निकालपत्र :- (दि.18/05/2011) (सौ.वर्षा एन.शिंदे,सदस्‍या) (1) प्रस्‍तुतची तक्रार स्विकृत करुन सामनेवाला यांना नोटीसीचा आदेश झाला. सामनेवाला त्‍यांचे वकीलांमार्फत हजर झाले. त्‍यांनी लेखी म्‍हणणे दाखल केले. उभय पक्षांच्‍या वकीलांचा युक्‍तीवाद ऐकणेत आला. तक्रारदाराने लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला. सदरची तक्रार तक्रारदाराचा न्‍याययोग्‍य विमा दावा सामनेवाला विमा कंपनीने नाकारल्‍यामुळे दाखल करणेत आला आहे. (2) तक्रारदाराची थोडक्‍यात तक्रार अशी:- अ) प्रस्‍तुत तक्रारदारांनी सामनेवाला विमा कंपनीकडून दि.26/11/2008रोजी फॅमिली हेल्‍थ केअर पॉलीसी उतरविली होती. सदर पॉलीसीचा क्र.0114447980असून त्‍यापोटी रु.2,344/- इतका प्रिमियम राजारामबापू सह.बँक लि. शाखा राजारामपूरी कोल्‍हापूर यांचेमार्फत धनादेशाव्‍दारे अदा केला आहे. तक्रारदाराकडे भरुन दिलेल्‍या प्रपोजल फॉर्ममध्‍ये तक्रारदाराचे नांवे व फोटो व सविस्‍तर माहिती भरुन दिलेला आहे. सदर पॉलीसीमध्‍ये तक्रारदारास रक्‍कम रु.1,00,000/-चे कॅशलेस कार्ड सुविधा दिलेली आहे. तसेच तक्रारदाराचे नांवे रु.1,00,000/- ची पॉलीसी उतरविणेचे मान्‍य केले होते व आहे. तक्रारदार क्र.2यांचे पित्‍ताशयचे ऑपरेशन करणेसाठी डॉ. विवेकानंद कुलकर्णी कोल्‍हापूर यांचे रामकृष्‍ण हॉस्पिटल येथे दाखल केले. तत्‍पुर्वी त्‍याबाबतची माहिती सामनेवालांना दिली असता दि.30/06/2009 रोजी तक्रारदार क्र.1 यांनी आपले पॉलीसीमध्‍ये पत्‍नीचे नांव समाविष्ट नसलेने तक्रारदारास वैयक्तिक स्‍वरुपाची पॉलीसी दिली गेली असल्‍याने पॉलीसी अंतर्गत क्‍लेम देता येत नाहीअगर मंजूर करता येत नाही असे सांगितले. वस्‍तुत: तक्रारदाराने फॅमिली हेल्‍थ केअर स्‍वरुपाचा प्रपोजल फॉर्म भरुन दिला आहे. तसेच तसा प्रिमियम जमा केला आहे. वैयक्तिक स्‍वरुपाच्‍या पॉलीसीस सामनेवाला रक्‍कम रु.1,200/-इतका प्रिमियम असताना तक्रारदाराकडून रु.2,344/-इतका भरुन घेऊन तक्रारदारास फॅमिली हेल्‍थ केअर पॉलीसी देणे आवश्‍यक असताना सामनेवाला कंपनीचे चुकीमुळे तक्रारदारस वैयक्तिक स्‍वरुपाची पॉलीसी दिली गेलेली आहे. यामध्‍ये तक्रारदाराचा कोणताही दोष नाही. सामनेवालांचे गलथान कारभारामुळे तक्रारदारास त्‍याच्‍या न्‍यायीक हक्‍कापासून वंचीत रहावे लागले. तक्रारदार क्र.2 च्‍या ऑपरेशनचा हॉस्पिटलायझेशनचा खर्च देणेची जबाबदारी सामनेवालांवर होती व आहे. सदरची रक्‍कम मिळणेकरिता प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल करणे भाग पडले आहे. सबब तक्रारदाराची तक्रार खर्चासह मंजूर करावी. सामनेवालांकडून तक्रारदार क्र.2 यांचे औषधोपचाराचा खर्च रु.1,00,000/-, मानसिक त्रासाचे रु.10,000/-व तक्रार अर्जाचा खर्च रु.5,000/-असे एकूण रक्‍कम रु.1,15,000/-वसुल होऊन मिळावेत तसेच सदर रक्‍कमेवर द.