न्‍या य नि र्ण य
द्वारा – मा. सौ मनिषा सं. कुलकर्णी, सदस्‍या
1. तक्रारदाराने प्रस्‍तुत तक्रारअर्ज ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 चे कलम 11 प्रमाणे दाखल केला आहे. तक्रारदार यांची वि.प. विमा कंपनीकडे 2005 पासून Health Guard Individual Policy असून तक्रारदार हे वि.प. विमा कंपनीचे रेग्‍यूलर विनाखंड पॉलिसीधारक आहेत. तक्रारदार यांचे पॉलिसीचा नं. OG-20-2005-8429-000 000 69 असा आहे. तक्रारदार यांच्‍या दोन्‍ही डोळयांपैकी डाव्‍या डोळयाचे दि. 22/01/2020 रोजी व उजव्‍या डोळयाचे दि. 27/01/2020 रोजी मोतीबिंदूचे ऑपरेशन झालेले होते व आहे. सदरचे ऑपरेशन “नंदादिप आय हॉस्‍पीटल”, सांगली येथे झाले. तक्रारदार यांची स्‍वतःची पॉलिसी रक्‍कम रु. 3 लाखांची आहे. तक्रारदार यांनी हॉस्‍पीटलकडे कॅशलेस क्‍लेमचा अर्ज भरला होता. हॉस्‍पीटलने दोन्‍ही डोळयांचे रु.55,000/- प्रमाणे एकूण रु.1,10,000/- चे बिल केले आहे व इन्‍शुरन्‍स कंपनीचे नियमानुसार कंपनीने एकूण रु.1,10,000/- चा कॅशलेस क्‍लेम मंजूर करावयास हवा होता. परंतु वि.प. विमा कंपनीने तक्रारदार यांचा फक्‍त रक्‍कम रु. 70,000/- चा क्‍लेम मंजूर केलेला आहे. त्‍यामुळे तक्रारदार यांना स्‍वतःचे खिशातून रु.40,000/- इतकी रक्‍कम भरावी लागलेली आहे. याकरिता सदरील रक्‍कम रु.40,000/- रिफंड करण्‍याकरिता तक्रारदार यांनी प्रस्‍तुतची तक्रार दाखल केली आहे.
2. तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात पुढीलप्रमाणे—
तक्रारदार श्री सुर्यकांत सुधाकर रानभरे हे वि.प. विमा कंपनीचे सन 2005 पासून पॉलिसी धारक आहेत. तक्रारदार दरवर्षी वर नमूद पॉलिसी 15 वर्षे विनाखंड नूतनीकरण करीत आहेत. त्‍यांची Health Guard Individual Policy या नावाची रक्‍कम रु. 3 लाखाची स्‍वतःची पॉलिसी आहे व ती डिसेंबर 2019 मध्‍ये नूतनीकरण करुन घेतली आहे. त्‍याचा कस्‍टमर आयडी 18696457 असा आहे व ती डिसेंबर 2020 पर्यंत लागू आहे. आजअखेर कोणताही क्‍लेम न घेतलेमुळे 70 टक्‍के क्‍युम्‍युलेटीव्‍ह बोनस अधिक करुन पॉलिसी रु.5 लाखापर्यंतचा लाभ घेणेस तक्रारदार पात्र आहेत. हेल्‍थ गार्ड प्‍लॅनमधील कस्‍टमर इन्‍फॉरमेशन शीटमधील Basis of Claims payment या कलमान्‍वये Our obligation to make payment in respect of surgeries for cataract shall be restricted to 20% of the sum insured for each eye. यावर सदर पॉलिसीची रु.3 लाख ही सम इन्‍शुअर्ड आहे व त्‍याच्‍या 20 टक्‍के म्‍हणजेच रक्‍कम रु.60,000/- इतकी रक्‍कम होते. म्‍हणजेच दोन्‍ही डोळयांचे मिळून रु.1,20,000/- हे इन्‍शुरन्‍स लिमिट आहे. तक्रारदार यांनी कॅशलेस इन्‍शुरन्‍सचा फॉर्म भरला व तदनंतर वि.प. विमा कंपनीने “ऑथोरायझेशन लेटर” दिले व त्‍यामध्‍ये टोटल अप्रूव्‍हड अमाऊंट रक्‍कम रु.49,750/- अशी दिसते. मात्र कंपनीने रु.36,500/- इतकेच अप्रूव्‍हल दिले व हॉस्‍पीटलने एकूण खर्च डाव्‍या डोळयाकरिता रक्‍कम रु.55,000/- इतका सांगितला होता व असे असल्‍यामुळे ऑपरेशनपूर्वी हॉस्‍पीटलने तक्रारदार यांचेकडून उर्वरीत रक्‍कम रु.18,500/- भरुन घेतले व त्‍यानंतरच ऑपरेशन केले. तक्रारदार यांनी कस्‍टमर केअरला फोन करुन जाब विचारला असता त्‍यांनी सदरचे initial approval आहे व फायनल बिल केल्‍यानंतर आपण भरलेली रक्‍कम परत करण्‍यात येईल असे सांगितले.
