(पारीत दिनांक : 20 डिसेंबर, 2018)

आदेश पारीत व्‍दारा - श्री अविनाश वि. प्रभुणे, मा. सदस्‍य -

1.          प्रस्‍तुत तक्रार तक्रारकर्त्‍याने ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 चे कलम – 12 अंतर्गत विरुध्‍दपक्षांकडून घेतलेल्‍या विमा पॉलिसीतील सेवेसंबंधी असलेल्‍या त्रुटीबद्दल दाखल केली आहे. तक्रारकर्त्‍याची तक्रार थोडक्‍यात खालील प्रमाणे.

2.          तक्रारकर्त्‍याने स्‍वतःकरीता आणि त्‍याचे कुंटूंबाकरीता भारतीय जीवन बिमा निगम (एल.आय.सी.) कडून जीवन आरोग्‍य (लाभ रहित) विमा पॉलिसी दिनांक 27.7.2015 रोजी घेतली होती. पॉलिसी धारकामध्ये तक्रारकर्ता, पत्‍नी व त्‍याचे दोन मुले याचा समावेश होता. सदर पॉलिसीचा विमा हप्‍ता रुपये 11,324/- दि. 22.07.2015 रोजी विरुध्‍दपक्षाकडे जमा केला.  पॉलिसी घेतांना आरोग्‍याविषयी संपूर्ण माहिती दिली होती, विमा पॉलिसी प्रस्‍ताव फॉर्म भरुन देतांना जोडपत्रातील 10 क्रमांकावरील विवरणात खंड क्र.7 (ix) मधील कोणताही आजार नसल्याचे तक्रारकर्त्‍याने लिहून दिले होते. दिनांक 3.11.2015 रोजी तक्रारकर्त्‍याचे लहान मुलाला (सम्यक) ताप, खोकला व श्‍वास घेण्‍याचा त्रास झाल्‍याने त्‍याला कामठी येथील ‘प्रभात हॉस्‍पीटल’ मध्‍ये डॉ.अतुल भुते यांचे निरीक्षणाखाली भरती करण्‍यात आले. हॉस्‍पीटलमध्‍ये तपासणी दरम्‍यान त्‍याच्‍या मुलाला ‘सिकल सेल’ झाल्‍याचे निष्‍पन्‍न झाले आणि त्‍यानंतर दिनांक 7.11.2015 रोजी दवाखान्‍यातून सुट्टी देण्‍यात आली. सदर हॉस्‍पीटलमधील भरती झाल्यामुळे आणि औषधाचा खर्च रुपये 10,370/- झाला. पुन्‍हा तब्‍येत खराब झाल्‍याने त्‍याला दिनांक 12.11.2015 रोजी हेल्‍थसिटी चिल्‍ड्रन हॉस्‍पीटल, लोकमत चौक, नागपुर येथे भरती करण्‍यात आले व दिनांक 18.11.2015 रोजी सुट्टी देण्‍यात आली. त्‍यादरम्‍यान तक्रारकर्त्‍याला हॉस्‍पीटल व औषधांसाठी जवळपास रुपये 29,900/- खर्च करावा लागला.  दोन्‍ही उपचारा दरम्‍यान तक्रारकर्त्‍यास एकुण रुपये 43,057/- खर्च करावा लागला. 

3.          विमा पॉलिसीनुसार सर्व खर्चाचे विवरण व आवश्यक कागदपत्रे जोडून दिनांक 27.11.2015 रोजी विरुध्‍दपक्षाकडे विमा दावा पाठविला. परंतु, विरुध्‍दपक्षाने दिनांक 13.1.2016 रोजी सदर विमा दावा “No. 9 – Hospitalization is for correcting birth defects & congenital anomalies” या कारणासह नाकारला. विरुध्‍दपक्षाने तक्रारकर्त्‍याच्‍या मुलाचे अनुवांशीक दुखण्‍याचे कारणांमुळे विमा दावा नाकारल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याचे आर्थिक नुकसान झाले. विमा दावा नाकरण्याची कृती ही विरुध्‍दपक्षाच्या सेवेतील त्रुटी असल्‍याचे व तक्रारकर्ता स्‍वतः व त्‍याच्‍य कुंटूंबाकरीता विरुध्‍दपक्षाच्‍या ‘जिवन आरोग्‍य’ विमा पॉलिसीनुसार दिनांक 27.7.2054 पर्यंत सदर पॉलिसीचे लाभ मिळण्‍यास पात्र आहे. त्‍यामुळे विरुध्‍दपक्षाने चुकीच्‍या कारणावरुन विमा दावा नाकारल्‍याचे घोषीत करावे आणि उपचारा दरम्‍यान झालेला खर्च रुपये 43,057/- द्यावा, तसेच सिकल सेल आजारावर भविष्‍यात होणारा खर्च देण्‍याचे आदेश द्यावा.  तसेच तक्रारकर्त्‍याला झालेल्‍या मानसिक आणि शारिरीक त्रासापोटी रुपये 50,000/- व तक्रारीचा खर्च म्‍हणून रुपये 15,000/- देण्‍याची मागणी करत प्रस्तुत तक्रार दाखल केली आहे.

