुळातच परस्‍परविरोधी व विसंगत आहे.  या दोन्‍ही प्रकारचे कथनामध्‍ये कोणतेही तथ्‍य दिसून येत नाही.  प्रस्‍तुत बाबतीत तक्रारदाराने दाखल केलेले कागदपत्र व पुरावे यांचे अवलोकन करता स्‍पष्‍टपणे पुढील गोष्‍टी स्‍पष्‍ट होतात-   जाबदाराचे मते विमेदाराने विमा प्रस्‍तावामध्‍ये दिलेली माहिती खरी व बरोबर नाही.  तथापि विमेदाराने विमा प्रस्‍तावामध्‍ये नमूद केलेली सर्व माहिती पूर्णतः खरी व बरोबरच होती व आहे.  जाबदारांनी विमा प्रस्‍ताव विमेदारास देणेपूर्वी विमेदाराची वैदयकीय चाचणी तपासणी पॅनेलवरील डॉक्‍टरांकडून करणेच बंधनकारक होते व आहे.   तक्रारदारानी तक्रारअर्जासोबत नि.5/8 व 5/9 कडे अनुक्रमे डॉ.सतीश बाबर, डॉ.यु,ए.पिंगळे यांचे मेडिकल एक्‍झॅमिनर्स कॉन्‍फीडेंशियल रिपोर्टस दाखल केले आहेत.  तसेच जाबदारांनी मा.राज्‍य आयोगासमोरील तक्रार अर्जाचे कामी डॉ.ओक, डॉ.आशा बाबर, डॉ.टी.एस.जगताप यांचे मेडिकल एक्‍झॅमिनर्स कॉन्‍फीडेंशियल रिपोर्टस दाखल केले होते त्‍याच्‍या प्रती तक्रारदाराने नि.24/7 ते 24/9 कडे दाखल केल्‍या आहेत.  या सर्व डॉक्‍टरांचे गोपनीय अहवालात पुढीलप्रमाणे प्रश्‍न विचारणेत आलेले होते.  प्रश्‍न व विमेदारानी दिलेली उत्‍तरे पुढीलप्रमाणे-   

Que-4- Ascertain from the life to be assured whether at any time in the past be-

i) Has been hospitalized?

ii) Has involved in an accident?

iii) Has undergone any radiological, cardialogical, pathological or any other test?

iv) Is currently any other treatment?

Que-6- Is there any swelling of joints, enlargement of thyroid, lymphatic glands or surgery?

Que-7- Is there any abnormality found on examination of mouth, ear, nose, throat, or eyes?

Que-9- Is there any symptoms or sings suggesting abnormality or disease of the respiratory system?

Que-11- Is there any abnormality in abdomen or abnormality of pelvis?

Que-14-  Is there any evidence of operation? If so state.

Que-16- Is there any adverse feature in health? Past or present which you consider relevant? If so give details.

       वर नमूद सर्व प्रश्‍नांची उत्‍तरे सर्व डॉक्‍टरांनी No  अशीच दिली होती व आहेत.  यावरुनच प्रस्‍तुत तक्रारदाराचे पती-विमेदार यांना विमा प्रस्‍ताव देणेपूर्वी अनेक वर्ष dysphasia ची व्‍याधी होती, अनेक वर्षे आधीपासूनच गुटखा खाण्‍याचे व्‍यसन होते, पाच वर्षे आधीपासूनच तोंड उघडताना त्रास होत होता ही सर्व कथने खोटी व बिनबुडाची आहेत असे स्‍पष्‍ट होते.  यावरुनच तक्रारदाराचे पतीला विमा पॉलिसी घेणेपूर्वी या सर्व बाबींचा त्रास होत होता किंवा या आजारांची माहिती होती असे म्‍हणता येणार नाही.  प्रस्‍तुत बाबतीत आम्‍ही खाली नमूद न्‍यायनिवाडयाचा व त्‍यातील दंडकांचा विचार करीत आहोत-

      2010 (2) CPJ page 292, para 6,7. 