3. तदनंतर दि. 27/1/2020 रोजी दुस-याही डोळयाचे ऑपरेशन योजल्‍यानंतर सदरचा कॅशलेस इन्‍शुरन्‍स क्‍लेमचा फॉर्म भरला. यावेळीही कंपनीने केवळ रु.33,500/- चे अप्रूव्‍हल दिले. मात्र ऑथोरायझेशन लेटर आजतागायत फोनवर विनंती करुनही दिलेले नाही. त्‍यामुळे याकरिताही लागलेली उर्वरीत रक्‍कम रु.21,500/- ही तक्रारदार यांनी भरलेनंतरच सदरचे उजव्‍या डोळयाचे ऑपरेशन करण्‍यात आले. असे तक्रारदार यांनी एकूण रु.18,500/- व रु.21,500/- असे मिळून रक्‍कम रु.40,000/- स्‍वतःच्‍या खिशातील घातलेले आहेत. मात्र वारंवार फोन करुनही वि.प. विमा कंपनीने फोनही उचललेला नाही व ई-मेल केल्‍याशिवाय ऑथोरायझेशन लेटरही पाठविणार नाही अशी भूमिका घेतलेली आहे. यासाठी ऑपरेशन करिता मंजूर रक्‍कम सोडून तक्रारदार यांना स्‍वतः भरावी लागलेली रक्‍कम रु.40,000/- तसेच मानसिक त्रासापोटी रु.25,000/- अशी एकूण रक्‍कम रु.65,000/- तक्रारदार यांनी मंजूर करणेसाठी विनंती केलेली आहे.
4. तक्रारदाराने तक्रारीसोबत शपथपत्र व कागदयादीसोबत पॉलिसी कागद, डिस्‍चार्ज समरी, ऑपरेशन फॉर्म, ऑथोरायझेशन लेटर, अप्रूव्‍हल लेटर, विमा कंपनीकडे पाठविलेले पत्र व त्‍याची पोहोच इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत. तसेच तक्रारदाराने पुराव्‍याचे शपथपत्र व लेखी युक्तिवाद दाखल केला आहे.