सा.द.शे.18 टक्‍के व्‍याज मिळणेबाबत आदेश व्‍हावेत अशी विनंती तक्रारदाराने सदर मंचास केली आहे. (3) तक्रारदाराने आपल्‍या तक्रारीच्‍या पुष्‍टयर्थ तक्रारदार यांनी सामनेवाला यांना सही करुन दिलेले इलुस्‍ट्रेशन फॉर्म, प्रपोजल फॉर्म, डिक्‍लरेशन, पॉलीसी शेडयूल, प्रिमियम रिसीट, प्रपोजल फॉर्म हेल्‍थ केअर, तक्रारदार यांचा पर्सनल डिटेलचा फॉर्म व फोटो, तक्रारदार यांचा नोटीस वजा अर्ज इत्‍यादी कागदपत्र दाखल केली आहेत. तसेच दि.15/12/2010 रोजी तक्रारदार यांचे वेळोवेळी केलेल्‍या औषधोपचारांची बीले, डॉ. विवेकानंद कुलकर्णी यांनी लिहून दिलेल्‍या औषधांची यादी, सदर औषधे खरेदी केलेली बीले इत्‍यादी कागदपत्रे दाखल केली आहेत. (4) सामनेवाला यांनी दाखल केलेल्‍या लेखी म्‍हणणेनुसार- तक्रारदाराची तक्रार नाकारली आहे. तक्रारदार क्र.2 हे सामनेवालांचे कायदा व वस्‍तुस्थिती पाहता ग्राहक नाहीत. प्रस्‍तुतची तक्रार खोटी चुकीची असलेने चालणेस पात्र नाही. तक्रारदाराने स्‍वत:हून सामनेवालांचे प्रतिनिधीशी संपर्क साधून फॅमिली हेल्‍थ केअर प्‍लॅन बाबत माहिती घेतली त्‍याप्रमाणे सदर पॉलीसी संदर्भात इल्‍यूस्‍ट्रेशन फॉर्म दोघांनी सही करुन भरुन दिला. तसेच सदर सेल्‍स मॅनेजर यांनी कॅलक्‍यूलेट करुन दिलेप्रमाणे पॉलीसीची प्रिमियमची रक्‍कम रु.2,344/- चा धनादेश क्र.007727 व्‍दारे अदा केले. सदर धनादेश सेल्‍स मॅनेजरकडे सुपूर्द केला. तसेच सेल्‍स मॅनेजरनी दोघा पतीपत्‍नीचे फोटो फॉर्मवर चिटकवलेले आहेत. मात्र प्रपोजल फॉर्म सही करताना तक्रारदारचे मत परिवर्तन झालेने फॅमिली हेल्‍थ केअर प्‍लॅन ऐवजी त्‍याने हेल्‍थ केअर प्‍लॅन घेणेबाबत निर्णय सेल्‍स मॅनेजरला सांगितला. त्‍यानुसार तक्रारदाराने हेल्‍थ केअर प्‍लॅन प्रपोजल फॉर्म भरुन दिला. सदर फॉर्म नं.060269291 तपासला. त्‍यामुळे तक्रारदारास पृथ्‍वीराज या व्‍यक्‍तीस तक्रारदाराचे विनंती वरुनच हेल्‍थ केअर प्‍लॅन पॉलीसी दिली. त्‍यामध्‍ये तक्रारदाराचे पत्‍नीचा समावेश नव्‍हता. त्‍यामुळे सदर पॉलीसीच्‍या अटी व शर्तीनुसार तक्रारदाराचे पत्‍नीचे पॉलीसीचा क्‍लेम हा पॉलीसीच्‍या कक्षेबाहेरील बाब आहे. तक्रारदाराने दिलेला चेक हा नमुद हेल्‍थ केअर प्‍लॅनचे प्रिमियमपेक्षा जादा रक्‍कमेचा होता. त्‍यामुळे जादाची रक्‍कम पुढील हप्‍त्‍यात समायोजीत करणेबाबत तक्रारदाराने सेल्‍स मॅनेजरला सांगितलेने त्‍यामुळे त्‍यांना जादा रक्‍कम परत केली नाही. सामनेवालांनी तक्रारदारास संमत्‍ती पत्र देणेबाबत विचारणा केली असता तक्रारदाराने हेतूपूर्वक संमत्‍ती पत्र दिले नाही. सदर