अर्जदारासाठी वकील श्री.मयूर के.जरीवाला. गैर अर्जदरासाठी वकील श्री.एस्.आर्. सींग आणि श्रीमती भावना भट्ट. मा.अध्‍यक्षानुसार दिलेले निकालपत्र. 1. तक्रारदाराने सा.वाले यांचेकडून हेल्‍थ गार्ड पॉलीसी घेतली होती. त्‍या पॉलीसीखाली तक्रारदराने केलेला क्‍लेम सा.वाले यांनी नाकारला. त्‍या क्‍लेमची रंकम व्‍याजासहीत मिळण्‍यासाठी व नुकसान भरपाईसाठी तक्रारदाराने सदरची तक्रार केली आहे. 2. खालील वस्‍तुस्थितीबाबत उभय पक्षकारात दुमत नाही. अ) तक्रारदाराने सा.वाले यांचेकडून हेल्‍थ गार्ड पॉलीसी घेतली होती. ब) तिचा कालावधी दिनांक 15/09/2006 ते 14/09/2007 असा होता. क) तक्रारदारासंबंधी पॉलीसीची आश्‍वासीत रंकम रु.1,50,000/- होती. ड) दिनांक 27/07/2007 ते 10/08/2007 पर्यत तक्रारदार पी.डी. हिंदुजा हॉस्‍पीटलमध्‍ये Left Acoustic Schwanoma ( Excised left C.P. Angle Tumor Benign Schwanoma )साठी भरती होता. व त्‍याचेवर शस्‍त्रक्रिया करण्‍यात आली. इ) तक्रारदाराने दिनांक 03/09/2007 रोजी सा.वाले यांचेकडे त्‍या शस्‍त्रक्रियेच्‍या खर्चाच्‍या प्रतिपूर्तीसाठी रु.3,95,700.55 चा क्‍लेम दाखल केला. ई) सा.वाला यांनी दिनांक 24/09/2007 च्‍या पत्राने तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारला. 3. तक्रारदाराचे म्‍हणणे की जून/जुलै, 2007 मध्‍ये पहिल्‍यांदा त्‍याच्‍या Acoustic Neuroma या आजाराचे निदान झाले. अकाऊस्टिक न्‍युरोमा म्‍हणजे मेंदुजवळ eighth Cranial Nerveवर आलेली गाठ तो मंज्‍जातंतू शरीराचा तोल सांभाळतो व श्रवण शक्‍तीवर नियंत्रण ठेवतो. त्‍या गाठीमुळे तक्रारदाराला कमी ऐकू येत होते. शस्‍त्रक्रिया करुन ती गाठ काठून टाकली. त्‍याचे कानावर शस्‍त्रक्रिया केली नाही. परंतु सा.वाले यांनी पॉलीसीच्‍या अटी व शर्ती नुसार पॉलीसीच्‍या सुरवातीच्‍या दोन वर्षाच्‍या काळात कानाच्‍या शस्‍त्रक्रियेच्‍या खर्चाची प्रतिपूर्ती करता येत नाही या कारणावरुन त्‍याचा क्‍लेम नाकारला. तक्रारदाराचे म्‍हणणे की, हे चुकीचे आहे. त्‍याने सा.वाले यांना दिनांक 27/11/2007 ची वकीलांमार्फत नोटीस पाठविली. व त्‍याच्‍या क्‍लेमचा पुर्नविचार करण्‍याची विनंती केली. परंतु सा.वाले यांनी त्‍याला प्रतिसाद दिला नाही. तक्रारदार क्‍लेम मिळण्‍यास पात्र असूनही सा.वाले यांनी त्‍याचा क्‍लेम नाकारला ही सा.वाले यांच्‍या सेवेत न्‍यूनता आहे, असा तक्रारदाराचा आरोप आहे. 4. सा.वाले यांनी तक्रारीला उत्‍तर दिले की, पॉलीसीची अट सी (2) नुसार पॉलीसीच्‍या सुरवातीच्‍या दोन वर्षाच्‍या कालावधीत कानावरील शस्‍त्रक्रिया किंवा कोणत्‍याही आजाराच्‍या गाठीवरील शस्‍त्रक्रिया ही पॉलीसीखाली येत नाही. क्‍लेम नाकारण्‍यात त्‍यांची सेवेत न्‍यूनता नाही. 5. आम्‍ही सा.वाले यांचे वकील श्रीमती भावना भट्ट यांचा तोंडी युक्‍तीवाद ऐकला. तक्रारदार तोंडी युक्‍तीवादाचे वेळी गैर हजर राहीला. मात्र त्‍यांनी लेखी युक्‍तीवाद दाखल केला आहे. आम्‍ही तो युक्‍तीवाद व इतर कागदपत्रं वाचली. 