4.          तक्रारकर्त्‍याच्‍या तक्रारीचे अनुषंगाने विरुध्‍दपक्षास मंचा मार्फत नोटीस बजविण्‍यात आली. विरुध्‍दपक्षाने दाखल केलेल्‍या लेखीउत्‍तरात तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍दपक्षाकडून ‘जिवन आरोग्‍य (लाभ रहित)’ टेबल क्र. 904 विमा पॉलिसी घेतल्याचे व त्यासाठी विमा हफ्ता मिळाल्याचे मान्य केले. तक्रारकर्त्‍याने तक्रारीत नमुद केलेला पॉलिसी नंबर चुकीचा नमुद असून खरा पॉलिसी क्र.979102012 असल्याचे निवेदन दिले. तसेच विरुध्‍दपक्ष क्र.2 चे पॉलिसी वितरित करण्यात संबंध नसल्याने त्यांचेविरुध्‍द असलेली तक्रार विनाकारण असल्‍याचे निवेदन दिले. तक्रारकर्त्‍याचे तक्रारीसोबत सादर केलेल्या दस्तऐवज Annexure- B, पृष्ठ क्र. 14 त्‍यावर खंड क्र.10  Health Details and Medical Information - यामध्‍ये खंड क्र.10 (7) – (ix)  Respiratory diseases e.g.: Asthma, Pneumonias, Bronchitis, Bronchitis, Tuberculosis, persistent cough or any other disorder of the chest or lungs. तसेच, प्रश्‍न क्र.10 (7) (xii) मध्‍ये Congenital Disorders असा उल्‍लेख आहे त्यासंबंधी माहिती देताना तक्रारकर्त्याने सर्व 4  विमाधारकांसाठी सदर प्रश्नांना ‘नकारार्थी’ उत्तर दिले. त्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याच्या तक्रारीतील निवेदन चुकीचे असल्‍याचे नमुद करीत विरुध्‍दपक्षाने दिनांक 13.1.2016 रोजी तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नाकारल्‍याची बाब मान्‍य केली. परंतु, त्‍याबाबत तक्रारकर्त्‍याचे सर्व आक्षेप फेटाळून लावले. विरुध्‍दपक्षाने लेखीउत्‍तरासोबत विशेष कथन देतांना तक्रारकर्त्‍याने पॉलिसी घेतांना विहित व्‍यक्‍तीच्‍या स्‍वास्‍थाविषयी वैद्यकीय माहिती सादर केली होती, त्‍यानुसार प्रस्‍तावातील प्रश्‍न क्र.10 (xii) Congenital Disorders  चे उत्‍तर ‘नाही’ असे दिले आहे.  तसेच, पॉलिसी देतांना पॉलिसीसोबत त्‍याला लागु असलेल्‍या अटी व शर्ती वेलकम कीट व्‍दारे देण्‍यात आले व सदर पॉलिसी तक्रारकर्त्‍यास मंजुर नसल्‍यास 15 दिवसात पॉलिसी परत करण्‍याचा अधिकार असल्‍याचा देखील कळविले होते.  पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीमधील खंड क्रं.7 नुसार विमा पॉलिसी लागु नसलेले काही अपवाद (Exclusions) दिले आहेत, त्‍यानुसार (viii) Treatment for Correction of any birth defects or Congenital anamolies हा अपवाद समाविष्‍ठ आहे. सदर अपवादानुसार विमा घेतलेल्‍या व्‍यक्‍तीचा उपचारा दरम्‍यान केलेला खर्च, तसेच एखादा आजार किंवा व्‍याधी असल्‍यास त्‍यामुळे खर्च देय नसल्‍याचे नमुद केले आहे. तक्रारकर्त्‍याने सादर केलेल्‍या विमा दाव्‍यानुसार तक्रारकर्त्‍याच्‍या मुलाला ‘सिकल सेल’ असल्याचे दिसुन आले आणि ‘सिकल सेल’ हा आजार जन्‍मतः असतो त्‍यामुळे विमा पॉलिसीच्‍या अटी आणि अपवादानुसार तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नाकारण्‍यात आल्‍याचे नमुद केले आहे. विरुध्‍दपक्षाच्‍या सेवेत कुठलीही त्रुटी नसल्‍याचे निवेदन देत पॉलिसीच्‍या अटी आणि शर्तीनुसार विमा दावा फेटाळल्‍याचे नमुद करीत विरुध्‍दपक्षाच्‍या सेवेत कुठलिही त्रुटी नसल्‍याने तक्रार खारीज करण्‍याची मागणी केली.  

