(पारीत व्‍दारा श्रीमती स्मिता निळकंठ चांदेकर मा.सदस्‍या)

                                                                           (पारीत दिनांक– 21 डिसेंबर, 2018)   

01. तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तूत तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा 1986 च्‍या कलम 12 खाली विरुध्‍दपक्षा विरुध्‍द दाखल केलेली आहे.

02.  तक्रारीचा थोडक्‍यात आशय  खालील प्रमाणे-    

     तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍दपक्ष 1 मार्फत व 2 निर्गमित विमा कंपनी कडून भारतीय जिवन विमा निगमची आरोग्‍य सुरक्षा प्‍लस विमा पॉलिसी क्रं-976862237 दिनांक-17/02/2010 रोजी काढली होती. सदर विमा पॉलिसीचा वार्षिक हप्‍ता रुपये-11,000/- असून सदर पॉलीसी अंतर्गत तक्रारकर्त्‍यासह 3 व्‍यक्‍ती ज्‍यात पत्‍नी व 2 मुले लाभधारक होते. सदर पॉलीसीमध्‍ये मुख्‍य  लाभाकिंत तक्रारकर्ता आहे. तसेच लाभाकिंत व्‍यक्‍तीच्‍या शस्‍त्रक्रियेकरीता सदर पॉलीसीमध्‍ये रुपये-2,00,000/- एवढी रक्‍कम निश्चित केली होती. त्‍याअनुषंगाने तक्रारकर्ता पॉलीसीमध्‍ये नियमित वार्षिक किस्‍त जमा केली आहे.

   तक्रारकर्त्‍याने पुढे असे नमुद केले की, त्‍याला मधुमेह, ह्यदय विकाराचा त्रास व उच्‍च रक्‍तदाब सुरु झाल्‍याने ते दिनांक 24/07/2014 ते दिनांक 29/07/2014 पर्यंत डॉ. मनोज चौव्‍हाण, भंडारा यांचे दवाखान्‍यात  औषधोपचाराकरीता भरती होते. डॉ. चौव्‍हाण यांनी तक्रारकर्त्‍याला इन्‍जीओग्राफी करण्‍याचा सल्‍ला दिल्‍याने तक्रारकर्ता दिनांक 31/07/2014 रोजी अवंती इंस्‍टीटुशन ऑफ कारडिओलॉजी येथे इन्‍जीओग्राफी करण्‍याकरीता गेला. तक्रारकर्त्‍याची इन्‍जीओग्राफी करण्‍यात आली असता ब्‍लॉकेज आढळून आल्‍याने डॉक्‍टरांनी तक्रारकर्त्‍यास इन्‍जीओप्‍लास्‍टी करण्‍याचा सल्‍ला दिला. अवंती हॉस्‍पीटलमध्‍ये तक्रारकर्त्‍याला इन्‍जीओप्‍लास्‍टीसाठी रुपये 2,30,000/- एवढा अंदाजे खर्च येईल असे डॉक्‍टरांनी सांगितले.  सदर खर्च तक्रारकर्त्‍यास परवडणा-यासारखा नसल्‍याने त्‍यांनी नागपूर येथेील अर्नेजा हॉस्‍पीटल येथे चौकशी केली. त्‍यांनी सदर शस्‍त्रक्रियेसाठी रुपये 1,80,000/-एवढा खर्च येईल असे सांगितले.  तक्रारकर्त्‍याने शस्‍त्रक्रियेसाठी लागणा-या रकमेची जुळवा जुळव करुन दिनांक 06/08/2014 अर्नेजा हॉस्‍पीटलमध्‍ये भरती झाला. तक्रारकर्ता दिनांक 06/08/2014 ते 08/08/2014 पर्यंत भरती होते. तक्रारकर्त्‍याला दिनांक 24/07/2014 ते 08/08/2014 या दरम्‍यानचे काळात स्‍वतःचे उपचारावरील आलेला खर्च रुपये 2,08,681/- मिळण्‍याकरीता त्‍यांनी  विरुध्‍द पक्ष 1 यांचेकडे कागदपत्रासह मेडीक्‍लेमचा अर्ज सादर केला. सदर अर्जाच्‍या अनुषंगाने विरुध्‍द पक्ष 1 यांनी दिनांक 03/09/2014 रोजीच्‍या पत्रान्‍वये कागदपत्रांची पुर्तता करण्‍यांस सांगितले त्‍यानुसार तक्रारकर्त्‍याने दिनांक 24/09/2014 रोजी विरुध्‍द पक्षाकडे संपूर्ण कागदपत्रांची पुर्तता केली. परंतु विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याचा मेडीक्‍लेम दिनांक 13/10/2014 रोजी पत्र पाठवून विमा पॉलीसी मधील अटीनुसार तक्रारकर्ता हा हॉस्‍पीटलमध्‍ये 52 तास भरती नव्‍हते ह्या कारणास्‍तव नामंजूर केला. तक्रारकर्त्‍याने काढलेल्‍या पॉलीसीमधील अट क्रमांक 2(1)(अ) मधील नमुद कालावधीपेक्षा जास्‍त कालावधीकरीता तक्रारकर्ता दवाखान्‍यात भरती असतांना सुध्‍दा विरुध्‍द पक्षाने सखोल चौकशी न करता तक्रारकर्त्‍याचा मेडीक्‍लेम गैरकायदेशीररित्‍या नामंजूर केलेला असल्‍यामुळे विरुध्‍दपक्ष क्रं 1 व 2 यांनी तक्रारकर्त्‍यास मेडीक्‍लेम विमा दावा नाकारुन त्‍याला दोषपूर्ण सेवा दिली असल्‍याने तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तुत तक्रार दाखल करुन विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍यास सेवा पुरविण्‍यात त्रृटी करुन अनुचित व्‍यापार पध्‍दतीचा अवलंब केलेला आहे असे जाहीर करण्‍यांत यावे तसेच विरुध्‍दपक्ष क्रं-1 व 2 यांनी तक्रारकर्त्‍याला मेडीक्‍लेमचे रुपये-2,08,681/- दिनांक 22/08/2014 पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष अदायगी पावेतो द.सा.द.शे.-18% दराने व्‍याजासह देण्‍याचा आदेश व्‍हावा व तक्रारकर्त्‍याला झालेल्‍या शारिरीक व मानसिक त्रासा बद्दल नुकसान भरपाई रुपये 15,000/- आणि तक्रारीचा खर्च रुपये 10,000/- विरुध्‍दपक्षांकडून मिळावा अशी विनंती केली आहे.