6. या तक्रारीत मुख्‍य मुद्दा उपस्थित होतो की, तक्रारदाराने सा.वाले यांच्‍या सेवेत न्‍यूनता आहे हे सिध्‍द केले आहे का ? याला मंचाचे उत्‍तर "नाही" असे आहे. 7. पॉलीसीची अट क्रमांक सी (2) खालील प्रमाणे आहे. " C. What we will not pay. We will not pay for claims arising out of or howsoever connected to the following : 1) ……. 2) Without derogation from C 1) above, any medical expenses incurred during the first two consecutive annual periods during which you have the benefit of a Health Guard Policy with Us in connection with any types of gastric or duodenal ulcers, cataracts, benign prostatic hypertrophy, hernia of all types, hydrocele, all types of sinuses, fistulae, haemorrhoids, fissure in ano, dysfunctional uterine bleeding fibromyoma endometriosis, hysterectomy , stones in the urinary and biliary systems, surgery on ears, tonsils/adenoids/paranasal sinuses, surgery for any skin ailment, surgery on all internal and external tumours/cysts/nodules/polyps of any kind including breast lumps. This exclusion periods shall apply for a continuous period of a full 4 years form the date of your first Health Guard Policy with us, if the above referred illness were present at the time of commencement of the Policy and if You had declared such illness at the time or proposing the Policy for the first time.” हया पॉलीसीच्‍या अटीनुसार हे स्‍पष्‍ट आहे की, पॉलीसीच्‍या सुरवातीचा दोन वर्षाच्‍या काळात कानावरील शस्‍त्रक्रियेच्‍या खर्चाची तसेच आतील किंवा बाहेरील कोणत्‍याही गाठीच्‍या ऑपरेशनच्‍या खर्चाची प्रतिपूर्ती या पॉलीसीखाली येत नाही. तक्रारदाराचे म्‍हणणे की, त्‍याच्‍या कानावर शस्‍त्रक्रिया झाली नाही, त्‍याच्‍या मेंदुजवळील Eighth Cranial Nerveवरील गाठीची शस्‍त्रक्रिया झाली. हे जरी मान्‍य केले तरी शस्‍त्रक्रिया गाठीवर झाली ही वस्‍तुस्थिती तक्रारदारालाही मान्‍य आहे. पॉलीसीच्‍या वरील अटी व शर्तीनुसार पॉलीसीच्‍या सुरवातीच्‍या दोन वर्षाच्‍या काळात गाठीवरील शस्‍त्रक्रियेच्‍या खर्चाची प्रतिपूर्ती पॉलीसीखाली कव्‍हर होत नाही. त्‍यामुळे तक्रारदाराचा क्‍लेम नाकारण्‍यात सा.वाले यांच्‍या सेवेत न्‍यूनता नाही. सदरच्‍या तक्रारीत तथ्‍य नाही असे मंचाला वाटते. तक्रार रद्द होण्‍यास पात्र आहे म्‍हणून मंच खालील प्रमाणे आदेश करीत आहे. आदेश 1. तक्रार क्र.72/2010(जुनी तक्रार क्र. 331/2008) रद्द बातल करण्‍यात येतो. 2. उभय पक्षकारांनी या प्रकरणी आपापला खर्च सोसावा. 3. आदेशाच्‍या प्रमाणित प्रती दोन्‍ही पक्षकारांना विनामूल्‍य पाठविण्‍यात याव्‍या.
| | [HONORABLE G L Chavan] Member[HONABLE MRS. S P Mahajan] PRESIDENT | | 
