श्री. शेखर मुळे, मा. अध्यक्ष यांचे आदेशांन्वये.
1. तक्रारकर्त्याने सदर तक्रार वि.प. बजाज अलायंझ जनरल इंशूरंस कंपनीविरुध्द त्याच्या वैद्यकीय खर्चाची प्रतीपूर्ती न केल्यामुळे दाखल केलेली आहे.
2. तक्रारकर्त्याची तक्रार थोडक्यात अशाप्रकारे आहे की, तक्रारकर्त्याचा मुलगा व्यवसायाच्या निमित्ताने सिंगापूर येथे वास्तव्यास आहे. जून, 2012 मध्ये तक्रारकर्त्याने आपल्या पत्नीसह त्याच्या मुलाकडे सिंगापूर येथे जाण्याचे ठरविले. तक्रारकर्ता 19.06.2012 ला सिंगापूरला जाणार होता व 14.09.2012 ला परत येणार होता. त्यानुसार त्याने विमानाचे तिकिट घेतले. प्रवासाच्या दरम्यान तक्रारकर्त्याने स्वतःसाठी आणि त्याच्या पत्नीसाठी वि.प.कडून ओव्हरसीज ट्रॅव्हल आणि मेडीकल विमा काढला. सदर विमा 19.06.2012 ते 14.09.2012 या कालावधीसाठी लागू होता. या विम्याद्वारे तक्रारकर्त्यास $ 50,000 (युस डॉलर्स) इतक्या रकमेचे विमा रीस्क कव्हर देण्यात आले. त्यामध्ये पासपोर्ट, सामान इत्यादीचे नुकसान, अपघात तसेच आरोग्य या कारणासाठी तो विमा उतरविण्यात आला होता. ठरल्याप्रमाणे तक्रारकर्ता 19.06.2012 ला सिंगापूरला गेला. काही दिवसांनी 23.07.2012 ला सकाळच्या वेळी तक्रारकर्त्याला पाठीचे दुखणे जाणविले. परंतू घरगुती उपचार केल्यानंतरही दुखणे थांबले नाही, म्हणून तक्रारकर्त्याच्या मुलाने त्याला सिंगापूर येथील नॅशनल युनिवर्सिटी हॉस्पिटल, सिंगापूर येथे उपचारासाठी नेले. दोन दिवस त्यांच्यावर आरोग्य विषयक चाचण्या करण्यात आल्या. परंतू सर्व सामान्य आढळल्या. पुढे दि.25.07.2012 रोजी त्याच्यावर अँजिओप्लास्टी करण्यात आली, कारण त्याच्या हृदयाला होणारा रक्त प्रवाहात अडथळा असल्याचे निष्पन्न झाले. डॉक्टरांनी त्यानंतर त्याच्यावर अँजिओप्लास्टी शस्त्रक्रिया दि.25.07.2012 रोजी केली. दि.27.07.2012 रोजी त्याला सुट्टी देण्यात आली. सदरील उपचाराच्या खर्चापोटी तक्रारकर्त्यास $ 20266.76 (यु एस) एवढी रक्कम भरावी लागली. ती रक्कम त्याच्याजवळ नसल्याने त्याच्या मुलाने त्याच्या खात्यातून ती रक्कम भरली. पुढे तक्रारकर्ता दि.11.08.2012 ला भारतात परत आला. परत आल्यावर तक्रारकर्त्याने त्याच्या मुलाला $ 15000 (यु एस) परत केले. तक्रारकर्त्यास विमा पॉलिसीच्या कालावधीत आरोग्य विषयक त्रास आणि खर्च सहन करावा लागला, म्हणून त्याने 04.09.2012 ला वि.प.कडे दावा दाखल केला. त्यानंतर दि.06.09.2012 च्या पत्राद्वारे वि.प.ने त्याला कळविले की, त्याचा दावा मान्य केल्या जाऊ शकत नाही. कारण त्याला हृदय रोगाचा आजार पूर्वीपासून होता. वास्तविक तक्रारकर्त्याला हृदय विकाराचा त्रास पहिल्यांदाच झाला होता आणि पॉलिसी काढली त्यावेळी तसा त्रास अस्तित्वात नव्हता. वि.प. खोटे कारण देऊन त्याचा विमा दावा नाकारीत आहे व आपल्या सेवेत कमतरता ठेवीत आहे असा आरोप तक्रारकर्त्याने केला आहे. सबब या तक्रारीद्वारा त्याने वि.प.कडून $ 20,266.76 (यु एस) म्हणजेच अंदाजे रु.10,13,338/- 18 टक्के व्याज दराने मागितले असून झालेल्या त्रासाबद्दल रु.1,00,000/- नुकसान भरपाई व रु.50,000/- तक्रारीचा खर्च मागितला आहे.