              Delhi Mamta V/s. Life Insurance Corporation of India-

              Consumer Protection Act 1986- Section 2(1)(9), 15,14(i)(d)-life Insurance- Non disclosure of pre existing disease- Repudiation District Forum held deceased obtained policy after furnishing false information and op Insurance company, justified in repudiating claim- Hence appeal- Insurance doctor found deceased not suffering from any disease at time of insurance certificate of vice-principal of school other deceased was working as teacher, mentioned he took no sick leave in last 10 years- Any disease can strike any person and any time- possibility of deceased getting diabetes and TB subsequent to obtaining insurance policy not unlikely- claim for complainant deceased- Repudiation unjustified- Forums order set aside.

      प्रस्‍तुत तकारदारानी मे.राज्‍य आयोगाकडे दाखल केलेले तक्रारअर्ज मे.राज्‍य आयोगाने मंजूर केलेले आहेत.  त्‍यामध्‍ये सुध्‍दा जाबदारानी तक्रारदाराचे पतीस प्रस्‍ताव देणेपूर्वीच कॅन्‍सर होता ही बाब पुराव्‍यानिशी सिध्‍द केली नाही असे म्‍हटले आहे.  तसेच सदर कामी जाबदारानी मे.राज्‍य आयोगासमोरील प्रस्‍तुत तक्रारदाराचे तक्रारअर्जाचे कामी वाई शाखा प्रमुखांचा गोपनीय अहवाल सादर केला होता त्‍याची प्रत या कामी नि.24/4 कडे तक्रारदारानी दाखल केली आहे.  तक्रारदाराचे पती हे जाबदारांचे वाई शाखेत पहिल्‍यापासून ते मृत्‍यू होईपर्यंत डेव्‍हलपमेंट ऑफिसर या पदावर कार्यरत होते.  वाई शाखाप्रमुख यांचा प्रस्‍तुत अहवाल पहाता त्‍यामध्‍ये पुढील प्रश्‍न विचारणेत आले आहेत-

Que.4- What is your assessment about the general state of health of the life to be assured?

Que.4 (9) He has any physical deformity or impairment?

Que.4 (4) Does your enquiry indicate his having suffered from any illness or injury or undergone any operation or hospitalization or medical investigation in the past? If so give details.

Que-7 (a) Is there anything in the life to be assured, occupation, financial or social position, personal habits or any other circumstances which might add to the risk?

Que.7(b) Do you consider acceptance of the proposal as in order and recommend it as such?

         या सर्व प्रश्‍नांपैकी पहिल्‍या नमूद प्रश्‍नाला good health  असे उत्‍तर देऊन शेवटी नमूद प्रश्‍नाला yes असे उत्‍तर देऊन बाकी सर्व प्रश्‍नांना शाखा प्रमुखांनी गोपनीय अहवालात No असे उत्‍तर दिले आहे.  यावरुन जाबदारांचे म्‍हणण्‍यानुसार विमेदाराला प्रस्‍ताव देणेपूर्वी अनेक वर्षापासून dysphasia ची व्‍याधी होती, अनेक वर्षे आधीपासून गुटखा खाण्‍याचे व्‍यसन होते, 5 वर्षे आधीपासून तोंड उघडताना त्रास होत होता ही सर्व जाबदाराने केलेली कथने चुकीची व खोटी असलेचे स्‍पष्‍ट होते. 