03.   विरुध्‍दपक्ष क्रं-1 व 2 भारतीय जीवन बिमा निगम तर्फे मंचासमक्ष एकत्रित लेखी उत्‍तर दाखल करण्‍यात आले. त्‍यांनी लेखी उत्‍तरात नमुद केले की, तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍दपक्ष 1 व 2 विमा कंपनीकडून भारतीय जिवन विमा निगमची आरोग्‍य सुरक्षा प्‍लस विमा पॉलिसी क्रं-976862237, टेबल क्रमांक 902 त्‍यांच्‍या स्‍वतःकरीता व पत्‍नी तथा 2 मुले यांच्‍याकरीता घेतली होती व पॉलीसी संबंधी इतर माहिती विषयी वाद नाही. डॉ. मनोज चौव्‍हाण, यांचे भंडारा येथील दवाखान्‍यातील तक्रारकर्त्‍याचा भरतीचा अवधी दिनांक 24/07/2014 ते दिनांक 29/07/2014 चा दावा पॉलीसीतील अटी व शर्तीनुसार एकूण रुपये 7,200/- विरुध्‍द पक्षाने मंजूर केले.  परंतु अवंती इंस्‍टीटुशन ऑफ कारडिओलॉजी प्रा.लि. नागपूर येथील भरती व एन्‍जीओग्राफी उपचार दिनांक 31/07/2014 तसेच अर्नेजा हार्ट इन्स्टिटयूट नागपूर येथे शस्‍त्रक्रिया व उपचाराकरीता दिनांक 06/08/2014 ते 08/08/2014, संबंधी दावा पॉलीसीतील शर्ती व अटीनुसार नामंजूर केला आहे तसेच पॉलीसीतील अटी व शर्तीनुसारच विरुध्‍द पक्षाने क्‍लेम नाकारला आहे असे विरुध्‍द पक्षाचे म्‍हणणे आहे.

विरुध्‍दपक्षांतर्फे विशेष कथनात पुढे असे नमुद करण्‍यात आले की, पॉलीसीतील उल्‍लेखीत शर्ती व विशेषाधिकार यातील व्‍याख्‍या क्रमांक 1 (xxii) मध्‍ये –

“policy means the proposal, the Schedule] the rates of Annexure, Surgical Benefit Annexure, the policy document, and any endorsement attaching to or forming part thereof” अशी दिली आहे.  तक्रारकर्त्‍याने घेतलेल्‍या पॉलीसीमध्‍ये विमित व्‍यक्‍तीचे विवरण व विमा सुरक्षा विवरण दिले असुन विमा सुरक्षेसंबंधी पॉलीसीतील अटी व शर्तीनुसार कोणत्‍या अटीप्रमाणे क्‍लेम देय होणार नाही याबाबत सविस्‍तर माहिती पॉलीसीचा अविभाज्‍य भाग असुन पॉलीसीसोबत तक्रारकर्त्‍यास देण्‍यात आले आहे.