5. वि.प.क्र.1 विमा कंपनीस आयोगाची नोटीस लागू होवून त्‍यांनी हजर होवून या आयोगासमोर आपले म्‍हणणे दखल केले. त्‍यांचे कथनानुसार, तक्रारदार हे 2005 पासून वि.प. यांचे पॉलिसी धारक आहेत हा मजकूर तक्रारदार यांनी सिध्‍द करावा. तक्रारदार यांना वि.प. ने पॉलिसी ही दि. 29/12/2019 ते 28/12/2020 पर्यंत अटी व शर्तीसोबत दिलेली आहे. सदरची मूळ पॉलिसी तसेच अटी व शर्ती तक्रारदार यांच्‍या ताब्‍यात आहेत व त्‍यापैकी तक्रारदार यांनी फक्‍त पॉलिसी शेडयुल, हेल्‍थ कार्ड, व अटी शर्ती पैकी एक पान तक्रारीसोबत अ.क्र.1 व 2 ला दाखल केलेली आहेत. बाकीची सर्व पॉलिसी तक्रारदार यांनी दाखल केलेली नाही. सदर पॉलिसीचे कागदपत्राप्रमाणे अधीन राहून लाभ मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत व ते दोन्‍ही पक्षांवर बंधनकारक आहे. तक्रारदार यांचे कथनाप्रमाणे दोन्‍ही डोळयांचे मिळून रु.1,20,000/- हे इन्‍शुर्ड आहेत या मजकुराबाबत वाद नाही. तथापि, पॉलिसी कागदपत्राप्रमाणे सर्व अटीस अधीन राहून सदरचा लाभ मिळणेस तक्रारदार पात्र आहेत.
6. “नंदादीप आय हॉस्‍पीटल” सांगली येथे प्रथम डाव्‍या डोळयाचे ऑपरेशन करण्‍याचे ठरविल्‍यानंतर तक्रारदाराचे मेडीकल चेकअप करण्‍यात आले व नंतर कॅशलेस ई-फॉर्म भरला. वि.प. विमा कंपनीकडून ऑथोरायझेशन लेटर आले व त्‍यामधील टोटल अप्रूव्‍हड अमाऊंट ही रु.49,750/- अशी दिसते असे कथन केलेले आहे. तथापि कंपनीने फक्‍त रु.36,500/- दिले. मात्र मुळातच कॅशलेस क्‍लेमचा पर्याय तक्रारदार यांनी निवडल्‍यावर किती रकमेचे अप्रूव्‍हल दिले याचा अर्थाअर्थी कोणताही संबंध नाही व वि.प. विमा कंपनीने संबंधीत नेटवर्क हॉस्‍पीटलला ठरलेप्रमाणे रु.36,000/- इतकी रक्‍कम अदा केलेली आहे व सदरच्‍या ऑथोरायझेशन लेटरमध्‍ये व पॉलिसीमध्‍ये नमूद केलेप्रमाणे तसेच कॅशलेस क्‍लेम या संकल्‍पनेप्रमाणे तक्रारदार यांना नॉन मेडीकल वस्‍तूंचा खर्च वगळता रक्‍कम हॉस्‍पीटलला स्‍वतः थेट देणेची नव्‍हती. सबब, पैसे भरुन घेतलेनंतरच ऑपरेशन केले हा मजकूर वि.प. विमा कंपनीस मान्‍य नाही. तसेच दि. 27/1/2020 रोजी तक्रारदार यांचे दुस-या डोळयाचे म्‍हणजेच उजव्‍या डोळयाचे ऑपरेशन करावयाचे योजल्‍यानंतर वि.प. विमा कंपनीने केवळ रु.30,500/- इतके अप्रूव्‍हल दिले असे कथन तक्रारदार यांनी केलेले आहे. मात्र वर नमूद केलेप्रमाणे तसेच ऑथोरायझेशन लेटरमध्‍ये व पॉलिसीमध्‍ये नमूद केलेप्रमाणे तक्रारदाराला नॉन-मेडीकल वस्‍तूंचा खर्च वगळता रक्‍कम हॉस्‍पीटलला स्‍वतः थेट देणेची नव्‍हती. सबब, सदर दोन्‍ही डोळयांचे उर्वरीत रक्‍कम रु.40,000/- भरलेचे कथन वि.प. विमा कंपनीस मान्‍य नाही. सबब, वि.प. विमा कंपनीने रु.40,000/- देणे लागत नाहीत व तक्रारदार यांनी मागणी केलेली रक्‍कम रु.65,000/- ही वि.प. विमा कंपनीची कायदेशीर जबाबदारी नाही. सबब, सदरचा तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर होणेस पात्र आहे.