         तसेच तक्रारदाराचे पतीला-विमेदाराला Ca-tongue होता याची माहिती विमा प्रस्‍ताव देतेवेळी नव्‍हती, परंतु जाबदाराचे मते प्रस्‍तुत Ca-tongueबाबत तक्रारदाराचे पतीला माहिती असूनही विमा प्रस्‍ताव देताना प्रस्‍तुतची माहिती तक्रारदाराचे पतीने जाणीवपूर्वक लपवून ठेवली परंतु प्रस्‍तुत बाबतीत पुढीलप्रमाणे कागदपत्रे पाहिली असता जाबदारांचे हे म्‍हणणे चुकीचे व खोटे असलेचे लक्षात येते.  विमेदाराला पहिल्‍यांदा माहे डिसेंबर 2009 मध्‍ये तोंड आल्‍याची तक्रार आली होती.  पुढे आदित्‍य बिर्ला हॉस्‍पीटल पुणे यांचे डॉ.कविता वर्मा यानी प्रस्‍तुत तक्रारदाराचे पतीची जीभेची बायप्‍सी केली.  दि.13-1-2010 रोजी डिस्‍चार्ज दिला व सदर पेपरवर नि.5/18 कडे निष्‍कर्ष दिला की ulcerated growth of tongue असा उल्‍लेख आहे. यावरुन विमेदाराला कॅन्‍सर झाला आहे या पक्‍क्‍या निष्‍कर्षाप्रत डॉ.कविता वर्मा देखील आल्‍या नव्‍हत्‍या, तसेच डॉ.कविता वर्मा यानी विमेदाराच्‍या जीभेचा बायप्‍सीचा रिपोर्ट दि.27-1-2010 रोजी आला, हा रिपोर्ट नि.5/19 कडे दाखल आहे.  यामध्‍ये पुढीलप्रमाणे निष्‍कर्ष काढले आहेत-

A) Begin ulcer with acute on chronic inflammation असा निष्‍कर्ष नमूद आहे.  यामध्‍ये Begin चा अर्थ कॅन्‍सरविरहीत असा होतो. Acute चा अर्थ all of sudden असा आहे तसेच All mucosal and soft tissue margins negative म्‍हणजे सर्व स्‍नायू आणि सॉफ्ट टिश्‍यूचे ठिकाणी कॅन्‍सर नाही असा होतो, तसेच Intraoperative conclusion मध्‍ये    Negative malignancy म्‍हणजे कॅन्‍सर नाही असे निष्‍कर्ष आहेत तसेच All mucosal and soft tissue margin negative closest margin in anterior base म्‍हणजे सर्व स्‍नायू सॉफ्ट टिश्‍यूच्‍या ठिकाणी कॅन्‍सर नाही.  सदर रिपोर्ट 27-1-10 चा आहे म्‍हणजे विमेदाराने विमा प्रस्‍ताव घेताना त्‍यास जीभेचा कॅन्‍सर झालेची माहिती जाणुनबुजून लपवून ठेवली असे म्‍हणणे न्‍यायोचित होणार नाही.   डॉ.प्रकाश नेवे यानी आदित्‍य बिर्ला हॉस्पिटलमध्‍ये तक्रारदारावर उपचार केले होते तो रिपोर्ट नि.5/21 कडे दाखल आहे, त्‍यामध्‍ये डॉ.नेवे यानी म्‍हटले आहे की, He is currently fine and examination shows no evidence of disease.  तसेच डॉ.नेवे यांनी form B-1 मध्‍ये म्‍हटले आहे की एक महिन्‍यापासून ulcerated growth असलेचे तसेच डिस्‍चार्जवेळी पेशंटची तब्‍येत नॉर्मल होती असे स्‍पष्‍ट कले आहे, त्‍यामुळे तक्रारदाराचे पतीला pre existing disease होता हे तक्रारदाराचे पतीला- विमेदाराला माहिती असूनही त्‍यानी विमा प्रस्‍ताव घेताना जाणुनबुजून सदरची माहिती लपवली असे जाबदाराचे कथन पूर्णपणे चुकीचे आहे.  सदर कामी वादातीत विमा पॉलिसी ही दि.4-1-95 रोजी बहाल केली होती.  सन 2006 मध्‍ये सदर विमा पॉलिसी लॅप्‍स झाली होती.  हीच विमा पॉलिसी दि.19-9-2008 रोजी पुर्नजिवित करणेत आली, त्‍यावेळी तक्रारदाराचे पतीकडून नवीन विमा प्रस्‍ताव भरुन घेणेत आला होता.  विमेदाराला माहे ऑगस्‍ट 2009 मध्‍ये शारिरीक तक्रार येऊ लागली की, खाल्‍लेले अन्‍न पुढे सरकत नाही, आत काहीतरी भरल्‍यासारखे वाटते यालाच dysphasia म्‍हणतात. विमेदारावर दि.16-8-2009 ते दि.19-8-2009 या काळात dysphasia वरील उपचार झाले, त्‍याचे डिस्‍चार्ज कार्ड नि.5/23 कडे दाखल आहे,  यावेळी pain free accepting orally ambulating  असा निष्‍कर्ष आहे.  जाबदारानी नि.14/7 कडे डॉ.जगताप यांचा दाखला हजर केला आहे, यामध्‍ये डॉ.जगताप यानी विमेदारावर दि.30-4-2009 ते 2-6-2009 या काळात dysphasia साठीचे उपचार केले आहेत, परंतु प्रस्‍तुत  dysphasia चा त्रास उद्भवणेपूर्वीच सर्व विमापॉलिसीचे प्रस्‍ताव दिले होते व विमा पॉलिसी बहाल झालेल्‍या होत्‍या.  सबब विमेदाराला dysphasia ही व्‍याधी विमाप्रस्‍ताव देणेपूर्वी अनेक वर्षापासून होती हे म्‍हणणे न्‍यायोचित होणार नाही.  सदर बाबतीत आम्‍ही पुढील न्‍यायनिवाडयांचा विचार केला-

