नि.19 मे. जिल्‍हा ग्राहक तक्रार निवारण मंच, सातारा यांचेसमोर तक्रार क्र. 194/2010 नोंदणी तारीख – 18/8/2010 निकाल तारीख – 19/10/2010 निकाल कालावधी – 61 दिवस श्री विजयसिंह दि. देशमुख, अध्‍यक्ष श्रीमती सुचेता मलवाडे, सदस्‍या श्री सुनिल कापसे, सदस्‍य (श्रीमती सुचेता मलवाडे, सदस्‍या यांनी न्‍यायनिर्णय पारीत केला) ------------------------------------------------------------------------------------ श्रीमती मनिषा मकरंद गाढवे 51, गुरुकृपा हौसिंग सोसायटी, शाहुनगर, गोडोली, सातारा ---- अर्जदार (अभियोक्‍ता श्री जितेंद्र शिंदे) विरुध्‍द बजाज एलियांज लाईफ इन्‍शुरन्‍स कं.लि. शाखा सातारा करिता शाखा व्‍यवस्‍थापक श्री वैभवकुमार सुभाष गुरव रा.509/1/2, दुसरा मजला, जनरेशन कॉम्‍प्‍लेक्‍स, कलेक्‍टर ऑफिससमोर, सदरबझार, सातारा ----- जाबदार (अभियोक्‍ता श्री विजय कारंडे) न्‍यायनिर्णय 1. अर्जदार हिचे पती कै.मकरंद मारुतराव गाढवे यांचे आजारपणामुळे दि.11/7/09 रोजी मयत झाले. अर्जदार यांचे पतींनी त्‍यांचे हयातीत जाबदार यांचेकडून यूनिट गेन पॉलिसी घेतली होती. पॉलिसी मंजूर करतेवेळी जाबदार यांनी अर्जदार हीचे पतीची संपूर्ण चौकशी व तपासणी केलेनंतरच पॉलिसी मंजूर केली होती. पॉलिसी घेतलेनंतर अर्जदार हिचे पतीने पॉलिसीचे हप्‍ते नियमितपणे जाबदार यांचेकडे जमा केले आहेत. अर्जदार हिने पतीचे मृत्‍यूनंतर जाबदार यांचेकडे विम्‍याची रक्‍कम मिळण्‍यासाठी आवश्‍यक त्‍या कागदपत्रांसोबत अर्ज केला परंतु जाबदार यांनी सदरचा क्‍लेम नामंजूर केला. सदरचे निर्णयाविरुध्‍द अर्जदार यांनी जाबदार यांचे क्‍लेम रिव्‍हयू कमिटीकडे अपिल दाखल केले. परंतु त्‍यांनीही क्‍लेम नामंजूर केला. अर्जदार हिचे पतीस एप्रिल 2005 मध्‍ये Acute Pencreatities या आजारासाठी पूणे येथे उपचार करण्‍यात आले होते. त्‍यानंतर त्‍यांना कोणताही त्रास झालेला नाही. याबाबत अर्जदारचे पतीने जाबदार यांचे पतीला संपूर्ण कल्‍पना दिलेली होती. त्‍यावेळी जाबदार यांचे एजंटने संबंधीत आजार मागील दोन वर्षामध्‍ये उदभवला नसल्‍याने त्‍याबाबतचा उल्‍लेख विमा फॉर्मवर न करता अर्जदारचे पतीच्‍या केवळ सहया घेतल्‍या. अर्जदार यांचे पतीच्‍या ज्‍या आजारामुळे मृत्‍यू झाला, त्‍या आजाराशी एप्रिल 2005 मध्‍ये उदभवलेल्‍या आजाराशी काहीही संबंध नाही. परंतु काहीतरी तांत्रिक दोष काढून जाबदार यांनी अर्जदारचा क्‍लेम नाकारला आहे. वास्‍तविक जाबदार यांनी पॉलिसी घेतेवेळी अर्जदारचे शारिरिक स्थितीची तपासणी करुनच पॉलिसी दिलेली होती. सबब पॉलिसीपोटी रु.3 लाख मिळावेत तसेच मानसिक त्रासापोटी व अर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम मिळावी म्‍हणून अर्जदार यांनी या मंचासमोर दाद मागितली आहे. 