तांत्रिक त्रुटीचा आधार घेऊन तक्रारदार मे. मंचासमोर आला आहे. तक्रारदारास हेल्‍थ केअर प्‍लॅन पॉलीसी नं.011447980 प्रस्‍तुत तक्रार दाखल करणे पूर्वी 10 महिनेपूर्वी पाठवली आहे. सदर पॉलीसी मिळालेनंतर 15 दिवसांचे आत तक्रारदार पॉलीसी रद्द करु शकला असता. तसेच पॉलीसीबाबत तक्रारदाराने सामनेवालांकडे हरकत केलेली नाही. तक्रारदार पृथ्‍वीराज शिंदे यांनी स्‍वेच्‍छेने निर्णय घेऊन फॅमिली हेल्‍थ केअर प्‍लॅन पॉलीसीऐवजी हेल्‍थ केअर प्‍लॅन पॉलीसी घेतली आहे. सदर पॉलीसीत तक्रारदार क्र.2 यांचा समावेश नाही. सबब ते ग्राहक नसलेने तसेच त्‍यांचा हॉस्पिटलचा खर्च देणेची जबाबदारी सामनेवालांनी स्विकारली नसलेने सामनेवालांची कोणतीही रक्‍कम देणेचे उत्‍तरदायित्‍व येत नाही. सबब तक्रारदारास कारण घडलेले नाही. तक्रारदाराची तक्रार नामंजूर करणे यावी. तक्रारदारावर रु.25,000/- इतका दंड बसवावा अशी विनंती सामनेवाला यांनी सदर मंचास केली आहे. (5) सामनेवाला यांनी आपले लेखी म्‍हणणेच्‍या पुष्‍टयर्थ कोणतेही कागदपत्रे दाखल केलेली नाहीत. (6) तक्रारदाराची तक्रार, दाखल कागदपत्रे, लेखी युक्‍तीवाद, सामनेवाला यांचे लेखी म्‍हणणे व दाखल कागदपत्रे,उभय पक्षाच्‍या वकीलांचा अंतिम युक्‍तीवाद इत्‍यादीचे बारकाईने अवलोकन केले असता पुढील महत्‍वाचे मुद्दे निष्‍कर्षासाठी येतात. 1) सामनेवालांनी सेवेत त्रुटी ठेवली आहे काय ? --- होय. 2) काय आदेश ? --- शेवटी दिलेप्रमाणे मुद्दा क्र.1 :- तक्रारदारांनी सामनेवाला विमा कंपनीकडून दि.26/11/2008रोजी पॉलीसी उतरविली होती. सदर पॉलीसीचा क्र.0114447980 असून त्‍यापोटी रु.2,344/-इतका प्रिमियम राजारामबापू सह. बँक लि. शाखा राजारामपूरी कोल्‍हापूर यांचा धनादेश क्र.007727 व्‍दारे अदा केला आहे ही वस्‍तुस्थिती दाखल कागदपत्रांवरुन सिध्‍द होते. तक्रारदार क्र.2 यांचे पित्‍ताशयचे ऑपरेशन करणेसाठी डॉ. विवेकानंद कुलकर्णी कोल्‍हापूर यांचे रामकृष्‍ण हॉस्पिटल येथे दाखल केले होते. सदर हॉस्पिटलच्‍या खर्चाची सामनेवालांकडे तक्रारदाराने मागणी केली असता दि.30/06/2009 रोजी तक्रारदार क्र.1 यांनी आपले पॉलीसीमध्‍ये पत्‍नीचे नांव समाविष्ट केले नसलेने तक्रारदारास वैयक्तिक स्‍वरुपाची पॉलीसी दिली गेली असल्‍याने पॉलीसी अंतर्गत क्‍लेम देता येत नाही अगर मंजूर करता येत नाही असे कळवले आहे. तक्रारदाराने फॅमिली हेल्‍थ केअर स्‍वरुपाचा प्रपोजल फॉर्म भरुन दिला आहे. तसेच सदर फॉर्मवर तक्रारदार क्र. 1 व 2 यांचे फोटो चिटकवलेले आहेत. आणि तसा प्रिमियम जमा केला आहे. वैयक्तिक स्‍वरुपाच्‍या हेल्‍थ पॉलीसीस रक्‍कम रु.1,200/-इतका प्रिमियम भरुन घेतला जात असतो परंतु सामनेवाला यांनी तक्रारदाराकडून