| Complaint Case No. CC/280/2015 | | ( Date of Filing : 16 Jun 2015 ) |
| | | | 1. Pranav Sureshkumar Sharma | | R/O. BAIDHYANATH HOUSE, CITNVIS MARG, CIVIL LINES, NAGPUR | | Nagpur | | Maharastra |
| ...........Complainant(s) | |
| Versus | | 1. Bajaj Allianz General Insurance Company Ltd. through Chief Executive Officer | | BLOCK NO. 4, 7TH FLOOR, D.L.F. TOWERS, 15 SHIVAJI MARG, NEW DELHI-110005 | | Delhi | | Delhi | | 2. Bajaj Allianz General Insurance Company Ltd. through Chief Executive Officer | | G.E. PLAZA, Airport Road, Yerwada,Pune 411006 | | Pune | | Maharastra | | 3. Bajaj Allianz General Insurance Company Ltd., Senior Manager | | 234, 2nd floor, Laxmi Bhavan Chowk, Nagpur 440010 | | Nagpur | | Maharastra |
| ............Opp.Party(s) |
|
|
| Final Order / Judgement | आदेश मा. सदस्‍य, श्री. सुभाष रा. आजने यांच्‍या आदेशान्‍वये – - तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तुत तक्रार ग्राहक संरक्षण कायद्याच्‍या कलम 12 अंतर्गत दाखल केली असून त्‍यात असे नमूद केले की, त्‍याला स्‍वतःच्‍या व्‍यवसायाकरिता वारंवांर परदेशात जावे लागत होते, याकरिता त्‍याने विरुध्‍द पक्षाकडून दिनांक 07.05.2014 रोजी (Medical outpatient) travel companion-overseas travel Insurance Policy (Travel Edit Silver US$ 50,000/-) पॉलिसी क्रमांक OG-15-1101-9910-00002637, दि. 13.05.2014 ते 09.06.2014 या कालावधीकरिता विमा मुल्‍य रुपये US$50,000/- करिता काढली होती. विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याला विमा पॉलिसी देतांना विमा कंपनीच्‍या एजंटने तक्रारकर्त्‍याकडून आवश्‍यक तो प्रपोझल फॉर्म भरुन घेतला व आवश्‍यक कागदपत्रे मागितली. तसेच तक्रारकर्त्‍याच्‍या सर्व व्‍यक्‍तीगत वैद्यकीय तपासण्‍या करुन घेतल्‍या.
- तक्रारकर्त्‍याने पुढे नमूद केले की, सदरची विमा पॉलिसी मुदतीत असतांना तक्रारकर्ता दि. 13.05.2014 ला दिल्‍लीवरुन सॅनफ्रान्‍सीस्‍को येथे गेला असता त्‍याला अस्‍वस्‍थ वाटल्‍यामुळे त्‍याने काही दिवस आराम केला. परंतु आराम केल्‍यानंतर ही तक्रारकर्त्‍याला अस्‍वस्‍थ व बैचन वाटल्‍यामुळे त्‍याने एक्‍सपर्टचा सल्‍ला घेण्‍याचे ठरविले. त्‍याप्रमाणे तक्रारकर्त्‍याने सॅनफ्रान्‍सीस्‍को येथे डॉ. संदिप अग्रवाल न्‍यूरोलॉजिस्‍ट यांच्‍याशी संपर्क साधला व स्‍वतःच्‍या प्रकृतीची तपासणी करुन घेतली असता डॉ. संदिप अग्रवाल यांनी दि. 23.05.2014 ला संपूर्ण तपासणीचा मेडिकल रिपोर्ट दिला व त्‍यात त्‍याला माईग्रेन आजार असल्‍याचे निष्‍पन्‍न झाले व सदरच्‍या आजारावर औषधोपचाराकरिता तक्रारकर्त्‍याला रुपये 34,455/- एवढा खर्च आला. तक्रारकर्ता भारतात परत आल्‍यानंतर त्‍याने विरुध्‍द पक्षाकडे विमा पॉलिसी अंतर्गत रक्‍कम मिळण्‍याकरिता दि. 06.06.2014 रोजी अर्ज केला. परंतु विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा तक्रारकर्त्‍याला पूर्वी पासून माईग्रेनचा आजार होता व सदरची माहिती लपविल्‍याच्‍या कारणावरुन तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नाकारला.