व्‍याख्‍येतील अट क्रमांक 1 (xxvii) मध्‍ये –

“Surgery or Surgical procedure means those surgical procedures or Surgeries listed in Surgical Annexure of this Policy” अशी व्‍याख्‍या आहे.

त्‍याचप्रमाणे पॉलीसीमधील विमित व्‍यक्‍तीचे विवरण तथा विमा सुरक्षेचे विवरण प्रमाणे तक्रारकर्त्‍यासंबंधी आरंभिक दैनिक हॉस्‍पीटल नगदी हितलाभ (H.C.B.) रुपये 1,000/- वृहत शस्‍त्रक्रिया हितलाभ (Major Surgical Benefit) (M.S.B.) Sum Assured रुपये 2,00,000/- आहे. पॉलीसीमधील अट क्रमांक 3 (1) (i) (पृष्‍ठ क्रं.2) प्रमाणे दैनिक हॉस्‍पीटल कॅश बेनेफिट विमित व्‍यक्‍तीच्‍या हॉस्‍पीटलमध्‍ये भरतीकरीता पहिल्‍या 48 तासाकरीता (दोन दिवस) कोणत्‍याही फायद्याकरीता क्‍लेम देय नाही. पॉलीसीमधील अट क्रमांक 2 (1) (ii) नुसार पॉलीसीच्‍या पहिल्‍या वर्षानंतर लागू असलेले आरंभिक दैनिक फायदे दर वर्षी 5 टक्‍के ने वाढवून देण्‍याची तरतुद आहे. तक्रारकर्ता हा भंडारा येथे एकूण 5 दिवस भरती होता व पॉलीसीतील अट क्रमांक 3 (1) (i) नुसार पहिल्‍या दोन दिवसाकरीता हॉस्‍पीटल कॅश बेनिफीट देय नाही. उर्वरीत 3 दिवसाचे रुपये 2,400/- प्रमाणे रुपये 7,200/- विरुध्‍द पक्षाने मंजूर केले आहेत. तक्रारकर्ता अवंती इंस्‍टीटुशन ऑफ कारडिओलॉजी प्रा.लि. नागपूर येथे  दिनांक 31/07/2014 ला 13.20 वाजता भरती होऊन त्‍यांच दिवशी 20.00 वाजता सुट्टी देण्‍यात आली तसेच सदर कालावधी हा पॉलीसीतील अट क्रमांक 2 (1) (a) प्रमाणे 48 तासाचे वर कमीत-कमी 4 तास भरती म्‍हणजे एकूण 52 तासापेक्षा कमी असल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍यास क्‍लेम देय ठरत नाही तसेच तक्रारकर्त्‍याने केलेली एन्‍जीओग्राफी ही Listed Surgery च्‍या यादीमध्‍ये नसल्‍यामुळे क्‍लेम देय ठरत नाही, म्‍हणून विरुध्‍द पक्षाने दिनांक 03/11/2014 रोजी पत्र पाठवून तक्रारकर्त्‍याचा क्‍लेम नामंजूर केल्‍याचे कळविले आहे. अर्नेजा हार्ट इन्स्टिटयूट नागपूर येथे तक्रारकर्त्‍यावर करण्‍यात आलेली एन्‍जीओप्‍लॉस्‍टी ही फक्‍त Artery वर झाली आहे व ती पॉलीसीतील अटी व शर्तीतील सर्जरीच्‍या यादीमध्‍ये नाही. क्‍लेम देय असण्‍याची अटीची, सर्जरी – बेनिफीट अनेक्‍चर मध्‍ये “Coronary Angioplasty with Stent implantation (Two or more coronary arteries must be stented)  अशी अट असल्‍यामुळे विरुध्‍द पक्षांनी तक्रारकर्त्‍याचा क्‍लेम नाकारला असल्‍याने ती त्‍याच्‍या सेवेतील त्रृटी मानता येत नाही, म्‍हणून प्रस्‍तुत तक्रार खर्चासह खरीज करण्‍यात यावी अशी विनंती केली आहे.     

04.   तक्रारकर्त्‍याने  त्‍याचे  तक्रारीचे पृष्‍टयर्थ दस्‍तऐवज यादी पृष्‍ट क्रं-19 नुसार एकूण-13 दस्‍तऐवजाच्‍या प्रती दाखल केल्‍या असून ज्‍यामध्‍ये विमा पॉलिसीची प्रत, दावा फॉर्म, शाखा व्‍यवस्‍थापक यांना दिलेले पत्र, आरोग्‍य सेवा फायदा मिळण्‍याचा फॉर्म, एल.आय.सी.चे पत्र, दवाखण्‍याचा उपचाराचा फॉर्म, डिस्‍चार्ज समरी, आय.पी.डी. बील, शाखाधिकारी यांना पत्र, दावा खारीज पत्र  अशा दस्‍तऐवजाच्‍या प्रतीचा समावेश आहे. पृष्‍ट क्रं-76 ते 79 वर शपथपत्र दाखल केले असून, तक्रारकर्त्‍याचा लेखी युक्तिवाद पृष्‍ट क्रं-87 ते 90 वर दाखल केलेला आहे.