1.  2008 CPJ page 275 National Commission-

     Suppression of facts- alleged deceased having ailment of dysphasia- not disclosed- Forum held repudiation of claim justified- Appeal Revision- dysphasia – not serious aliment – it is a symptom with regard to indigestion- order passed by for a requires reconsideration-      word dysphasia meaning.

2. 2009 (4)CPJ page 300 National Commission-

      Suppression of fact- contention insured suffering from diabetes, high blood pressure, heart disease not disclosed at the time of revival of policy- insurer if had diabetes – could have examined insured before reviving policy- no enquiry conducted at the time of revival of policy.

3. 2009 (3)CPJ, page 337, Rajasthan.

      Suppression of fact- contention deceased cronic alcoholic  not disclosed- deceased ever took treatment from hospital for disease of ALD CLD/admitted in hospital not proved- non mentioning of fact that deceased addicted to alcohol, not amounts to fraudulent suppression- repudiation made on basis of wrong assumption in arbitrary manner.

4. 2005 (1)CPJ page 41 National commission-

Suppression of facts-  onus on company to prove- extraordinarily- suspicious without loading and without proof could not be justified.  तक्रारदाराचे पतीने जेव्‍हा सर्व विमाप्रस्‍ताव दिले त्‍यावेळी तक्रारदाराचे पतीला  Co-tongue, mouth ulcer or even trouble in opening mouth असा कोणताही त्रास तक्रारदाराचे पतीला-विमेदारास नव्‍हता व तक्रारदाराचे पतीला या कारणांसाठी कोणत्‍याही हॉस्पिटलमध्‍ये पूर्वी कधीही कोणत्‍याही डॉक्‍टराकडून उपचार घेणेची वेळ आली नव्‍हती.   जाबदाराचे क्‍लेम इन्‍क्‍वायरी रिपोर्ट नि.5/25 पाहिला असता प्रस्‍तुत अवालात तपासणी अधिकारी यांनीही ही वस्‍तुस्थिती मान्‍य केली आहे.  नि.5/20 व 5/24 कडे डॉ.जगताप यांचेकडून फॉर्म बी व 5152 हे भरुन घेतलेले दाखल आहेत.  डॉ.जगताप यांनी स्‍पष्‍ट केले आहे की, तक्रारदाराचे पतीवर मागील 5 वर्षापासून सर्वसाधारण रुटीन पध्‍दतीने उपचार केले आहेत.  