7. कॅशलेस क्‍लेमप्रमाणे व त्‍याच्‍या प्रोसिजरप्रमाणे कॅशलेस फॅसिलीटी means a facility extended by the insurer to the insured where the payments of the cost of treatment undergone by the insured in accordance with the policy terms and conditions are directly made to the network provider by the insurer to the extent preauthorization approved.
सबब, सदरच्‍या हॉस्‍पीटलने कॅशलेस ऑथोरायेझेशन मिळाल्‍यानंतर ऑपरेशनपोटी रक्‍कम पेशंटकडून घेणेची नव्‍हती व तसे ऑथोरायझेशन लेटरमध्‍ये नमूद आहे. सदरच्‍या हॉस्‍पीटलच्‍या कृत्‍यासाठी वि.प. विमा कंपनी जबाबदार नाही. तक्रारदाराचे क्‍लेम विमा पॉलिसीनुसार अदा केलेले आहेत व या क्‍लेमची कार्यवाही विमा पॉलिसी अटी नुसार झालेली आहे. सबब, विमा कंपनीने तक्रारदार यांना द्यावयाचे सेवेमध्‍ये कोणतीही त्रुटी ठेवलेली नाही. सबब, तक्रारअर्ज खर्चासह नामंजूर करणते यावा अशी मागणी वि.प. यांनी केली आहे.
8. वि.प. यांनी या संदर्भात शपथपत्र, कागदयादीसोबत विमा पॉलिसी, क्‍लेम फॉर्म, कॅशलेस ऑथोरायझेशन लेटर इ. कागदपत्रे दाखल केली आहेत.
9. वि.प.क्र.2 हे नोटीस लागूनही ते आयोगासमोर हजर नाहीत. सबब, वि.प.क्र.2 यांचेविरुध्‍द “एकतर्फा आदेश” करण्‍यात आला.
10. तक्रारदाराची तक्रार, दाखल कागदपत्रे तसेच वि.प.क्र.1 यांचे म्‍हणणे, पुरावा व युक्तिवाद यावरुन आयोगासमोर निष्‍कर्षासाठी खालील मुद्दे उपस्थितक्रारदार होतात.
अ.क्र. | मुद्दा | उत्‍तरे |
1 | तक्रारदार हा वि.प. यांचा ग्राहक होतो काय ? | होय. |
2 | वि.प. यांनी तक्रारदार यांना सेवा देणेत त्रुटी केली आहे काय ? | होय. |
3 | तक्रारदारांनी केलेल्‍या मागण्‍या मिळणेस तक्रारदार पात्र आहे काय ? | होय, अंशतः. |
4 | अंतिम आदेश काय ? | खालीलप्रमाणे |
विवेचन
मुद्दा क्र.1
11. तक्रारदार यांनी वि.प. विमा कंपनीकडे 2005 पासून दरवर्षी पॉलिसी 15 वर्षे विनाखंड नूतनीकरण करीत आहेत. त्‍यांची Health Guard Individual Policy या नावाची रक्‍कम रु. 3 लाखाची स्‍वतःची पॉलिसी आहे व ती डिसेंबर 2019 मध्‍ये नूतनीकरण करुन घेतली आहे. तक्रारदार यांचे पॉलिसीचा नं. OG-20-2005-8429-000 000 69 असा असून त्‍याचा कालावधी हा डिसेंबर 2019 ते डिसेंबर 2020 असा आहे. वि.प. यांचेकडे पॉलिसी उतरविलेबाबत दोन्‍ही पक्षांमध्‍ये उजर नाही तसेच तक्रारदार यांनी पॉलिसीही दाखल केलेली आहे. सबब, तक्रारदार व वि.प. यांचेमध्‍ये सेवा घेणार व देणार हे नाते निर्माण झाले आहे. याकरिता तक्रारदार हा ग्राहक संरक्षण कायद्यांतर्गत ग्राहक होतो या निष्‍कर्षाप्रत हे आयेाग येत आहे.