05.   विरुध्‍दपक्ष क्रं-1 व 2 विमा कंपनी तर्फे पृष्‍ट क्रं 56 वर जोडलेल्‍या यादी नुसार एल.आय.सी ची हेल्‍थ प्रोटेक्‍शन प्‍लसच्‍या अटी व विशेषाधिकाराची प्रतीचा समावेश आहे.

06.   तक्रारकर्त्‍याची तक्रार, शपथपत्र,  विरुध्‍दपक्ष क्रं-1 व 2 विमा कंपनीचे लेखी उत्‍तर, उभय पक्षांनी दाखल केलेल्‍या दस्‍तऐवजांचे अवलोकन करण्‍यात आले. तसेच तक्रारकर्त्‍याचे वकील आणि विरुध्‍दपक्ष क्रं-1 व 3 विमा कंपनी तर्फे वकील यांचा मौखीक युक्‍तीवाद ऐकण्‍यात आला, त्‍यावरुन मंचाचा निष्‍कर्ष पुढील प्रमाणे-     

                                                                        :: निष्‍कर्ष ::

07.   तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍दपक्ष 1 व 2 कडून आरोग्‍य सुरक्षा प्‍लस विमा पॉलिसी क्रं-976862237, दिनांक 17/02/2010 रोजी काढली होती व पॉलीसीचा वार्षिक हप्‍ता रुपये 11,000/- होता. सदर पॉलीसी अंतर्गत तक्रारकर्ता मुख्‍य लाभार्थी होता व त्‍याचेसोबत इतर तीन त्‍याची पत्‍नी व दोन मुले हे देखील लाभांकित होते. लाभांकित व्‍यक्‍तीच्‍या शस्‍त्रक्रियेकरीता रक्‍कम रुपये 2,00,000/- पॉलीसी अंतर्गत निश्चित केली होती. तक्रारकर्ता सदर पॉलीसीचे हप्‍ते नियमितपणे भरलेले होते याबाबत उभयपक्षात वाद  नाही.

08.  त्‍याचप्रमाणे तक्रारकर्त्‍याने भंडारा येथे डॉ. मनोज चौव्‍हाण, यांच्‍या दवाखान्‍यात दिनांक 24/07/2014 ते दिनांक 29/07/2014 पर्यंत औषधोपचार घेतला व त्‍यानंतर  दिनांक 31/07/2014 रोजी अवंती इंस्‍टीटुशन ऑफ कारडिओलॉजी नागपूर येथे तक्रारकर्त्‍याने त्‍याची इन्‍जीओग्राफी केली व दिनांक 06/08/2014 ला अर्नेजा यांचे दवाखान्‍यात तक्रारकर्त्‍याची एन्‍जीओप्‍लास्‍टी करण्‍यात आली. त्‍याकरीता डॉ. अर्नेजा यांचे दवाखान्‍यात दिनांक 06/08/2014 ते 08/08/2014 पर्यंत भरती होते.  त्‍याचप्रमाणे दिनांक 24/07/2014 ते 08/08/2014 पर्यंत वरील सर्व  औषधोपचाराकरीता तक्राकर्त्‍याला एकूण रुपये 2,08,681/- खर्च आला हे देखील वादातीत नाही.

09.  तक्रारकर्त्‍याच्‍या महणण्‍यानुसार त्‍याने संपूर्ण कागदपत्रांच्‍या पुर्ततेसह विमा दावा विरुध्‍द पक्षाकडे सादर केला असता तक्रारकर्त्‍याच्‍या औषधोपचारा संबंधीत कागदपत्र डावलून हेतूपुरस्‍पर विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याच्‍या मेडीक्‍लेम (विमा दावा) नामंजूर केला असुन सेवेत त्रुटी केली आहे. तक्रारकर्त्‍याच्‍या वकीलांनी त्‍यांचे मौखिक युक्तिवादादरम्‍यान तक्रारकर्त्‍याला पॉलीसीसोबत विरुध्‍द पक्षाने अटी व शर्तीची पुस्तिका पुरविण्‍यात आली नव्‍हती व त्‍यातील अटी देखील सविस्‍तर समजावून सांगण्‍यात आल्‍या नाही असे सांगितले.