3. सदर तक्रारीची नोटीस वि.प.क्र. 1 व 2 ला प्राप्त झाली असता त्यांनी तक्रारीस लेखी उत्तर नि.क्र. 8 खाली दाखल केले. तक्रारकर्त्याने सिंगापूर येथे वास्तव्यास असतांना ओव्हरसीज ट्रॅव्हल आणि मेडीकल विमा काढल्याचे मान्य केले. परंतू पॉलिसी अंर्तगत केवळ तक्रारकर्त्याची जोखीम घेण्यात आली होती आणि त्याच्या पत्नीचा त्यामध्ये समावेश नव्हता. विमा पॉलिसीच्या अटी आणि शर्तीनुसार पॉलिसी काढतांना जर कुठलीही माहीती दिली नाही किंवा लपवून ठेवली तर ती पॉलिसी वैध होणार नव्हती. त्याचप्रमाणे त्या पॉलिसीअंतर्गत तक्रारकर्त्याला असलेला पूर्वीचा आजार किंवा कुठलीही आरोग्य विषयक अवस्था किंवा दुखापत इत्यादी समाविष्ट केलेले नव्हते. पॉलिसी जारी केल्यानंतर तक्रारकर्त्याला 15 दिवसांचा अवधी देण्यात आला होता. त्या कालावधीत तक्रारकर्त्याला जर ती विमा पॉलिसी रद्द करावयाची असेल तर तो करु शकत होता. परंतू त्या अवस्थेत तक्रारकर्त्याने पॉलिसीबद्दल किंवा त्यांच्या अटी व शर्तीबद्दल कुठलीही तक्रार केली नव्हती. पुढे वि.प.ने हे तक्रारकर्त्याला सिंगापूरमध्ये हृदय विकाराचा त्रास झाला होता आणि त्याच्या उपचाराकरीता खर्च आला या बाबी नाकबूल केल्या. तक्रारकर्त्याचा विमा दावा मिळाला होता आणि त्याची त्याने कायदेशीररीत्या चौकशी केली होती आणि तो देय नसल्याकारणाने योग्य त्या कारणासह नामंजूर केला होता. सिंगापूर येथील दवाखान्याच्या वैद्यकीय अहवालानुसार तक्रारकर्ता हायपरटेंशन आणि मधुमेहाने पूर्वीपासून ग्रस्त होता आणि भारतामध्ये तो त्याकरीता नियमितपणे उपचार घेत होता. सिंगापूरमध्ये त्याची जी आरोग्य विषयक अवस्था निर्माण झाली होती, ती पॉलिसी जारी करण्यापूर्वी त्याला आलेल्या आजारामुळे उद्भवली होती आणि त्यामुळे त्याचा दावा देय होऊ शकत नव्हता. पॉलिसी प्रस्ताव देतांना त्याने त्याला पूर्वीपासून असलेल्या आजाराबद्दल किंवा आरोग्य विषयक अवस्थेबद्दल काहीही सांगितले नव्हते. अशाप्रकारे तक्रार नामंजूर करुन ती खारिज करण्याची विनंती वि.प.ने केलेली आहे.