रु.2,344/-इतका भरुन घेतला आहे. सदर प्रिमियमची रक्‍कम ही तक्रारदाराने फॅमिली हेल्‍थ केअर पॉलीसी मिळणेसाठीच भरली होती. तसेच तक्रारदाराने इल्‍युस्‍ट्रेशन फॉर्म हा फॅमिली हेल्‍थ केअरसाठीच भरुन दिलेला होता. सबब सामनेवाला यांनी तक्रारदारास फॅमिली हेल्‍थ केअर पॉलीसी देणे आवश्‍यक असताना सामनेवाला कंपनीने तक्रारदारास वैयक्तिक हेल्‍थ पॉलीसी दिलेली आहे. यात तक्रारदाराची कोणतीही चुक नसून सामनेवाला यांचा निष्‍काळजीपणा आहे. सामनेवालांनी आपल्‍या लेखी म्‍हणणेमध्‍ये तक्रारदाराचे मनपरिवर्तन झालेने त्‍याने नमुद सेल्‍स मॅनेजर यांना फॅमिली हेल्‍थ केअर पॉलीसी ऐवजी हेल्‍थ केअर प्‍लॅन स्विकारलेने तशी पॉलीसी उतरविण्‍याची सुचना दिली. त्‍यानुसार तक्रारदार क्र. 1 याची हेल्‍थ केअर पॉलीसी उतरविली. व प्रस्‍तुत फॅमिली हेल्‍थ केअरसाठी भरलेली वर नमुद रक्‍कम सदर पॉलीसीच्‍या हप्‍त्‍यापोटी स्विकारली व सदर पॉलीसीच्‍या हप्‍त्‍यापेक्षा जादा होणारी रक्‍कम पुढील हप्‍त्‍यात समायोजन करणेबाबत तक्रारदाराने सांगितले त्‍यामुळे तक्रारदाराचे सुचनेप्रमाणे प्रस्‍तुतची पॉलीसी दिलेली आहे. याचा विचार करता एखादया पॉलीसीचे स्‍वरुप पूर्णत: बदलून दुसरी पॉलीसी देत असताना सामनेवाला यांनी पहिली पॉलीसी मूलत: रद्द करुन दुसरी तक्रारदार म्‍हणत होते त्‍याप्रमाणे दयावयास हवी होती. तसे सामनेवाला यांनी केलेले नाही. वादाकरिता तक्रारदाराने वर नमुद केलेप्रमाणे पॉलीसी बदलून मागितली असेल तर तसे त्‍याचेकडून लेखी पत्र व संमत्‍ती घ्‍यावयास हवी होती. तीही सामनेवाला यांनी घेतलेली नाही. अथवा खरोखरच अशी वस्‍तुस्थिती घडलेबाबतचा पुरावा प्रस्‍तुत प्रकरणी दाखल नाही. सामनेवाला यांनी दिलेली पॉलीसी ही फॅमिली हेल्‍थ केअर असलेच्‍या विश्‍वासात तक्रारदार राहिलेले आहेत. सामनेवाला यांनी तक्रारदाराचे लेखी संमत्‍ती शिवाय पॉलीसी बदलून दिलेली आहे. ही सामनेवाला यांचे सेवेतील गंभीर त्रुटी आहे. तक्रारदाराने फॅमिली हेल्‍थ केअरचा इल्‍युस्‍ट्रेशनचा फॉर्म भरुन दिलेला आहे. त्‍याप्रमाणे त्‍यांचे फोटो व सहया घेतलेल्‍या आहेत. तसेच तक्रारदार क्र.2 यांचे डिक्‍लरेशनही करुन घेतलेले आहे. तसेच फॅमिली हेल्‍थ केअरचा रु.2,344/- इतका प्रिमियम धनादेशाव्‍दारे स्विकारलेला आहे. याचाच अर्थ तक्रारदारास फॅमिली हेल्‍थ केअर प्‍लॅन घ्‍यावयाचा होता ही वस्‍तुस्थिती निर्विवाद आहे. सबब सामनेवालांनी भरुन घ्‍यावयाचा अंतिम फॉर्म हा फॅमिली हेल्‍थ केअरसाठी न घेता हेल्‍थ केअर प्‍लॅनपोटी घेतलेला आहे. यामध्‍ये सामनेवालांची चुक आहे. सबब दाखल कागदपत्रे व वस्‍तुस्थितीचा विचार करता सामनेवाला स्‍वत:ची चुक तक्रारदाराचे माथी मारणेचा प्रयत्‍न करीत आहेत. सबब