5.          दोन्‍ही पक्षाच्‍या वकीलांचा मौखीक युक्‍तीवाद ऐकला. उभय पक्षांनी अभिलेखावर दाखल केलेली तक्रार, दस्‍ताऐवज, लेखी युक्‍तीवादाचे अवलोकन केले. त्‍यानुसार खालील प्रमाणे निष्‍कर्ष देण्‍यात येते. 

//  निष्‍कर्ष  //

6.          प्रस्‍तुत प्रकरणात तक्रारकर्त्‍याने स्‍वतः आणि त्‍याचे कुंटूंबाकरीता विमा हप्‍ता रुपये 11,324/- जमा करून भारतीय जीवन बिमा निगम (एल.आय.सी.) कडून जीवन आरोग्‍य (लाभ रहित) ही विमा पॉलिसी दि 27.07.2015 रोजी घेतल्याचे दिसते. तक्रारकर्त्‍याने तक्रारीत नमुद केलेला पॉलिसी नंबर चुकीचा नमुद असून खरा पॉलिसी क्र.979102012 असल्याचे दिसते. सदर पॉलिसी बाबत उभय पक्षात कुठलाही वाद नाही.

7.                    तक्रार कर्त्याने दाखल केलेल्‍या दस्‍ताऐवजांनुसार (दस्तऐवज क्र. 4) हेल्‍थसिटी चिल्‍ड्रन हॉस्‍पीटल, नागपुर यांनी दिलेली डिसचार्ज समरी आहे. त्‍यानुसार तमक्रारकर्त्‍याचा मुलगा सम्‍यक प्रशांत वाघमारे, वय 3 वर्षे यास दिनांक 12.11.2015 रोजी हॉस्‍पीटलमध्‍ये भरती केल्‍याचे व दिनांक 18.11.2015 ला सुट्टी दिल्‍याचे दिसते.  त्‍यात नमुद आजाराचे निदान (Diagnosis) “Sickle cell disease with severe anemia with L R T I”  असल्याचे दिसते. तक्रारकर्त्‍याने विमा दाव्‍याच्‍या समर्थनार्थ सदर केलेल्या बिल, उपचाराचा खर्च याचे अवलोकन केले असता, तक्रारकर्त्‍याच्‍या मुलाला ‘सिकल सेल’ आजार असल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते. त्‍यामुळे प्रस्‍तुत वादात विरुध्‍दपक्षाची विमा दावा नाकारण्‍याची कृती योग्‍य होती किंवा नाही हे ठरविणे आवश्‍यक ठरते.  तक्रारकर्त्‍याने पॉलिसी घेतांना विहित व्‍यक्‍तीच्‍या स्‍वास्‍थाविषयी वैद्यकीय माहिती सादर केल्याचे दिसते त्यानुसार तक्रारकर्त्‍याने दाखल केलेल्‍या Annexure- B पृष्‍ठ क्रं.14 त्‍यावर खंड क्र.10  Health Details and Medical Information - यामध्‍ये खंड क्र.10 (7) – Has the life to be Insured ever suffered or is suffering from – (ix)  Respiratory diseases e.g.: Asthma, Pneumonias, Bronchitis, Tuberculosis, persistent cough or any other disorder of the chest or lungs. तसेच, प्रश्‍न क्र.10 (7) (xii) मध्‍ये Congenital Disorders असा उल्‍लेख आहे त्यासंबंधी माहिती देताना तक्रारकर्त्याने सर्व 4  विमाधारकांसाठी सदर प्रश्नांना ‘नकारार्थी’ उत्तर दिल्याचे दिसते. त्यामुळे तक्रारकर्त्‍याने त्‍यासंबंधात कुठलाही आजार नसल्‍याचे नमुद केल्याचे स्पष्ट होते.