4. सदर प्रकरण युक्तीवादाकरीता आल्यानंतर मंचाने उभय पक्षांचे वकिलांचा युक्तीवाद ऐकला. तसेच सदर प्रकरणी दाखल दस्तऐवजांचे अवलोकन केले असता मंचाचे निष्कर्ष खालीलप्रमाणे.
5. दाखल दस्तऐवजावरुन हे निष्पन्न होते की, तक्रारकर्त्याने सिंगापूरला जातांना वि.प.कडून ओव्हरसीज ट्रॅव्हल आणि मेडीकल विमा पॉलिसी काढली होती. त्याचप्रमाणे सिंगापूर येथील नॅशनल युनिव्हर्सिटी हॉस्पिटल यांनी दिलेल्या कागदपत्रावरुन हे सिध्द होते की, सिंगापूरमध्ये असतांना तक्रारकर्त्याला हृदय विकाराचा त्रास झाला होता आणि म्हणून त्याच्यावर अँजिओप्लास्टी करण्यात आली होती. त्याने वि.प.कडून विमा पॉलिसी घेतली होती, त्याच्या अंतर्गत जर त्याला सिंगापूर येथे वास्तव्यास असतांना काही आरोग्य विषयक त्रास झाला आणि उपचाराकरीता काही खर्च आला त्याची जोखिम स्विकारण्यात आली होती. अँजिओप्लास्टी तसेच दवाखान्यातील वास्तव्य आणि औषधोपचाराच्या खर्चापोटी तक्रारकर्त्याला एकूण $ 20,266.76 (यु एस) एवढा खर्च आला होता. त्यासाठी त्याने नॅशनल युनिव्हर्सिटी हॉस्पिटल सिंगापूर हयांनी दिलेले बिल दाखल केले आहे. याबद्दल सुध्दा वाद असू शकत नाही की, तक्रारकर्त्याला जो हृदय विकाराचा त्रास उद्भवला सदरहू पॉलिसीच्या कालावधीत उद्भवला होता. त्यामध्ये त्याला वि.प.कडून झालेल्या वैद्यकीय खर्चाची पूर्तता मिळावयास हवी होती. परंतू त्याचा दावा या कारणास्तव नाकारण्यात आला की, त्याला पॉलिसी घेण्यापूर्वी पासूनच हायपरटेंशन आणि मधुमेहाचा आजार होता आणि सिंगापूरला जो हृदय विकाराचा त्रास झाला तो त्याला पूर्वीपासून असलेल्या हायरपरटेंशन आणि मधुमेहामुळे उद्भवला होता. पॉलिसी घेण्यापूर्वी त्याने स्वतःची आरोग्य विषयक माहिती दिली नव्हती, ज्यामुळे पॉलिसीच्या अटींचा किंवा शर्तींचा त्याने भंग केला होता. या कारणास्तव तक्रारकर्ता पॉलिसी अंतर्गत कुठलेही लाभ मिळण्यास पात्र नाही असे वि.प.चे म्हणणे आहे.
6. त्यामुळे जो मुद्दा मंचासमोर उपस्थित होता, तो असा की, ज्या कारणास्तव वि.प.ने तक्रारकर्त्याचा विमा दावा नाकारला ते कारण योग्य आणि संयुक्तीक आहे की नाही त्यासाठी सर्वात प्रथम मंचाने पॉलिसीच्या अटी आणि शर्तीचा अभ्यास केला. त्यातील Exclusion Clause No. 2.4 आणि 2.4.12 हे महत्वाचे Clause आहेत आणि ते खालीलप्रमाणे आहेत.
Exclusions applicable to Sections A & B
2.4 The Company shall be under no liability to make payment hereunder in respect of any Claim directly or indirectly caused by, based on, arising out of or howsoever attributable to any of the following:
2.4.12 Any medical condition or complication arising from it which existed before the commencement of the Policy Period, or for which care, treatment or advice was sought, recommended by or received from a Physician.