सामनेवाला यांनी तक्रारदारास फॅमिली हेल्‍थ पॉलीसी न देता वैयक्तिक हेल्‍थ पॉलीसी दिलेली आहे ही सामनेवालांचे सेवेतील गंभीर त्रुटी आहे या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. मुद्दा क्र.2 :- प्रस्‍तुत प्रकरणी दाखल असलेला फॅमिली हेल्‍थ केअर प्‍लॅननुसार Maximum Hospitalisation Benefit in a policy year taken together by all the covered family members Rs. 1 lac. सदर बाबींचा विचार करता प्रस्‍तुत प्रकरणी दाखल असणा-या वैद्यकीय खर्चाची बिलांचे अवलोकन केले असता खालील तपशील वैद्यकीय खर्चव बीलापोटी एकूण रक्‍कम रु.93,401.40 इतकी रक्‍कम अदा केलेली आहे. 1_. Consulting fee – Vivekanand Kulkarni Rs. 220/- 2_ E.C.G. –Antrang medi. Res. Rs.250/- 3. H.B.CBC,RBC,LF5, AY-Ambika pathology Rs.1380/- 4. X-Ray- Chest-Vyankatesh Clinic Rs.200/- 5. Sonography-Antrang Sonography center Rs.470/- 6. MRCP-Apple Hospital Rs.6100/- 7. CBC- Pathology and micro laboratory Rs.100/- 8.Anesthesia - Synapse Rs.3000/- 9. CBC- Patholgy and micro laboratory Rs.100/- 10. Sonography – Antrang sonographycener Rs.470/- 11. Final Hospital bill Rs.67650/- 12. Medicine bill – Amba medical Rs.621/- 13. Medicince Bill –Prakash pharmacy- Rs.12840.40 Total Rs.93401.40 प्रस्‍तुत बाबींचा विचार करता प्रस्‍तुत फॅमिली हेल्‍थ केअर पॉलीसीप्रमाणे वैद्यकीय खर्चापोटी रक्‍कम रुपये एक लाख विमा रक्‍कम निर्धारित केलेली आहे. तरी प्रत्‍यक्षात झालेला खर्च रु.93,401/-मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत. सामनेवालांनी तक्रारदारास चुकीची पॉलीसी देऊन तसेच तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारुन केलेल्‍या सेवात्रुटी मुळे तक्रारदार मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम मिळणेस पात्र आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे मंच येत आहे. सबब हे मंच खालीलप्रमाणे आदेश पारीत करीत आहे. आदेश 1) तक्रारदाराची तक्रार मंजूर करण्‍यात येते. 2) सामनेवाला विमा कंपनीने तक्रारदारास पॉलीसीप्रमाणे रक्‍कम रु.93,401/-(रु.त्र्यान्‍नव हजार चारशे एक फक्‍त) अदा करावेत. सदर रक्‍कमेवर दि.30/06/2009 पासून ते संपूर्ण रक्‍कम अदा होईपर्यंत द.सा.द.शे.9 टक्‍के दराने व्‍याज मिळणेस पात्र आहेत. 3) सामनेवाला यांनी तक्रारदारास मानसिक त्रासापोटी रक्‍कम रु.1,000/-(रु.एक हजार फक्‍त) व तक्रारीच्‍या खर्चापोटी रक्‍कम रु.1,000/-(रु.एक हजार फक्‍त) दयावेत.
| | [HONABLE MRS. Mrs.V.N.Shinde] MEMBER[HONABLE MR. Mr.M.D.Deshmukh] PRESIDENT | | 