2. जाबदार यांनी नि. 11 कडे म्‍हणणे देऊन तक्रार नाकारली आहे. जाबदार यांचे कथनानुसार अर्जदार यांचे पती कोणत्‍या आजारामुळे मयत झाले याबाबतचा वैद्यकीय दाखला अर्जदार यांनी दाखल केला नाही. सदरचा आजार त्‍यांना कधीपासून होता याबाबत क्‍लेमफॉर्ममध्‍ये नमूद केलेले नाही. अर्जदारचे पतीने जाबदार कंपनीपासून आजारपणाची महत्‍वाची माहिती लपवून ठेवली. त्‍यांनी मयत होईतोपर्यंत त्‍यांचे आजाराची माहिती जाबदार यांना कधीही दिली नाही. मयत मकरंदचे उपचाराची कागदपत्रे अर्जदारने जाबदार यांना दिली नाही. जाबदार यांनी अर्जदारचा क्‍लेम योग्‍य व कायदेशीर कारण देवून नाकारलेला आहे. मयतास सन 2005 मध्‍ये आजार असता तर जाबदार यांनी त्‍यांचा विमाच उतरविला नसता, सबब तक्रारअर्ज फेटाळणेत यावा असे जाबदार यांनी कथन केले आहे. 3. अर्जदारतर्फे अभियोक्‍ता श्री शिंदे व जाबदारतर्फे अभियोक्‍ता श्री कारंडे यांचा युक्तिवाद ऐकला तसेच दाखल कागदपत्रे पाहणेत आली. 4. अर्जदारची तक्रार पाहता जाबदारने चुकीचे कारण देवून अर्जदारला पॉलिसीची रक्‍कम देणेचे नाकारले आहे अशी तक्रार दिसते. 5. जाबदारने नि.11 कडे म्‍हणणे दाखल करुन अर्जदारची तक्रार नाकारली आहे. परंतु पॉलिसी मान्‍य केली आहे. मयत मकरंद हे Acute Pencreatities या आजाराने आजारी होते ही बाब जाबदारपासून लपवून ठेवणेत आली होती, सबब जाबदार कंपनी व तिचे रिव्‍हयू कमिटीने घेतलेला निर्णय योग्‍य व कायदेशीर आहे असे कथन केले आहे. 6. निर्विवादीतपणे अर्जदार व जाबदारची दाखल कागदपत्रे पाहता जाबदारने नि.18 सोबत पॉलिसी दाखल केली आहे. सदर पॉलिसीचे अवलोकन करता सन 2007 साली मयत मकरंद यांनी पॉलिसी घेतली आहे, युनिट गेन पॉलिसी आहे व मॅच्‍युरिटीची तारीख दि.7/2/2022 अशी आहे. तसेच पॉलिसी रक्‍कम रु.3,00,000/- (तीन लाख) अशी आहे व त्‍यासाठी वार्षिक हप्‍ता रक्‍कम रु.10,000/- (दहा हजार) ठरलेला आहे हे स्‍पष्‍ट आहे. तसेच अर्जदारने नि.5 कडे दाखल केलेली कागदपत्रे पाहता अर्जदारने दि.7/2/2007 रोजी सदर पॉलिसीपोटी रक्‍कम रु.10,000/- (दहा हजार) चा हप्‍ता जाबदारने भरणा केलेला दिसत आहे. तशी जाबदारचे सहीची पावती अर्जदारने नि.5/2 कडे दाखल केली आहे तसेच नि.5/3 कडे दि.7/2/08 रोजी रक्‍कम रु.10,000/- (दहा हजार) चा हप्‍ता भरणा केलेची पावती आहे तसेच नि.5/4 कडे दि.29/1/09 रोजी रक्‍कम रु.10,000/- (दहा हजार) चा भरणा केलेली पावती दाखल केली आहे. सबब अर्जदार सलग 3 वर्षे पॉलिसीची हप्‍ता भरत आहेत हे स्‍पष्‍ट आहे. तसेच नि.5/7 कडे जाबदारने, अर्जदारने दि.10/1/2007 चे प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये आजार लपवून ठेवलेमुळे, दावा नाकारलेचे कळवलेबाबतचे पत्र दाखल केले आहे. तसेच नि.5/8 कडे जाबदारचे रिव्‍हयू कमिटीनेही विमा दावा नाकारलेचे पत्र दाखल केले आहे. 