- तक्रारकर्त्‍याने पुढे नमूद केले की, आय.आर.डी.ए.च्‍या (IRDA) Protection of policy holder interest regulation 2000 प्रमाणे प्रपोजल फॉर्मची प्रत त्‍याला देण्‍यात आली नाही व सदरच्‍या पॉलिसीच्या कोणत्‍याही शर्ती व अटी माहिती नव्‍हत्‍या. तसेच सदरची पॉलिसी काढतांना माईग्रेनचा त्रास नव्‍हता व यावर यापूर्वी कोणताही औषधोपचार घेतलेला नव्‍हता. विरुध्‍द पक्षाने चुकिचे कारणाने विमा दावा नाकारल्‍यामुळे तक्रारकर्त्‍याने प्रस्‍तुत तक्रार मंचासमक्ष दाखल करुन मागणी केली की, विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याच्‍या विमा दाव्‍याची रक्‍कम रुपये 34,455/- व हया रक्‍कमेवर विमा दावा प्रस्‍ताव दाखल दिनांक 06.06.2014 पासून द.सा.द.शे. 18 टक्‍के व्‍याजसह रक्‍कम देण्‍याचा आदेश द्यावा. तसेच शारीरिक, मानसिक त्रासाकरिता नुकसान भरपाई व तक्रारीचा खर्च देण्‍याचा ही आदेश द्यावा.
- विरुध्‍द पक्ष क्रं. 1 ते 3 यांनी आपला लेखी जबाब नि.क्रं. 10 वर दाखल केला असून आपल्‍या उत्‍तरात नमूद केले की, त्‍याने तक्रारकर्त्‍याला TRAVEL COMPANION POLICY OG-15-1101-9910-00002637 ही दिनांक 13.05.2014 ते 09.06.2014 या कालावधीकरिता पॉलिसीच्या शर्ती व अटीच्‍या अधीन राहून निर्गमित केली होती. तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा प्रस्‍ताव प्राप्‍त झाल्‍यानंतर विरुध्‍द पक्ष यांनी तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा प्रस्‍ताव व दस्तऐवजाची तपासणी केली व तक्रारकर्त्‍याचा विमा मागणी कारणासहीत दि. 21.07.2014 च्‍या पत्रान्‍वये नाकारण्‍यात आली. तसेच तक्रारकर्त्‍याला पॉलिसीच्या अटी व शर्तीबाबत माहिती नव्‍हती हे कथन अमान्‍य केले आहे.
- विरुध्‍द पक्षाने पुढे नमूद केले की, पॉलिसीच्या शर्ती व अटीनुसार तक्रारकर्त्‍याने पॉलिसी घेण्‍यापूर्वी प्रकृतीबाबतची सर्व माहिती उघड करणे आवश्‍यक होते. तक्रारकर्त्‍याने नि.क्रं. 2 (2) वर दाखल दस्‍तऐवजाचे अवलोकन केल्‍यावर त्‍यामध्‍ये असे नमूद केले आहे की, During childhood he had migrainous visual auras; these decreased in frequency over the years, and he recalls having had his last one around 2009. Deficiencies of Vitamins B12 and D, Anxiety, Sleep apnea. Left ear infection. Corrective lenses (Last checked earlier in May 2014), Dry eyes, Laser Surgery in both eyes in 2012 for retinal detachment, Jaundice and ‘weak liver function’.
उपरोक्‍त दस्‍तऐवजावरुन असे दिसून येते की, तक्रारकर्त्‍याचे Visual Sensitivity and bifrontal pressure करिता सल्‍ला घेतला होता व हया सर्व बाबी variant of migraine मुळे आहे. डिस्‍चार्ज कार्डची तपासणी केली असता तक्रारकर्ता Migrations Visual Aura and Sleep Apenea ने लहानपणापासून बाधित आहे ही बाब तक्रारकर्त्‍याने पॉलिसी काढते वेळी सांगितली नाही. तक्रारकर्त्‍याला हा आजार पॉलिसी घेण्‍याच्‍या आधिपासूनचा आजार आहे. पॉलिसीचे Clause 2.4 खालीलप्रमाणे नमूद आहे. Clause 2.4 – The Company shall be under no liability to make payment hereunder in respect of any claim directly or indirectly caused by, based on , arising out of or howsoever attributable to any of the following- 2.4.12 – Any medical condition or complication arising from it which existed before the commencement of the Policy Period, or for which care, treatment or advice was sought, recommended by or received from a Physician. तक्रारकर्त्‍याने विमा पॉलिसीतील अटी व शर्तीचे उल्‍लंघन केल्‍यामुळे विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नाकारलेला आहे. म्‍हणून तक्रारकर्त्‍याची तक्रार खारीज करण्‍यात यावी अशी मागणी केली आहे. - उभय पक्षांनी दाखल केलेले दस्‍तऐवजाचे अवलोकन केले असता व उभय पक्षांच्‍या वकिलांनी केलेला तोंडी युक्तिवाद ऐकून घेतल्‍यावर मंचाने खालील मुद्दे विचारार्थ घेऊन त्‍यावरील निष्‍कर्ष खालीलप्रमाणे नोंदविले.