या Exclusion Clause नुसार हे स्पष्ट दिसून येते की, वि.प.ला विमा धारकाला पॉलिसी घेण्यापूर्वी असलेल्या कुठल्याही आरोग्य विषयक व्याधी, आजार किंवा अवस्था यासाठी येणा-या खर्चाची प्रतीपूर्ती करण्याची जबाबदारी नाही. हे लक्षात घेणे महत्वाचे आहे की, तक्रारकर्त्याचा विमा दावा या कारणाने नाकारण्यात आला नव्हता की, त्याने त्याला पूर्वीपासून असलेला आजाराविषयी माहिती दिली नव्हती किंवा लपवून ठेवली होती, तर त्याला पॉलिसी घेण्या पूर्वीपासून असलेला आजार हायपरटेंशन आणि मधुमेह केवळ याच कारणास्तव त्याचा विमा दावा नाकारण्यात आला होता. दुस-या शब्दात सांगावयाचे झाल्यास या पॉलिसीच्या अटी आणि शर्तीनुसार विमा धारकाला जर पॉलिसी घेण्यापूर्वीपासून कुठल्याही स्वरुपाचा आजार किंवा व्याधी असेल आणि त्याबद्दल त्याने माहिती दिली असेल किंवा नसेल तरीही विमा कंपनीला त्या कारणास्तव विमा दावा नाकारता येतो. सिंगापूर येथील नॅशनल युनिव्हर्सिटी हॉस्पिटलने डिस्चार्ज समरी आणि वैद्यकीय कागदपत्रे दिली आहेत त्यावरुन हे स्पष्ट दिसून येते की, तक्रारकर्ता पूर्वीपासून हायरपरटेंशन आणि मधुमेहाने आजारी होता आणि भारतामध्ये तो त्याबद्दल औषधोपचार घेत होता.
7. तक्रारकर्त्याच्या वकीलांनी युक्तीवादात असे सांगितले की, तक्रारकर्त्याला सिंगापूर येथे जो हृदय विकाराचा त्रास उद्भवला तो त्याला पूर्वीपासून असलेल्या हायपरटेंशन आणि मधुमेहामुळे झाला नव्हता. या युक्तीवादाच्या समर्थनासाठी वकीलांनी दावा फॉर्म सोबत जोडलेल्या Attending Physician Statement कडे मंचाचे लक्ष वेधले. त्यामध्ये हे नमूद केले आहे की, तक्रारकर्त्याला उद्भवलेली आरोग्यविषयक अवस्था ही पूर्वीपासून असलेल्या आजारपणामुळे नव्हती. वकीलांनी पुढे असे सांगितले की, एखाद्या व्यक्तीला जर हायपरटेंशन असेल तर त्यामुळे त्याला हृदय विकार होईलच असे नाही. त्यामुळे जर अशा व्यक्तीने विमा पॉलिसी काढतांना हायपरटेंशन असल्याचे सांगितले नाही तर त्याने आवश्यक माहिती लपवून ठेवली असे म्हणता येणार नाही. यावर पंजाब राज्य आयोगाने दिलेल्या एका निवाडयाचा आधार घेण्यात आला. Rulda Singh vs. United India Insurance Co. Ltd. C.C.No. 401 of 2016, decided on 19/09/2017 (Punjab).
8. वरील प्रकरणात मा. राष्ट्रीय आयोगाने दिलेल्या काही निवाडयांचा आधार घेत असे ठरविण्यात आले होते की, हायपरटेंशन हा सर्वसाधारण आजार आहे जो योग्य औषधोपचाराने नियंत्रित ठेवता येतो आणि हायपरटेंशन असलेल्या व्यक्तीला हृदय विकार होऊ शकतो हे जरुरी नाही. त्याशिवाय, विमा कंपनीचे वैद्यकीय अधिकारी विमा काढावयाच्या व्यक्तीची वैद्यकीय तपासणी करतो आणि त्यानंतरच विमा कंपनी पॉलिसी द्यायची की नाही ते ठरविते.