मुद्दा क्र.2 ते 4
12. तक्रारदार यांनी सन 2005 पासूनच वि.प. विमा कंपनीकडे Health Guard Individual Policy या नावाची पॉलिसी घेतली आहे. तक्रारदार यांचे पॉलिसीचा नं. OG-20-2005-8429-000 000 69 असा असून त्‍याचा कालावधी हा डिसेंबर 2019 ते डिसेंबर 2020 असा आहे. तक्रारदार यांचे डाव्‍या व उजव्‍या डोळयाचे ऑपरेशन अनुक्रमे दि. 21/1/2020 व दि. 27/1/2020 रोजी “नंदादिप आय हॉस्‍पीटल” सांगली येथे झालेले आहे. सदरचा क्‍लेम हा कॅशलेस क्‍लेम होता व आहे. तक्रारदार यांचे दोन्‍ही डोळयांचे मिळून रक्‍कम रु.1,10,000/- इतकी बिलाची रक्‍कम झाली आहे. मात्र वि.प. विमा कंपनीने दोन्‍ही डोळयांची प्रत्‍येकी रक्‍कम रु.55,000/- इतकी असताना त्‍याकरिता रक्‍कम रु. 36,500/- व दुस-या डोळयाकरिता रक्‍कम रु.33,500/- इतकी रक्‍कम कॅशलेस क्‍लेमपोटी दिलेली आहे व उर्वरीत रक्‍कम रु.40,000/- ही तक्रारदार यांना स्‍वतःचे खिशातून द्यावी लागली आहे. याकरिता सदरची रक्‍कम मिळणेसाठी तक्रारदार यांची मागणी आहे.
13. वि.प. यांचे कथनानुसार सदरचा क्‍लेम हा कॅशलेस असले कारणाने या संकल्‍पनेप्रमाणे तक्रारदार यांना नॉन-मेडिकल वस्‍तूंचा खर्च वगळता रक्‍कम हॉस्‍पीटलला स्‍वतः थेट देणेची गरज नसते. वि.प. विमा कंपनीने संबंधीत नेटवर्क हॉस्‍पीटलला ठरलेप्रमाणे रक्‍कम अदा केली आहे. सदरच्‍या हॉसपीटलने कॅशलेस ऑथोरायझेशन मिळाल्‍यानंतर ऑपरेशनपोटी रक्‍कम ही पेशंटकडून घेणेची नव्‍हती व तसे ऑथोरायझेशन लेटरमध्‍ये नमूद आहे. मात्र सदरच्‍या कृत्‍यासाठी वि.प. जबाबदार न राहता सदरची जबाबदारी ही वर नमूद हॉस्‍पीटलवर म्‍हणजेच वि.प.क्र.2 वर आहे.
14. तक्रारदार यांनी अ.क्र. 9 वरती कागदयादीने सदरची रक्‍कम हॉस्‍पीटलला दिलेची पावती दाखल केलेली आहे. वि.प. विमा कंपनीने या संदर्भातील कॅशलेस ऑथोरायझेशन लेटर 1 व 2 दाखल केलेली आहेत व यानुसार सदरच्‍या रकमा हॉस्‍पीटलला दिलेची बाब शाबीत होते. मात्र असे असतानाही वि.प. नं. 2 म्‍हणजेच अर्जात नमूद हॉस्‍पीटल यांनी तक्रारदार यांचेकडून कॅशलेस क्‍लेम असतानाही रक्‍कम रु.40,000/- भरुन घेवूनच तक्रारदार यांचे दोन्‍ही डोळयांचे मोतिबिंदूचे ऑपरेशन केलेले आहे. वास्‍तविक पाहता कॅशलेस क्‍लेम असतानाही तक्रारदार यांचेकडून पैसे घेणे ही निश्चितच वि.प.क्र.2 यांची सेवात्रुटी आहे यावर हे आयोग ठाम आहे. वि.प. क्र.2 हे या आयोगासमोर हजरही नाहीत व त्‍यांनी आपले म्‍हणणेही मांडलेले नाही. सबब, तक्रारदार यांनी केलेली तक्रारअर्जातील कथने ही सदरचे वि.