निकाल

                        पारीत दिनांकः- 27/08/2012

                    (द्वारा- श्रीमती अंजली देशमुख, अध्‍यक्ष)

                                    तक्रारदाराची तक्रार थोडक्‍यात खालीलप्रमाणे आहे.

1]    तक्रारदारांनी जाबदेणारांकडून “ट्रॅव्हल एज इलाईट सिल्व्हर” ही पॉलिसी बाहेर देशामध्ये जाण्यासाठी घेतलेली होती.  त्याचा कालावधी दि. 30/07/2008 ते 25/01/2009 असा होता.  जाबदेणारांनी तक्रारदारास पॉलिसी सर्टिफिकिट दिले होते.  तक्रारदार ऑस्ट्रेलिया येथील सिडनी येथे गेले असता दि. 4/12/2008 ते 10/12/2008 या कालावधीमध्ये त्यांना उपचारासाठी लिव्हरपुल हॉस्पिटलमध्ये अ‍ॅडमिट करावे लागले.  तेथे डॉक्टरांनी तपासणी केल्यानंतर अ‍ॅन्जिओप्लास्टी करण्याचा सल्ला दिला व त्यानुसार तक्रारदारांवर अ‍ॅन्जिओप्लास्टी करण्यात आली व त्याचा खर्च 12,500 डॉलर्स आला.  तक्रारदारांनी हॉस्पिटलमार्फत जाबदेणारांकडे क्लेम दाखल केला, परंतु त्यांनी तो नामंजूर केला.  म्हणून तक्रारदारांना त्यांच्या जावयाकडून हातऊसणे पैसे घ्यावे लागले.  तक्रारदारांनी जाबदेणारांकडे सर्व पावत्या, आवश्यक कागदपत्रे पाठवून देखील जाबदेणारांनी पॉलिसीच्या एक्सक्लुजन क्लॉज क्र. 2.4 आणि 2.4.12 नुसार तक्रारदारांचा क्लेम नामंजूर केला.  तक्रारदारास हे मान्य नाही म्हणून त्यांनी दि. 12/12/2009 रोजी जाबदेणारांना वकीलामार्फत नोटीस पाठविली.  जाबदेणारांनी नोटीशीचे उत्तरही दिले नाही किंवा त्यांचा क्लेमही दिला नाही.  म्हणून तक्रारदारांनी अखिल भारतीय ग्राहक पंचायतीकडे तक्रार दाखल केली, त्यांनी जाबदेणारांना नोटीस पाठविली, जाबदेणार तेथेही आले नाहीत व तक्रारदारांचा क्लेम सेटल केला नाही, म्हणून सदरील तक्रार.  तक्रारदार जाबदेणारांकडून 12,500 डॉलर्स म्हणज़े रक्कम रु. 6,00,000/-, मानसिक व शारीरिक त्रासापोटी नुकसान भरपाई म्हणून रक्कम रु. 50,000/-, तक्रारीचा खर्च रक्कम रु. 10,000/- व इतर दिलासा मागतात. 

2]    तक्रारदारांनी त्यांच्या तक्रारीच्या पुष्ठ्यर्थ शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केली.

3]    जाबदेणारांना नोटीस पाठविली असता, ते मंचामध्ये उपस्थित झाले व त्यांच्या लेखी जबाबाद्वारे तक्रारदाराच्या मागणीस विरोध दर्शविला.   जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, प्रस्तुतच्या तक्रारीमध्ये गुंतागुंतीचे प्रश्न आहेत, त्यामुळे ही तक्रार ग्राहक संरक्षण कायदा, 1986 अंतर्गत येत नाही.  तक्रारदारांनी “ट्रॅव्हल एज इलाईट सिल्व्हर” ही पॉलिसी घेतली होती व तक्रारदारांनी दि. 4/12/2008 ते 10/12/2008 या कालावधीमधील हॉस्पिटलायजेशनचा क्लेम सर्व पावत्या आणि कागदपत्रांसह दाखल केला आहे, हे जाबदेणार मान्य करतात.  तक्रारदारांना 12,500 डॉलर्स, म्हणजे रक्कम रु. 6,00,000/- त्यांच्या आजाराकरीता खर्च करावे लागले, हे तक्रारदारांनी पुराव्यासह सिद्ध करावे, असे जाबदेणारांचे म्हणणे आहे.  जाबदेणारांनी पॉलिसीच्या एक्सक्लुजन क्लॉज क्र. 2.4 आणि 2.4.12 नुसार तक्रारदारांचा क्लेम नामंजूर केला आहे.   जाबदेणारांच्या म्हणण्यानुसार, तक्रारदारांना हायपरटेंशनची पास्ट हिस्ट्री होती व दोन वर्षांपासून ते त्याकरीता उपचार घेत होते.  तक्रारदारांना छातीत दुखत असल्यामुळे सिडनी येथील हॉस्पिटलमध्ये अ‍ॅडमिट करावे लागले होते व तेथे त्यांना “Acute Myocardial Infarction and Diabtes” असे निदान करण्यात आले.  तक्रारदारांना दोन वर्षांपासूनच हायपरटेंशन होते, त्यामुळे पॉलिसीच्या अटी व शर्तींनुसारच त्यांचा क्लेम नाकारण्यात आला आहे व ते योग्य आहे, असे जाबदेणारांचे म्हणणे आहे.  म्हणून तक्रारदारांची तक्रार नामंजूर करावी अशी मागणी जाबदेणार करतात.  जाबदेणारांनी त्यांच्या लेखी जबाबामध्ये मा. सर्वोच्च न्यायालयाचा (2000)1 SCC 66, “Ravneet Singh Bagga V/S KLM Royal Dutch Airlines” या प्रकरणामधील निवाडा नमुद केला आहे. 