याउलट विरुध्‍द पक्ष विमा कंपनीचे असे म्‍हणणे आहे की, त्‍यांनी पॉलीसीतील अटी व शर्तीनुसार तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नाकारला आहे व सेवेत कोणतीही त्रुटी केली नाही. विरुध्‍द पक्ष 1 व 2 विमा कंपनीने सदर बाबीचा खुलासा करतांना असा युक्तिवाद केला की, पॉलीसीच्‍या Cover note  सोबत जोडलेले Schedule, rates of Annexure, Surgical Benefit Annexure  पॉलीसीचे कागदपत्र व त्‍यावरील endorsement  इत्‍यादी हा पॉलीसीचाच भाग असुन त्‍यात दिलेल्‍या अटी व शर्ती पॉलीसी घेतांना तक्रारकर्त्‍याने स्‍वतः मान्‍य केल्‍या आहेत. पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीनुसारच त्‍यांनी तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नामंजूर केला आहे. विरुध्‍द पक्ष 1 व 2 ने सदर पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती व Privilege याबाबतची पुस्तिका अभिलेखावर दाखल केली आहे.

10.   पॉलीसीतील अट क्रमांक 3 (1) (i) प्रमाणे दैनिक हॉस्‍पीटल कॅश बेनिफीट विमित व्‍यक्‍तीच्‍या हॉस्‍पीटलमध्‍ये भरती झाल्‍यापासून 48 तासाकरीता (दोन दिवस) कोणत्‍याही फायद्याकरीता क्‍लेम देय नाही.  तक्रारकर्त्‍याने डॉ. मनोज चौव्‍हाण यांचे दवाखान्‍यात दिनांक 24/07/2014 ते 29/07/2014 पर्यंत एकूण पाच दिवस भरती होता. पॉलीसीतील अट क्रं.3 (1) (i) नुसार पहिल्‍या दोन दिवसाकरीता हॉस्‍पीटल कॅश बेनिफीट देय नाही. त्‍यानंतरच्‍या 3 दिवसाकरीता पॉलीसीतील मुळ रक्‍कम रुपये 1,000/- यावर दरवर्षी 50/- रुपये वाढीप्रमाणे एकूण 200/- रुपये वाढ झाली असल्‍यामुळे प्रतिदिन 1200 रुपये कॅश बेनिफीट होते. परंतु तक्रारकर्त्‍याला आय.सी.यु. मध्‍ये भरती असल्‍यामुळे त्‍याच्‍या दुप्‍पट म्‍हणजेच 2400/- रुपये प्रति दिवस याप्रमाणे 3 दिवसाचे एकूण रुपये 7,200/- तक्रारकर्त्‍याला मंजूर करण्‍यात आले. परंतु तक्रारकर्ता अवंती इंस्‍टीटुशन ऑफ कारडिओलॉजी नागपूर येथे तसेच अर्नेजा हॉस्‍पीटल येथे पॉलीसीतील अट क्रमांक 2 (1) (a) प्रमाणे 48 तासाचे वर कमीत-कमी 4 तास म्‍हणजे एकूण 52 तासापेक्षा कमी कालावधीकरीता भरती असल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍यास विमा क्‍लेम देय नाही.

11.   विरुध्‍द पक्षाचे म्‍हणण्‍यानुसार तक्रारकर्त्‍यावर अर्नेजा हॉस्‍पीटल नागपूर येथे फक्‍त एकच artery वर एन्‍जीओप्‍लास्‍टी करण्‍यात आली. पॉलीसीतील अटी व शर्तीतील Surgeries तील यादीमध्‍ये क्‍लेम देय असल्‍याची सर्जरी Coronary angioplasty with stent implantation (2 or more coronary arteries must be stained) अशी अट आहे. तक्रारकर्त्‍याच्‍या  एकाच उजव्‍या coronary artery मध्‍ये stent टाकून एन्‍जीओप्‍लास्‍टी झाली आहे ती पॉलीसीच्‍या समरी यादीमध्‍ये समाविष्‍ठ नाही, त्‍यामुळे  एन्‍जीओप्‍लास्‍टीचा क्‍लेम देय नाही. त्‍याबाबत तक्रारकर्त्‍याला T.P.A. (PARAMOUNT HEALTH SERVICES PVT. LTD.)  यांचे पत्र दिनांक 13/10/2014 ला क्‍लेम नामंजूर केल्‍याचे कळविले होते. त्‍याचप्रमाणे विरुध्‍द पक्षाने दिनांक 03/11/2014 चे पत्रानुसार क्‍लेम नाकारल्‍याचे तक्रारकर्त्‍याला कळविले होते.