9. तक्रारकर्त्याच्या वकीलांनी युक्तीवादात पुढे असे सांगितले की, ज्याअर्थी, वि.प.ने त्याला विमा पॉलिसी दिली होती, त्याअर्थी, त्याच्या वैद्यकीय तपासणी अंती समाधान झाल्यावरच पॉलिसी देण्यात आली हे नाकारता येणार नाही.
तक्रारकर्त्याच्या वकीलांचा युक्तीवाद वरवर पाहता पटण्यायोग्य आहे. तक्रारकर्त्याची वैद्यकीय तपासणी आली होती की नाही, तसेच त्याने प्रस्ताव फॉर्ममध्ये त्याला असलेल्या हायपरटेंशन व मधुमेह संबंधी लिहिले होते की नाही यासंबंधीचा दस्त अभिलेखावर नाही. परंतू एकंदर परिस्थितीजन्य पुराव्यावरुन हे म्हणावे लागेल की त्याने तशी माहीती दिली नव्हती. कारण त्याला देण्यात आलेल्या पॉलिसी दस्तमध्ये त्याने असे Declaration दिले आहे, “This policy does not cover pre-existing medical condition/injury/illness/deformity and complications arising from them that are declared or undeclared.”
10. याठिकाणी अधोरेखांकित शब्द declared undeclared यावर आमचा विशेष भर आहे. म्हणजेच जर तक्रारकर्त्याला पूर्वीपासून काही व्याधी किंवा आजार असेल आणि तो त्याने सदरहू पॉलिसी घेण्यापूर्वी विमा कंपनीला सांगितला होता की नाही ही बाब महत्वाची नाही. जरी त्याने ही बाब सांगितली असती तरी त्या कारणास्तव वि.प.ला त्याचा दावा नामंजूर करता येऊ शकला असता, कारण ही विमा पॉलिसी short term पॉलिसी हाती ज्याचा अवधी केवळ तीन महीने होता. त्यामुळे pre-existing आजारासाठी ती पॉलिसी नव्हती.
11. त्यामुळे प्रश्न एवढाच आहे की, तक्रारकर्त्याला हृदय विकाराचा झटका आला तो त्याला असलेल्या हायपरटेंशन आणि मधुमेहाशी संबंधीत होता की नाही.
12. तक्रारकर्त्याच्या वकीलांनी आपल्या युक्तीवादात असे सांगितले की, तक्रारकर्त्याला सिंगापूर येथे असतांना हृदय विकाराचा त्रास झाला, त्यासाठी त्याला अँजिओप्लास्टी करावी लागली. तेथील डॉक्टरांनी त्याला Acute coronary syndrome (ACS) झाला असल्याचे निष्पन्न केले होते, ज्यासाठी Coronary angiogram & Percutaneous coronary intervention ही शस्त्रक्रिया केली होती. तक्रारकर्त्याच्या वकीलांनी असा युक्तीवाद केला की, तक्रारकर्त्याला झालेला हृदय विकाराचा त्रास हा पहिल्यांदाच उद्भवला होता, ज्याचा त्याला पूर्वीपासून असलेल्या हायपरटेंशन आणि मधुमेह याच्याशी काहीही संबंध नाही. त्यामुळे त्याला पूर्वीपासून असलेल्या आजारपणामुळे त्याचा दावा नाकारल्या गेला ते पूर्णपणे चुकीचे आणि बेकायदेशीर आहे. हायरपरटेंशन आणि मधुमेह याचा हृदय विकाराशी काहीच संबंध नसतो हे तक्रारकर्त्याच्या वकीलांचे म्हणणे योग्य नाही. मधुमेह असलेल्या रोग्याला जर हायपरटेंशन असेल तर सर्वसाधारणपणे त्याला हृदय विकारसुध्दा उद्भवतो जर त्याचा मधुमेह योग्य रीतीने नियंत्रित केल्या गेला नसेल तर हायपरटेंशन, मधुमेह आणि हृदय विकार किंवा त्यासंबंधी असलेली कुठलीही जटीलता यांचा एकमेकांशी घनिष्ठ संबंध असतो.