8.                    विरुध्‍दपक्षाने (दस्तऐवज क्र.3) दिनांक 13.1.2016 रोजी सदर विमा दावा “No.9 –Hospitalization is for correcting birth defects & congenital anomalies” या कारणासह फेटाळल्याचे दिसते. पॉलिसी अटी व शर्ती क्रमांक –10 (xii) नुसार तक्रारकर्त्‍याच्‍या मुलाला असलेला सिकल सेलचा आजार जन्मसंबंधी दोष (Cogenital anamolies) असलेला आजार असल्‍याने विमा पॉलिसीच्‍या अटी आणि शर्तीनुसार तक्रारकर्ता विमा दावा मिळण्‍यास अपात्र ठरतो. येथे विशेष नमूद करण्यात येते की तक्रारकर्त्‍याच्‍या मुलाला असलेला सिकल सेलचा आजार जन्मता: (Birth Defect) असल्याची बाब जरी खरी असली तरी तक्रारकर्त्‍याने विमा प्रस्‍ताव देतांना आजाराविषयी चुकीची माहिती दिली असे म्‍हणता येणार नाही, कारण हा आजार दि 03.11.2015 रोजी हॉस्‍पीटलमध्‍ये भरती केल्‍यानंतर तापसण्या दरम्यान प्रथमतः त्‍याचे निदर्शनास आला. तसेच, विरुध्‍दपक्षाने देखील तक्रारकर्त्‍याने सदर बाब जाणीवपुर्वक लपविल्याचा कुठलाही आक्षेप घेतला नाही. परंतु, पॉलिसीच्‍या अटी व शर्तीमधील खंड क्रं. 7 नुसार विमा पॉलिसी लागु नसलेले काही अपवादानुसार (Exclusions) (viii) Treatment for Correction of any birth defects or Congenital anamolies हा अपवाद समाविष्‍ठ आहे. सदर अपवादानुसार विमा घेतलेल्‍या व्‍यक्‍तीचा उपचारा दरम्‍यान केलेला खर्च, तसेच एखादा आजार किंवा व्‍याधी असल्‍यास विमा दावा देय नसल्‍याचे स्पष्ट होते. तक्रारकर्त्‍याच्‍या मुलाला ‘सिकल सेल’ असल्याचे व ‘सिकल सेल’ हा आजार जन्मजात असलेला आजार असल्याने प्रस्‍तुत प्रकरणात विरुध्‍दपक्षाची विमा दावा नाकारण्‍याची कृती अयोग्‍य नसल्याचे मंचाचे मत आहे.

9.          विरुध्‍दपक्षाने लेखी युक्तिवादासोबत 4 दस्तऐवज सादर केले. (e-Meditek (TPA) Services Ltd अहवाल दि.12.01.2016 व 25.01.2016, वैद्यकीय तज्ञांचा अहवाल  दि.21.01.2016 व 27.03.2018 .01.2016) त्यानुसार वैद्यकीय तज्ञांच्या अहवालानुसार तक्रारकर्त्‍याच्‍या मुलाला असलेला सिकल सेलचा आजार जन्मत: व जन्मसंबंधी दोष (Cogenital anamolies) असल्याचे स्पष्टणे नमूद आहे. त्याविरुद्ध  तक्रारकर्त्‍याने कुठलेही निवेदन व तज्ञ अहवाल सादर केला नाही.  प्रस्‍तुत प्रकरणात तक्रारकर्त्‍याने विमा पॉलिसी दिनांक 27.7.2015 रोजी घेतलेली आहे आणि त्‍यानंतर साधारणतः तिन-चार महिन्‍यातच त्‍याच्‍या मुलाच्‍या आजारामुळे त्‍याला लगेचच विमा दावा दाखल करावा लागला. त्‍याच्‍या मुलाला सिकल सेलचा जन्मजात दोष असल्‍याचे जरी माहिती नसली तरी विमा पॉलिसीच्‍या अटी आणि शर्तीच्‍या बाहेर जाऊन विमा दावा देणे शक्‍य नसल्‍याचे मंचाचे मत आहे.