तसेच त्‍यांनी म्‍हटले आहे की, तक्रारदाराचे पती मृत्‍यूपूर्वी फक्‍त 1 महिना अगोदर संदर्भीय व्‍याधीने ग्रस्‍त होते. तसेच मृत्‍यूपूर्वी 1 महिना आधीपासून  तक्रारदाराचे पतीला उलटी, वेदना, तोंडात लाळ निर्माण होणे, जीभेवर अल्‍सर येणे अशा तक्रारी व लक्षणे होती.  म्‍हणजेच तक्रारदाराचे पतीला विमा प्रस्‍ताव देणेपूर्वीपासून हा आजार अगर त्रास नव्‍हता, त्‍यामुळे pre existing disease चा आरोप खोटा ठरतो.  तसेच डॉ.जगताप यांनी म्‍हटले आहे की, 14 वर्षापूर्वी तक्रारदाराचे पती गुटखा खात होते, सध्‍या नाही.  परंतु जाबदाराने त्‍याचा अर्थ चुकीचा लावून तक्रारदाराचे पतीला 14 वर्षापासून अनेक वर्षापासून गुटखा खाण्‍याचे व्‍यसन होते असा अर्थ लावून तक्रारदाराचे सर्व विमा क्‍लेम फेटाळलेले आहेत. 

        सबब जाबदारांचे पॅनेलवरील वेगवेगळया डॉक्‍टरांनी मेडिकल एक्‍झामिनर्स कॉन्‍फीडेंशियल रिपोर्ट दिले होते ते नि.5/8, 5/9 व 24/7 ते 24/9 कडे दाखल आहेत, त्‍याचे अवलोकन करता तक्रारदाराचे पतीला विमा प्रस्‍ताव देणेपूर्वी अनेक वर्षापासून गुटखा खाण्‍याचे व्‍यसन होते ही बाब चुकीची ठरते.  नि.24/9 कडील डॉ.जगताप यांचा रिपोर्ट पहाता तक्रारदाराचे पतीला गुटखा खाण्‍याचे व्‍यसन होते, तोंड उघडण्‍याचा त्रास होता, जीभेवर अल्‍सर येत होते इ. प्रकारची कोणतीही लक्षणे कधीही दिसून आलेली नव्‍हती  तसेच वाई शाखेच्‍या शाखाप्रमुखांनी दिलेल्‍या अहवालातही तक्रारदाराचे पतीला पूर्वीपासून गुटखा खाण्‍याचे व्‍यसन होते ही बाब निदर्शनास येत नाही, तसेच जाबदाराने केलेल्‍या क्‍लेम एन्‍क्‍वायरी रिपोर्ट नि.5/25 मध्‍ये प्रश्‍न क्र.12 चे उत्‍तर पहाता तपास अधिका-याला तक्रारदाराचे पतीस प्रस्‍तुत व्‍याधीबाबत हॉस्पिटलमध्‍ये कसलेही रेकॉर्ड, केसपेपर्स, रिपोर्टस सापडलेले नाहीत असे नमूद केले आहे.  जाबदारांवर त्‍यांचे बचावाचे burden of proof ची जबाबदारी येते परंतु वरील सर्व बाबीचा विचार करता जाबदाराने प्रस्‍तुत तक्रारदाराचे पतीला विमा प्रस्‍ताव देणेपूर्वीपासून तथाकथित आजार होता ही बाब जाबदाराने पुराव्‍यानिशी सिध्‍द केलेली नाही तथा कोणतेही सक्षम पुरावे मे.मंचात सदर कामी दाखल केलेले नाहीत.  सदर कामी आम्‍ही पुढील न्‍यायनिवाडयाचा विचार केला आहे-