4]    जाबदेणारांनी त्यांच्या लेखी जबाबाच्या पुष्ठ्यर्थ शपथपत्र व कागदपत्रे दाखल केली.

5]    दोन्ही बाजूंनी दाखल केलेल्या कागदपत्रांची मंचाने पाहणी केली.  तक्रारदारांनी त्यांच्या तक्रारीसोबत दि. 19 जुलै 2008 रोजीचे पॉलिसी सर्टिफिकिट जोडलेले आहे.  त्यामध्ये Hospitalization Daily Allowance साठी प्रत्येक 12 तासांकरीता 20 डॉलर्स ते जास्तीत जास्त 100 डॉलर्स, असे नमुद केले आहे, त्याचप्रमाणे “Any One illness upto US 12,500 Dollars” असे नमुद केले आहे.  सदरची पॉलिसी ही “वर्ल्डवाईड एक्सक्लुडिंग युएसए, कॅनडा” अशी आहे.  तक्रारदारांनी सिडनी येथे उपचार घेतले आणि त्याचा क्लेम सर्व आवश्यक कागदपत्रांसह जाबदेणारांकडे पाठविला.  जाबदेणारांना तक्रारदारांचा आजार मान्य आहे, तसेच औषदोपचाराच्या सर्व पावत्या त्यांना पाठविल्या हे ही त्यांना मान्य आहे, परंतु त्यांच्या मते तक्रारदारांना पॉलिसी घेण्याच्या दोन वर्षांपूर्वीपासूनच हायपरटेंशनचा आजार होता, व तो आजार पॉलिसीच्या अटी व शर्तींनुसार देय नाही, म्हणून त्यांचा क्लेम नाकारण्यात आला.  जाबदेणारांनी त्यांच्या म्हणण्याच्या पुष्ठ्यर्थ कोणताही पुरावा दाखल केला नाही, उदा. तक्रारदार त्यांना पॉलिसी घेण्यापूर्वी असलेल्या आजाराकरीता कोणत्या हॉस्पिटलमध्ये उपचार घेत होते किंवा त्याकरीता त्यांची कुठली शस्त्रक्रिया झालेली होती इ. मा. दिल्ली राज्य आयोगाने त्यांच्या खालील निकालामध्ये   पूर्वीचा आजार म्हणजे Pre-existing disease म्हणजे काय, हे स्पष्ट केले आहे,

                                    II (2006) CPJ 452 (St. Comm.. Delhi)

                                    “National Insurance Co. Ltd.

                                                V/S

                                    Surinder Mohan Kairam”

                        “Pre-existing disease, in our view, is one for which

                         the insured should have been undergone hospitalization

                         Or undergone long treatment or operation.”

      त्याचप्रमाणे या मंचामधील अशाच प्रकारच्या तक्रार क्र. पीडीएफ/ 156/2010 मध्ये हाच वादातीत मुद्दा होता.  त्या तक्रारीमध्ये डॉ. श्री. व्ही. आर. करमरकर, एम.एस., एम.सीएच. एफआयएसीएस, सिनिअर कार्डियाक सर्जन यांनी असे प्रमाणपत्र दिले आहे की,

            “Coronary Artery Disease can occur and is known to

                          occur even in absence of Diabetes and Hypertension”

प्रस्तुतच्या तक्रारीमध्येही मंच या प्रमाणपत्राचा आधार घेते.  यावरुन तक्रारदारास हायपरटेंशन होते, म्हणजे त्यांना ह्र्दयरोग होता, असा अर्थ काढता येत नाही.  त्यामुळे जाबदेणारांनी चुकीच्या कारणास्तव तक्रारदारांचा क्लेम नाकारला आहे, असे मंचाचे मत आहे.  तक्रारदारांनी तक्रारीसोबत सर्व बिले पावत्या इ. कागदपत्रे जोडलेली आहेत, त्यामुळे तक्रारदार त्यांनी मागितलेल्या क्लेमची रक्कम मिळण्यास हक्कदार ठरतात.

जाबदेणारांनी त्यांच्या लेखी जबाबामध्ये मा. सर्वोच्च न्यायालयाच्या निवाड्याचा आधार घेतला आहे, परंतु त्या प्रकरणातील वस्तुस्थिती आणि प्रस्तुतच्या प्रकरणातील वस्तुस्थिती यामध्ये भिन्नता असल्यामुळे तो निवाडा या प्रकरणास लागू होत नाही, असे मंचाचे मत आहे. 

6]    वरील सर्व विवेचनावरुन व कागदपत्रांवरुन मंच खालील आदेश पारीत करते.

** आदेश **

1.     तक्रारदाराची तक्रार अंशत: मंजूर करण्यात येते.

2.    जाबदेणारांनी तक्रारदारास क्लेमची रक्कम

      रु. 6,00,000/- (रु. सहा लाख फक्त) द.सा.द.शे.

            9% व्याजदराने तक्रार दाखल केल्याच्या तारखेपासून

म्हणजे दि. 17/08/2010 पासून ते रक्कम अदा

करेपर्यंत व तक्रारीचा खर्च रु. 2,000/- (रु. दोन

हजार फक्त) आदेशाची प्रत मिळाल्यापासून सहा

आठवड्यांच्या आंत द्यावे.

                  3.    निकालाच्या प्रती दोन्ही बाजूंना नि:शुल्क पाठविण्यात

                        याव्यात.