     या संदर्भात मंच मा. राज्‍य आयोग, पंजाब, हरियाणा यांनी दिनांक 19/09/2017 रोजी पारित केलेल्‍या Ruldha Singh V/S United India Insurance Co. ltd. & other  खालील न्‍यायनिवाड्यावर आपली भिस्‍त ठेवीत आहे. सदर न्‍यायनिवाडयात आयोगाने खालील न्‍यायनिवाडयाचा आधार घेतला आहे.

           New India Ins. Co. Ltd. V/S Smt. Usha Yadav & others 2008 (3) R.C.R. (Civil) 111 या न्‍यायनिवाडयात मा. उच्‍च न्‍यायालय पंजाब आणि हरियाणा यांनी खालीलप्रमाणे मत नोंदविले आहे.

“It seems that the insurance companies are only interested in earning the premiums, which are rather too stiff now a days, but are not keen and are found to be evasive to discharge their liability.  In large number of cases, the insurance companies make the effected people to fight for getting their genuine claims.  The insurance companies in such cases rely upon clauses of the agreements, which a person is generally made to sign on dotted lines at the time of obtaining policy.  This is, thus, pressed into service to either repudiate the claim or to reject the same.  The insurance companies normally build their case on such clauses of the policy, but would adopt methods which would not be governed by the strict conditions contained in the policy.”

मा. राज्‍य आयोगाने पुढे असे मत नोंदविले आहे की, कलम 19 General insurance Business (Nationalization) ACT-1972 नुसार विमा कंपन्‍यांची जबाबदारी आहे की, त्‍यांनी विम्‍याचा व्‍यवसाय हा जनतेच्‍या जास्‍तीत-जास्‍त फायद्याकरीता विकसित केला पाहीजे. जर विमा पॉलीसीत दावा रद्द करण्‍यास किंवा विम्‍याची मर्यादा सिमित करणा-या Exclusions / Conditions अटी असतील तर त्‍या कटाक्षतेने विमित व्‍यक्‍तीस समजावून लक्षात आणून देणे व त्‍या समजावून सांगितल्‍याबाबत स्‍वाक्षरी घेणे आवश्‍यक आहे. तसेच विम्‍याचा करारनामा हा विमा कंपनीने तयार केलेला असतो, त्‍यामुळे त्‍यावर विमा कंपनीचे विमित व्‍यक्‍तीपेक्षा जास्‍त वर्चस्‍व असते आणि त्‍यामुळे Exclusion Clause सारख्‍या अटींचा फायदा हा विमि व्‍यक्‍तीस तेव्‍हाच होवू शकतो जेव्‍हा त्‍या विमाकर्त्‍याने स्‍पष्‍टपणे विमित व्‍यक्‍तीस समजावून सांगितल्‍या असतात. अश्‍या परिस्थितीत न्‍यायाधिकरणाने विमा कंपनीने त्‍यांच्‍या पॉलीसीतील अटीचा Exclusion Clause किंवा सिमित जबाबदारी (limited liability) दुस-या पक्षास व्‍यवस्थितपणे समजावून सांगितली किंवा नाही हे बघणे आवश्‍यक आहे.

हातातील प्रकरणांत विरुध्‍द पक्षाने पॉलीसी देतांना किंवा त्‍यानंतर पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती तसेच Exclusion Clause समजावून सांगितले होते व पॉलीसीसोबत असलेली अटी व शर्तीची पुस्तिका दिली होती हे योग्‍य कागदोपत्री पुराव्‍याअभावी सिध्‍द होत नाही, विरुध्‍द पक्षाने त्‍यांचे पुराव्‍याचे शपथपत्र दाखल केले नाही. त्‍यामुळे वरील न्‍यायनिवाड्याचे आधारे विरुध्‍द पक्ष 1 व 2 यांनी तक्रारकर्त्‍याला दोषपूर्ण सेवा दिली आहे या निष्‍कर्षाप्रत मंच येते.