2011 (4) CPJ page 6- Supreme Court-

Suppression of material fact- pre existing disease- respondent did not produce any tangible evidence to prove that deceased with held information about his hospitalization and treatment- Company liable

तक्रारदाराचे पतीला विमा प्रस्‍ताव देणे पूर्वीपासूनच कॅन्‍सरचा आजार होता ही बाब जाबदार विमा कंपनीने सक्षम पुराव्‍यानिशी सिध्‍द केलेली नाही, प्रस्‍तुत बाबतीत खालील न्‍यायनिर्णय विचारात घेतला-

2012(4)CPJ page 831 National Commission-

Suppression of  material fact- pre-existing disease alleged- statement of insurance ombudsman can not be made the only ground of suppression of aliment- insurance company had appointed Phantom detective agency to enquire into aliment of deceased- if could not collect any cogent and plausible evidence- repudiation not justified.

 

        वरील सर्व विवेचन, मुद्दे, मा.वरिष्‍ठ न्‍यायालयांचे न्‍यायनिवाडे यांचा विचार केला असता सदर कामी मुद्दा क्र.2 व 3 चे उत्‍तर होकारार्थी देतो कारण जाबदाराने त्‍यांच्‍या घेतलेला बचाव पुराव्‍यानिशी सिध्‍द केलेला नाही किंवा तक्रारदाराचे पतीला विमा प्रस्‍ताव देणेपूर्वीपासून कॅन्‍सर होता किंवा तथाकथित आजार होता हे जाबदाराने पुराव्‍यानिशी सिध्‍द केलेले नाही, त्‍यामुळे जाबदाराने दाखल केलेले न्‍यायनिवाडे या कामी लागू होत  नाहीत.  सबब जाबदाराने तक्रारदाराचा विमा क्‍लेम खोटी कारणे देऊन नाकारला आहे व जाबदाराने तक्रारदारास सदोष सेवा पुरवली असून प्रस्‍तुत तक्रारदार हे तिचे पतीचे विमा क्‍लेमची रक्‍कम मिळणेस पात्र आहेत असे या मे.मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. 

8.       सबब आम्‍ही खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारित करीत आहोत-

                         आदेश

1.  तक्रारदारांचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.

2.  जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदाराना विमा क्‍लेमची रक्‍कम रु.10,82,000/- (रु.दहा लाख ब्‍याऐंशी हजार मात्र)अदा करावी.

3.  प्रस्‍तुत विमा क्‍लेम रक्‍कम रु. 10,82,000/- (रु.दहा लाख ब्‍याऐंशी हजार मात्र)वर आदेश पारित तारखेपासून रक्‍कम प्रत्‍यक्ष हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे.9 टक्‍के व्‍याजाने होणारी सर्व रक्‍कम जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदाराना अदा करावी.

4.  जाबदार विमा कंपनीने तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.10,000/- अदा करावेत तसेच अर्जाचे खर्चापोटी रु.5,000/- अदा करावेत.

5.  वरील आदेशाचे पालन आदेश पारित तारखेपासून 45 दिवसात करावे.

6.  आदेशाचे पालन मुदतीत न केलेस तक्रारदारास कलम 25 व 27 नुसार जाबदाराविरुध्‍द कारवाई करणेची मुभा राहील.

7.   सदर न्‍यायनिर्णय खुल्‍या मंचात जाहीर करणेत आला.

8.   सदर न्‍यायनिर्णयाच्‍या सत्‍यप्रती उभय पक्षकाराना विनामूल्‍य पाठवणेत याव्‍यात.

 

ठिकाण- सातारा.

दि.12-6-2015.

 

        सौ.सुरेखा हजारे  श्री.श्रीकांत कुंभार   सौ.सविता भोसले

           सदस्‍या           सदस्‍य            अध्‍यक्षा.

               जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, सातारा.