7. अर्जदारचे तक्रारअर्जातील कथन पाहता मयत मकरंद यास सन 2005 साली Acute Pencreatities आजार झाला होता परंतु त्‍यानंतर 2009 पर्यंत म्‍हणजे मयत होईपर्यंत कधीही सदर आजार उदभवला नाही. मयत मकरंद Fulminant Hepatic Failure with Acute Renal Failure या आजाराने मयत झाले आहेत. सन 2005 साली उभवलेल्‍या आजाराशी सदर आजाराचा काहीही संबंध नाही असे कथन केले आहे. जाबदारने आपले म्‍हणणेमध्‍ये कलम 7 मध्‍ये Acute Pencreatities या आजारचा Fulminant Hepatic Failure with Acute Renal Failure या आजाराशी संबंंध नाही हे अर्जदारचे कथन खोटे आहे एवढेच कथन केले आहे तसेच युक्तिवादामध्‍येही जाबदारने या दोन्‍ही आजारांचा संबंध आहे असे कथन केले परंतु दोन्‍ही आजारांचा संबंध आहे या कथनाचे पृष्‍ठयर्थ कोणताही वैद्यकीय आधार दाखल केला नाही. परंतु उलटपक्षी अर्जदार यांनी वैद्यकीय पुस्‍तकातून Pancreatities म्‍हणजे स्‍वादुपिंड अवयव तसेच Acute Renal Failure म्‍हणजे अचानक किडनीचे कार्य बिघडणे तसेच Hepatic म्‍हणजे अचानक तसेच Liver म्‍हणजे पित्‍ताशय हे मे. मंचाचे निदर्शनास आणले. सबब मृत्‍यूवेळेस अचानक उदभवलेल्‍या आजाराने मकरंद मयत झाले असा युक्तिवाद केला. जाबदारने दाखल केलेल्‍या Certificate from Usual/family Doctor या दाखल्‍याचेही अवलोकन करता Cause of death हा कलम पाहता Fulminet hepatice failure with acute Renal failure असे नमूद आहे. म्‍हणजे अचानक पित्‍ताशय व किडनीचे कार्यात बिघाड झालेमुळे मृत्‍यू झाला आहे असे नमूद आहे. 2005 साली अचानक स्‍वादुपिंडाला झालेल्‍या आजाराचा मृत्‍यूचे वेळेस झालेल्‍या आजाराशी काहीही संबंध दिसून येत नाही. तसेच सदर सर्टिफिकेटवरुनही मयत फक्‍त एकदाच दि.6/4/2005 रोजी consultation साठी आले होते व त्‍यांना Acute pancreatities असलेचे नमूद दिसते. परंतु त्‍यानंतर कधीही मयत consultation साठी आलेचे नमूद नाही. सबब यावरुनही 2005 सालानंतर मकरंद यांना स्‍वादुपिंडाचा त्रास उदभवला नाही या अर्जदारचे कथनात तथ्‍य दिसून येते. तसेच जाबदारनेही 2005 सालापासून सतत स्‍वादुपिंडाचे आजारासाठी मयत मकरंद यांना औषधोपचार चालू होता याबाबत कोणताही पुरावा दाखल केला नाही. जाबदारचे विधित्‍याने युक्तिवादामध्‍ये स्‍वादुपिंडाचे खालीच पित्‍ताशय जोडलेले असते, सबब ते स्‍वादुपिंडाचे आजारानंतर पित्‍ताशयालाही आजार होणार असे कथन केले. निर्विवादीतपणे सदर कथनात तथ्‍य नाही कारण शरीरात सगळेच अवयव खाली-वर एकमेकांशी जोडलेले असतात. एकाला आजार झाला म्‍हणजे सगळयांनाच होईल असे नाही. निर्विवादीतपणे सदर पॉलिसी मेडीक्‍लेम पॉलिसी आहे सबब मयत मकरंद यांची वैद्यकीय तपासणी करुनच पॉलिसीच दिली असणार परंतु त्‍यावेळचे वैद्यकीय तपासणीचे कोणतेही कागदपत्रे जाबदारने दाखल केले नाही. 