12.   प्रस्‍तुत प्रकरणांत तक्रारकर्त्‍याचा मेडीक्‍लेमचा विमा दावा नामंजूर करण्‍यात आल्‍याचे T.P.A. (PARAMOUNT HEALTH SERVICES PVT. LTD.) ने तक्रारकर्त्‍याला दिनांक 13/10/2014 चे पत्रानुसार कळविले आहे. सदर पत्राची छयाकिंत प्रत तक्रारकर्त्‍याने अभिलेखावर दाखल केली आहे. त्‍यावरुन तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा T.P.A. ने नामंजूर केल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते. वास्‍तविकतः T.P.A. ही मध्‍यस्‍थ संस्‍था असुन तिला तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नामंजूर करण्‍याचा अधिकार आहे किंवा नाही हे बघणे आवश्‍यक आहे. त्‍याकरीता मंच वर संदर्भित मा. राज्‍य आयोग, पंजाब, चंदीगढ चा आधार घेवू ईच्छिते सदर न्‍यायनिवाड्यात मा. राज्‍य आयोग, पंजाब यांनी सदर मुद्या निकाली काढतांना असे नमुद केले आहे की, T.P.A. हे IRDAI (THIRD PARTY ADMINISTRATOR – HEALTH SERVICES) REGULATIONS, 2016 या  Notification F.No. IRDAI/REG/5/117/2016  दिनांक 14/03/2016 मध्‍ये निर्दिष्‍ट केले असुन Regulation 3(1) नुसार T.P.A. कोणताही दावा रद्द किंवा नामंजूर करु शकत नाही. मा. उच्‍च न्‍यायालय, मुंबई यांनी PIL No. 12/2011 Gaurang Dinesh Damani  V/s Union Of India & Ors. मध्‍ये दिनांक 13/08/2015 मध्‍ये T.P.A. चे कार्य व जबाबदा-यांबाबत सखोल विवेचन  केले आहे व त्‍यानुसार T.P.A. ला दावा रद्द करण्‍याचा अधिकार नाही असे मत मांडले आहे. 

हातातील प्रकरणांत T.P.A. ने अधिकार नसतांनाही बेकायदेशीरपणे तक्रारकर्त्‍याचा दावा नामंजूर केला आहे व त्‍यामुळे विमा कंपनीने तक्रारकर्त्‍याला विम्‍याची रक्‍कम देण्‍यास नाकारले ही विरुध्‍द पक्ष विमा कंपनीची सेवेतील त्रुटी आहे असे मंचाचे स्‍पष्‍ट मत आहे.

T.P.A. (PARAMOUNT HEALTH SERVICES PVT. LTD.) द्वारा तक्रारकर्त्‍याला प्राप्‍त दिनांक 13/10/2014 चे पत्रात तक्रारकर्ता हा अट क्रं.2(1)(a) नुसार भरतीचा संपूर्ण कालावधी 52 तासापेक्षा कमी असल्‍यामुळे व तक्रारकर्त्‍यावर PTCA with 2 stent to Distal RCA to PDA Bifurcation ही एन्‍जीओप्‍लास्‍टी झाली असुन सदर शस्‍त्रक्रिया ही पॉलीसीच्‍या शस्‍त्रक्रियेच्‍या यादीत नसल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याला त्‍याचा मेडीक्‍लेम देता येणार नाही असे नमुद केले आहे.

तक्रारकर्त्‍याच्‍या म्‍हणण्‍यानुसार तो डॉ.मनोज चौव्‍हाण यांचे दवाखान्‍यात दिनांक 24/07/2014 ते 29/07/2014 व त्‍यानंतर सदर डॉक्‍टरांचया सल्‍यानुसार एन्‍जीओप्‍लास्‍टीकरीता दिनांक 31/07/2014 रोजी अवंती हॉस्‍पीटल नागपूर व नंतर एन्‍जीओप्‍लास्‍टीसाठी डॉ. अर्नेजा यांचे दवाखान्‍यात दिनांक 06/08/2014 ते 08/08/2014 याप्रमाणे पॉलीसीतील 52 तासाचे अटीपेक्षा जास्‍त वेळाकरीता दवाखान्‍यात भरती होता. सदर बाब विरुध्‍द पक्षाने लक्षात न घेता तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नामंजूर केला असुन सेवेत त्रुटी केली आहे.

याबाबत मंच मा. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाने पारीत केलेल्‍या New India Assurance company Ltd V/s Zuari Industries Ltd. & Ors. 2009(6) SC 290: (2009) 9 SCC 70 या न्‍यायनिवाडयावर भिस्‍त ठेवित आहे.  सदर न्‍यायनिवाडयात मा. सर्वोच्‍च न्‍यायालयाने त्‍यांच्‍या खालील नमुद न्‍यायनिवाडया असे मत मांडले आहे. General Assurance Society Ltd V/s Chandmul Jain, it was observed by the constitution bench of this court that in case of ambiguity in a contract of insurance the ambiguity should be resolved in favour of the claimant and against the insurance company.