अ.क्र. मुद्दे उत्‍तर 1 तक्रारकर्ता विरुध्‍द पक्षाचा ग्राहक आहे काय ? होय - विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याला दोषपूर्ण सेवा दिली काय ? होय
- काय आदेश ? अंतिम आदेशानुसार
निष्‍कर्ष - मुद्दा क्रमांक 1 व 2 बाबत – तक्रारकर्त्‍याने विरुध्‍द पक्षाकडून दिनांक 07.05.2014 रोजी (Medical outpatient) travel companion-overseas travel Insurance Policy (Travel Edit Silver US$ 50,000/-) पॉलिसी क्रमांक OG-15-1101-9910-00002637, दि.13.05.2014 ते 09.06.2014 या कालावधीकरिता विमा मुल्‍य रुपये US$50,000/- करिता काढली होती. याबाबत उभय पक्षात वाद नाही. तक्रारकर्त्‍याने प्रकृती अस्‍वस्‍थ वाटत असल्‍यामुळे सॅनफ्रान्‍सीस्‍को येथे डॉ. संदिप अग्रवाल न्‍यूरोलॉजिस्‍ट यांच्‍याशी संपर्क साधला व स्‍वतःच्‍या प्रकृतीची तपासणी करुन घेतली असता डॉ. संदिप अग्रवाल यांनी दि. 23.05.2014 ला संपूर्ण तपासणीचा मेडिकल रिपोर्ट दिला व त्‍यात त्‍याला माईग्रेनचा आजार असल्‍याचे निष्‍पन्‍न झाले व सदरच्‍या आजारावर औषधोपचाराकरिता तक्रारकर्त्‍याला रुपये 34,455/- एवढा खर्च आला. त्‍यानंतर तक्रारकर्ता भारतात परतला असता त्‍याने विरुध्‍द पक्षाकडे विमा दावा प्रस्‍ताव सादर केला. परंतु विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याला सदरचा आजार हा पॉलिसी काढण्‍यापूर्वी पासून होता व ही बाब तक्रारकर्त्‍याने लपविल्‍याच्‍या कारणावरुन विमा दावा नाकारला. परंतु तक्रारकर्त्‍याने नि.क्रं. 13 वर डॉ. संदिप अग्रवाल यांचे दि. 29.09.2017 चे पत्र दाखल केले असून त्‍यामध्‍ये नमूद आहे की, तक्रारकर्त्‍याला असलेला मायग्रेनचा आजार हा लहानपणा पासूनचा नाही. परंतु विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याला मायग्रेन हा आजार लहानपणा पासून असल्‍याबाबतचे काहीही कागदपत्र दाखल केलेले नाही. त्‍यामुळे विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याचा विमा दावा नाकारुन सेवेत त्रुटी केली असल्‍याचे स्‍पष्‍ट होते.
सबब खालीलप्रमाणे अंतिम आदेश पारित. अंतिम आदेश - तक्रारकर्त्‍याची तक्रार अंशतः मंजूर.
- विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याला विमा दावा रक्‍कम रुपये 34,455/- व सदरच्‍या रक्‍कमेवर विमा दावा नाकारल्‍याच्‍या तारखेपासून म्‍हणजेच दि.21.07.2014 पासून ते रक्‍कमेच्‍या प्रत्‍यक्ष अदायगीपर्यंत द.सा.द.शे. 7 टक्‍के दराने व्‍याजसह रक्‍कम तक्रारकर्त्‍याला अदा करावी.
- विरुध्‍द पक्षाने तक्रारकर्त्‍याला झालेल्‍या शारीरिक, मानसिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई म्‍हणून रुपये 20,000/- व तक्रारीचा खर्च म्‍हणून रुपये 10,000/- द्यावे.
- वरील आदेशाची पूर्तता आदेशाची प्रत प्राप्‍त झाल्‍याच्‍या तारखेपासून 30 दिवसाच्‍या आंत विरुध्‍द पक्षाने करावी.
- उभय पक्षांना आदेशाची प्रथम प्रत निःशुल्‍क द्यावी.
- तक्रारकर्त्‍याला तक्रारीची ब व क प्रत परत करावी.
| |