13. वि.प.च्या वकीलांनी या प्रश्नाच्या अनुषंगाने दोन निवाडयांचा आधार घेतला. Bajaj Allianz General Insurance Co. vs. Vitthalbhai Shivabhai Patel, Revision Pet. No. 1272 of 2014, decided on 05.11.2015 (NC) यातील प्रकरण हातातील प्रकरणाशी मिळते जुळते आहे. त्यामध्ये सुध्दा ओव्हरसीस मेडीक्लेम पॉलिसी काढली होती. तक्रारकर्त्याला बाहेर देशात गेल्यावर हृदय विकाराचा झटका आला. ज्यासाठी त्याला उपचार करावा लागला. त्याने केलेला दावा त्याला पूर्वीपासून मधुमेह होता या कारणास्तव नाकारण्यात आला. मंच आणि राज्य आयोगाने त्याची तक्रार मंजूर केली, पण मा. राष्ट्रीय आयोगाने असे ठरिवले की, विमा करार हा दोन्ही पक्षाच्या विश्वासावर आणि doctrine of good faith वर अवलंबून असतो. त्यामुळे तक्रारकर्त्याला त्याच्या आजारपणाविषयी खरी माहिती सांगणे आवश्यक आहे. म्हणून विमा कंपनीने Clause No. 2.4 आणि 2.4.12 नुसार दावा नाकारुन सेवेत कमतरता ठेवली नाही.
14. Bajaj Allianz Life Insurance Co. vs. Raj Mittal, Revision Pet. No. 4518/2012 decided on 13/10/2015 (NC) यामध्ये मा. सर्वोच्च न्यायालयाने दिलेल्या एका निवाडयाचा आधार घेत असे म्हटले होते की, जर विमा पॉलिसी घेतांना एखादी महत्वाची बाब लपवून ठेवली तर विमा करार void ठरतो, त्यामुळे मृत्यु कोणत्या कारणाने झाला हे महत्वाचे नाही. त्या प्रकरणात विमा धारकाचा मृत्यु हृदय विकाराने झाला होता आणि त्याला पूर्वीपासून गंभिर मुत्रपींडाचा विकार होता. त्याशिवाय, Prostate चा त्रास होता. त्याचा दावा वरील विकार लपवून ठेवले म्हणून नाकारला होता. हृदय विकार आणि मुत्रपींडाचा आजार यामध्ये खरे पाहता काही संबंध नाही. तरीसुध्दा विमा प्रस्तावात पूर्वीपासून असलेल्या आजार लपवून ठेवला म्हणून दावा नाकारण्याचा निर्णय योग्य ठरविण्यात आला.
15. वरील सर्व बाबींचा आणि वकीलांचा युक्तीवाद आणि निवाडे विचारात घेता मंचाचे असे स्पष्ट मत आहे की, ज्याअर्थी, तक्रारकर्त्याला पूर्वीपासूनच हायपरटेंशन आणि मधुमेहाचा त्रास होतो, त्याअर्थी, Exclusion Clause No. 2.4.12 नुसार वि.प.ला तक्रारकर्त्याला झालेला औषधोपचाराच्या खर्चाची प्रतीपूर्ती करण्याची जबाबदारी नाही.
वरील कारणास्तव ही तक्रार खारिज करण्यायोग्य असल्याने खालीलप्रमाणे आदेश देण्यात येतो.
- आ दे श –
1. तक्रारकर्तीची तक्रार खारीज करण्यात येत आहे.
2. खर्चाबाबत कोणतेही आदेश नाहीत.
3. आदेशाची प्रत उभय पक्षांना विनामुल्य पुरविण्यात यावी.