8. जाबदारने नि.18 सोबत कंपनीचे पुनर्विचार कमिटीने दिलेल्‍या निर्णयाची व पत्राची प्रत दाखल केली आहे. ते पाहता त्‍यांनी cause of death is hepatic failure with acute pancreatitis असे चुकीचे निदान केले आहे कारण जाबदारचेच रुबी हॉल क्लिनिकचे कागदपत्रांनुसार Cause of death - Fulminet hepatice failure with acute Renal failure असे आहे. तसेच कमिटीने said non-disclosure is directly related to the cause of death असेही नमूद केले आहे. परंतु सदर निष्‍कर्षापर्यंत येण्‍यासाठी कोणता वैद्यकीय आधार घेतला हे नमूद नाही. तसेच कोणत्‍या कागदपत्रांवरुन मयत मकरंद यांनी काही लपवून ठेवले हे दाखविणेसाठीही कोणतेही कागद दाखल केले नाहीत. अर्जदार मात्र शपथपत्राने काहीही लपवून ठेवले नव्‍हते असे कथन करत आहेत. 9. सबब जाबदार कथन करतात की मयत मकरंद यांनी पॉलिसी घेताना acute pancreatitis हा आजार लपवून ठेवला, सबब सन 2005 साली अचानक उदभवलेल्‍या स्‍वादुपिंडाचे त्रासामुळेच मयत मकरंद यांना 2009 साली अचानक (hepatic) किडनी व पित्‍ताशयाचा त्रास उदभवला व त्‍यात त्‍यांचा मृत्‍यू झाला या जाबदारचे कथनात तथ्‍य दिसून येत नाही. सबब चुकीचे कारण देवून जाबदारने अर्जदारचा विमा दावा नाकारला आहे व अर्जदारास सदोष सेवा दिली आहे या निर्णयाप्रत हा मंच आला आहे. 10. सबब आदेश. आदेश 1. अर्जदारचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येत आहे. 2. जाबदार यांनी अर्जदार यास आयुर्विमा पॉलिसीपोटी रक्‍कम रु.3,00,000/- (तीन लाख) द्यावेत व सदर संपूर्ण रक्‍कम अर्जदारचे पदरी पडेपर्यंत दि.18/8/2010 पासून म्‍हणजे दावा दाखल तारखेपासून सदर रकमेवरती द.सा.द.शे. 9 टक्‍के दराने व्‍याज द्यावे. 3. जाबदार यांनी अर्जदार यास मानसिक त्रासापोटी व तक्रारअर्जाचे खर्चापोटी रक्‍कम रु. 5,000/- (पाच हजार) द्यावेत. 4. जाबदार यांनी वरील आदेशाचे अनुपालन त्‍यांना या न्‍यायनिर्णयाची सत्‍यप्रत मिळाल्‍यापासून 30 दिवसात करावे. 5. सदरचा न्‍यायनिर्णय खुल्‍या न्‍यायमंचात जाहीर करणेत आला. सातारा दि. 19/10/2010 (सुनिल कापसे) (सुचेता मलवाडे) (विजयसिंह दि. देशमुख) सदस्‍य सदस्‍या अध्‍यक्ष
| | Smt. S. A. Malwade, MEMBER | HONABLE MR. Vijaysinh D. Deshmukh, PRESIDENT | Mr. Sunil K Kapse, MEMBER | | 