प. यांना मान्‍य आहेत या निष्‍कर्षाप्रत हे आयोग येत आहे. तक्रारदार यांचे तक्रारअर्जातील कथनांचा विचार करता वि.प.क्र.1 व वि.प. क्र.2 यांचेमध्‍ये कोणत्‍याही प्रकारचा समन्‍वय नसलेची बाब या आयोगाचे निदर्शनास येते. जर वि.प.क्र.1 व 2 यांचेमध्‍ये असा समन्‍वय असता तर तक्रारदारास कॅशलेस क्‍लेम असतानाही वि.प.क्र.2 यांना पैसे देणेची वेळ आली नसती. तसेच वि.प.क्र.1 यांनीही तक्रारदार यांनी सदरचे रकमेची विचारणा केलेनंतर वि.प.क्र.2 यांचेशी यासंदर्भात विचारणा करणे आवश्‍यक होते. मात्र वि.प.क्र.1 यांनीही स्‍वतःची जबाबदारी पार पाडलेचे दिसून येत नाही. या कारणास्‍तव वि.प.क्र.1 व 2 यांना याकामी वैयक्तिक व संयुक्तिक जबाबदार धरण्‍यात येते. सबब, वि.प.क्र.1 व 2 यांनी सदरची रक्‍कम रु.40,000/- वैयक्तिक व संयुक्तिरित्‍या तक्रारदार यांना देण्‍याचे आदेश करण्‍यात येतात. मात्र वि.प. क्र.2 यांनी कॅशलेस पॉलिसी असतानाही तक्रारदार यांचेकडून सदरचे अप्रूव्‍हल व्‍यतिरिक्‍त रक्‍कम कॅशलेस असले कारणाने नियमाप्रमाणे घेणेची नसूनही ती तक्रारदार यांचेकडून घेतलेली आहे. सबब, सदरचे मानसिक त्रासापोटी वि.प.क्र.2 यांना रक्‍कम रु.10,000/- तक्रारदार यांना अदा करण्‍याचे आदेश करणेत येतात. सदरच्‍या रकमा या तक्रारदार यांना तक्रार दाखल तारखेपासून ते संपूर्ण रक्‍कम हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने देणेचे आदेश वि.प. यांना करणेत येतात. सबब, हे आयोग खालील आदेश पारीत करीत आहे.
आदेश
1. तक्रारदाराचा तक्रारअर्ज अंशतः मंजूर करणेत येतो.
2. वि.प.क्र.1 व 2 यांनी वैयक्तिक व संयुक्तिकरित्‍या तक्रारदार यांना रक्‍कम रु. 40,000/- देणेचे आदेश करणेत येतात. तसेच सदरचे रकमेवर तक्रार दाखल तारखेपासून संपूर्ण रक्‍कम तक्रारदाराचे हाती पडेपर्यंत द.सा.द.शे. 6 टक्‍के दराने व्‍याज देणेचे आदेश करणेत येतात.
3. वि.प.क्र.2 यांनी तक्रारदार यांना मानसिक त्रासापोटी रु.10,000/- देणेचे आदेश करणेत येतात.
4. वर नमूद आदेशांची पूर्तता वि.प. यांनी आदेशाचे तारखेपासून 45 दिवसांत करावी.
5. विहीत मुदतीत आदेशांची पूर्तता न केलेस ग्राहक संरक्षण कायदयातील तदतुदींअन्‍वये कारवाई करणेची मुभा तक्रारदाराला देणेत येते.
6. जर यापूर्वी वि.प. यांनी काही रक्‍कम तक्रारदार यांना अदा केली असेल तर त्‍याची वजावट करण्‍याची वि.प. यांना मुभा राहील.
7. सदर आदेशाच्‍या प्रती उभय पक्षकारांना विनाशुल्‍क पाठवाव्‍यात.