10.         विरुध्‍दपक्षाने लेखी युक्तिवादासोबत मा सर्वोच्च न्यायालयाचा निवाडा सादर केला (United India Insurance Co. Ltd. Vs M/S Harchand Rai Chandanlal, AIR 2004(SC) 4794) त्यानुसार विमा पॉलिसी करारातील अटी संबंधित पक्षांना बंधनकारक असतात व त्यामध्ये कोर्टाला/मंचाला हस्तक्षेप करण्याचे अधिकार नसल्याचे स्पष्ट निरीक्षण नोंदविले आहे. सादर निवाड्यावर भिस्त ठेवत प्रस्तुत प्रकरणात विरुध्‍दपक्षाच्या विमा पॉलिसी अटीसंबंधी हस्तक्षेप करणे अथवा अन्य आदेश देणे मंचाच्या अधिकारात नसल्याचे मंचाचे स्पष्ट मत आहे.

11.         तक्रारकर्त्‍याने सादर केलेल्‍या प्रतिज्ञापत्रात विमा पॉलिसीमध्‍ये असलेल्‍या करारातील अटी आणि जाचक अटींवर आक्षेप घेत त्‍यातील अटी इंग्‍लीश मध्‍ये असल्‍याने सामान्‍य माणसाला समजण्‍याचे पलिकडे असल्‍याचे नमुद करीत विरुध्‍दपक्षाची विमा दावा नाकारण्‍याची कृती चुकीची असल्‍याचे निवेदन दिले. विमा पॉलिसीचे काळजी पूर्वक अवलोकन केले असता संपूर्ण विमा पॉलिसी तसेच अटी व शर्ती इंग्लिश तथा हिन्दी मध्ये असल्याचे दिसते त्यामुळे तक्रारकर्त्‍याचा आक्षेप निरर्थक असल्याचे दिसून येते. तसेच पॉलिसी दस्‍ताऐवज मिळाल्‍यानंतर त्‍यातील तरतुदी नुसार कुलिंग ऑफ अवधि – 15 दिवसांचे (23. Cooling off Period) दरम्यान पॉलिसी संबंधी अटीचे योग्‍य वाचन करुन त्‍यासंबंधी जर समाधानी नसल्‍यास विमा पॉलिसी परत करण्‍याचा अधिकार तक्रारकर्त्यास होता, परंतु तसे केल्‍याचे दिसत नाही. प्रस्तुत प्रकरणात विमा पॉलिसी संबंधी योग्य प्रकारे संपूर्ण माहिती न घेता घेतलेल्या पॉलिसीमुळे तक्रारकर्त्याचा अपेक्षा भंग झाल्याचे दिसते पण भविष्यात असे प्रकार टाळण्यासाठी ग्राहकांनी विमा पॉलिसी घेण्यापूर्वी जागरुकपणे विचार करणे अथवा अनुभवी तज्ञ व्यक्तीची/ग्राहक संस्थांची मदत घेण्याचा सल्ला देण्यात येतो.

12.         वरील सर्व बाबींचा विचार करता प्रस्‍तुत प्रकरणात विमा दावा नाकारण्‍याची विरुध्‍दपक्षाची कृती योग्‍य असल्‍याचे व विरुध्‍दपक्षाच्‍या सेवेत कुठलिही त्रुटी नसल्‍याचे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे. सदर प्रकरणी तक्रारकर्त्‍याविषयी सहानुभुती असुनही तक्रारकर्त्‍याची तक्रार खारीज होण्‍यास पात्र आहे. सबब, खालील प्रमाणे आदेश देण्‍यात येतात.

//  अंतिम आदेश  //

(1)   तक्रारकर्त्‍याची तक्रार खारीज करण्यात येते.

(2)   खर्चाबद्दल कोणताही आदेश नाही.

(3)  उभय पक्षकारांना निकालपत्राची प्रत निःशुल्‍क पाठविण्‍यात यावी.