तक्रारकर्ता हा एकाच आजाराचे उपचाराकरीता दिनांक 24/07/2014 ते  08/08/2014 पर्यंत वेळोवेळी भंडारा व नागपूर येथील दवाखान्‍यात भरती होता.  तो कालावधी बघता तक्रारकर्ता सदर उपचाराकरीता एकूण 8 दिवस दवाखान्‍यात भरती होता. त्‍यामुळे पॉलीसीतील अटीनुसार सुरवातीचे 48 तास म्‍हणजे दोन दिवस वगळता इतर 5 दिवसांचे हॉस्‍पीटल बेनिफिट प्रति दिन रुपये 2400/- प्रमाणे एकूण रुपये 12,000/- प्रत्‍यक्ष अदायगी पावेतो विरुध्‍द पक्षाकडून मिळण्‍यास तक्रारकर्ता पात्र आहे असे मंचाचे मत आहे. त्‍याचप्रमाणे अभिलेखावरील पृष्‍ठ क्रं. 33 वर दाखल डिस्‍चार्ज समरी मध्‍ये तक्रारकर्त्‍याला इतर आजारासह Coronary Artery Disease, Double Vessel Disease इत्‍यादी आजार असल्‍याचे नमुद असुन त्‍यानुसार तक्रारकर्त्‍याची दिनांक 06/08/2014 ला PTCA with 2 stents एन्‍जीओप्‍लास्‍टी करण्‍यात आली व त्‍याकरीता तक्रारकर्त्‍याला रुपये 1,80,000/- एवढा खर्च आला हे उभयपक्षास मान्‍य आहे. पॉलीसीनुसार सदर एन्‍जीओप्‍लास्‍टीकरीता लागलेल्‍या खर्चाचे रुपये 1,80,000/- चे 40 टक्‍के रक्‍कम म्‍हणजे रुपये 72,000/- तक्रार दाखल दिनांक 20/08/2015 पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष अदायगी पावेतो द.सा.द.शे.-9% दराने व्‍याजासह विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कडून मिळण्‍यास पात्र आहे या निष्‍कर्षाप्रत मंच येते. वरील प्रमाणे  तक्रारकर्ता हॉस्‍पीटल बेनिफिट रक्‍कम रुपये 12,000/- व एन्‍जीओप्‍लास्‍टीचा क्‍लेम रुपये 72,000/- असे एकूण रुपये 84,000/- तक्रार दाखल दिनांक 20/08/2015 पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष अदायगी पावेतो द.सा.द.शे.-9% दराने व्‍याजासह विरुध्‍दपक्ष विमा कंपनी कडून मिळण्‍यास पात्र आहे.

विरुध्‍द पक्ष विमा कंपनीकडून तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नामंजूर करुन विरुध्‍द पक्षाने सेवेत त्रुटी केल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याला निश्चितच शारिरीक व मानसिक त्रास झाला त्‍या सदराखाली रुपये-10,000/- आणि तक्रारीचा खर्च रुपये-5000/- विरुध्‍द पक्ष क्रं. 1 व 2 यांचेकडून मिळण्‍यास पात्र आहे असे मंचाचे मत आहे.

13.   उपरोक्‍त नमुद सर्व वस्‍तुस्थितीचा विचार करुन मंच खालील प्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे-

                                                 ::आदेश::

(01)  तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजूर करण्‍यात येते.

(02) विरुध्‍दपक्ष क्रं-(1)  ते (2) भारतीय जिवन बिमा निगम कंपनीला आदेशित करण्‍यात येते की, त्‍यांनी तक्रारकर्त्‍याला मेडीक्‍लेम विम्‍याची एकूण रक्‍कम रुपये-84,000/- (अक्षरी रुपये चौ-याएशी  हजार फक्‍त) तक्रार दाखल दिनांक 20/08/2015 पासून ते रकमेच्‍या प्रत्‍यक्ष अदायगी पावेतो द.सा.द.शे.-9% दराने व्‍याजासह द्यावे.

(03) विरुध्‍दपक्ष क्रं-(1) ते (2) भारतीय जिवन बिमा निगम कंपनीने मानसिक व शारिरीक त्रासाबद्दल नुकसान भरपाई  रुपये-10,000/- (अक्षरी रुपये दहा हजार फक्‍त) आणि तक्रारीचा खर्च रुपये-5000/- (अक्षरी रुपये पाच हजार फक्‍त) तक्रारकर्त्‍याला द्यावेत.

(04)  सदर आदेशाचे अनुपालन विरुध्‍दपक्ष भारतीय जीवन बिमा निगम कंपनी तर्फे विरुध्‍दपक्ष  क्रं-(1) ते (2) यांनी  वैयक्तिक आणि संयुक्तिकरित्‍या निकालपत्राची प्रमाणित प्रत प्राप्‍त झाल्‍याचे दिनांकापासून 30 दिवसांचे आत करावे.

(05) निकालपत्राच्‍या प्रमाणित प्रती सर्व पक्षकारानां निःशुल्‍क उपलब्‍ध करुन देण्‍यात याव्‍यात.

(06)  तक्रारकर्त्‍याला   “ब” व “क” फाईल्‍स परत करण्‍यात याव्‍यात.